简介：1.老年女性，主因心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有
正文：
1.老年女性，主因心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有标记，无独有偶，血甲状腺系列指标未标，本人疏忽大意，没有及时发现异常，结果甲亢未发现，病人临床体征无好转，碰巧被科主任发现后狠批了一顿。

总结教训：
及时追各项检查结果，仔细查看各种检查指标，不能只看箭头异常，不然会出大错，(要把每个病人当成有医疗纠纷来看待，仔细、仔细再仔细)。

2.有一次接诊一个患者，反复后枕部头痛多年，加重一个月，多次做头ct没见异常，神经科查体无阳性体征，患者不想做头ct就没做，对症治疗。
第二天管床医生做头ct提示慢性硬膜下血肿，追问也没脑外伤病史。
通过此例病例提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。

3.我曾经有次上晚夜班，凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人，理由是那个医院停电了，所以把病人转到我们医院。
病人神志不清，身边的朋友说是喝醉酒啦，没有转来之前是按酒精中毒治疗的，用了纳洛酮病人还是没有醒过来，其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚，检查也没有发现头部有外伤，但是两个瞳孔感觉还是有点不等大，(不是很明显，毕竟凌晨两点多，被护士叫醒，自己都有点迷糊)，但是还是和陪人谈话，要做头部CT扫描，不同意就签字。
经过劝说陪人，还是同意扫描，我也陪着去，扫描结果是硬膜外血肿，直接收到神经外科，手术忙到第二天上午九点多，神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。
幸好我做了扫描，如果就按酒精中毒治疗，凌晨开完医嘱就去睡觉，病人死了真难推脱责任呀，后来再去问了一下，病人刚升职，请同事喝酒，还去唱歌啦，后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦，如果那医院没有停电，医生就按酒精中毒治疗，病人说不定在那个医院也会死掉。
现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描，家属不同意就签字，另外就查淀粉酶。

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看到这个病例有同感：
多年以前值急诊班，上半夜来了个酒精中毒老年男性病人，家人称患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。
查体时发现患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，双侧瞳孔光反应也差，故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查，约10分钟后患者做完CT回来，发现呈叹息样呼吸，还没等CT报告出来呼吸就停了，于是一阵儿手忙脚乱的抢救。
家属很激动，说医院耽误治疗。
病人死了，CT片和报告也出来了，结果都大吃一惊，为大量出血(忘了是硬膜外还是硬膜下)。
这时家属才承认，患者酒后撒酒疯，与家人打架，被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。
撞击后患者就老实了，渐渐睡去
4.
头颅CT的必要性：
值班时，来一病号，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。
提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。

5.遇到一个80岁老年人，男性，烦躁不安，睡眠颠倒，胡言乱语半个月，认知功能明显下降。
因为病人不能提供病史(无法医患沟通)。
且住老人院，子女不在身边。
门诊以老年性痴呆收治。
后来详细问家属，认知功能下降才1个多月，以前完全正常，这样就排除了AD。
且发病后从未脑CT。
让其赶紧做CT。
结果是慢性硬膜下血肿。
脑外手术了。

谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。

6.今日科里来一病人，中年女性，左侧M2段复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种，病人一般状态很好和正常人一样，第二天做DSA检查，过程中患者不爱说话但是没引起注意，DSA见患者全身血管都有异常，主动脉弓是相反方向的，做完后患者出现左侧偏瘫，肌力0级，左侧面瘫，但能够说话，急诊复查CT未见异常(除动脉瘤)，隔天早晨，复查CT见左侧大面积脑梗，大脑前大脑中闭塞，当时主任就急了停了科里2台择期手术，急诊做这个病人，去骨瓣减压，大隐静脉与颈外静脉端端吻合，与大脑中动脉M2段端侧吻合，闭塞同侧颈内动脉，框置动脉瘤，回来后患者神志清楚，仍然偏瘫面瘫，能言语，正在恢复中。

教训：

怀疑脑梗的病人要及时做MRI，因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。
但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。

7.曾经一个做了手术的病人，术后突然心跳和呼吸都停止，经过抢救，心跳恢复了，但是自主呼吸没有恢复。
经医院大会诊，考虑可能是脑血管意外，在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描，最后是SAH，最后家属也没有再闹了，把病人抬走了。

8.
警惕运动元神经病和颈椎病共病！
门诊一患者，外院各种MRI都做过
主要问题患者反应双手无力，变细，麻木
颈椎MRI C3-6椎间盘明显突出，颈椎管狭窄明显，压迫神经根明显
查体有明显的上肢感觉减退
豪不犹豫的交给外科开刀去
后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害，又叫神内会诊，仔细查体发现
下肢也有肌力的减退和病理症，这是颈椎神经根受压时无法解释的
多节段(包括胸锁)结果MND，要是开了刀打官司吧(所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病，留个心多查些体)
43岁，男，以SAH入院，头CT的确可以看到出血影像(Fish1)，给予常规的处理。
患者为昏迷，考虑有其它原因。
详细询问患者家属，发现患者吸毒，最近两日吸食大量冰毒，立即给予相应处理。
一个小时后血液检查结果汇报：
血糖2.3，给予高糖。
第二天患者仍处于昏迷状态，头CT复查：
全脑缺血表现。
传染病检查梅毒阳性活动期。
结论：
问病史要详细，影像结果和临床表现是否符合要考虑，昏迷病人要考虑多种原因：
中毒，出血，低血糖等，还要对特殊职业和行为不当的人加小心(从他们朋友判断)，被传染了不值。

10.
半年前，下午轮上出门诊。
中午快下班时来了一位75岁的白发老人，说有点头痛，但无恶心，呕吐，血压正常，神经系统体征阴性。
心想给点药算了，老人说用做CT吗?我迟疑了一下说做一个。
结果是少量蛛网膜下腔出血，出了一身虚汗，马上收住院让李大夫主管。
三天后去住院部得知白发老人逝了，又出了一身虚汗！
11.有一次上夜班去急诊科会诊，为一外地病人，讲话听不太清楚。
表现是发作性晕厥，我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类，让去做脑CT，途中再次发作。
返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。
原来病人是心源性晕厥。

12.
去外科会诊经常会碰到，术后突发偏瘫，失语，意识不清的。
既往无DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。
外科腹部手术后3升袋加胰岛素，过量时常导致低血糖昏迷。
同样，高血糖也是需要注意的，特别是急诊住院，科里有一例，家属肯定就是神经症，在门诊也以此诊断治疗了很久，住院前几天跟家人吵架，进食少，全身没劲，言语流利，住院后4个多小时呼吸差，呈叹气样。
急查GLU79.赶紧降糖，脱水，纠正水电解质紊乱，高病危，呼吸机辅助，入重症监护室，几个小时后死亡。
类似这样的很多，所以，现在对于急诊入院，节假日及长时间未体检，有相关病史的，一般状况较差的病人常规急查血糖，电解质，碰到农村来的，全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查，防漏掉肾前性急性肾功衰竭，漏掉太可惜了。

13.某日值班，科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者，脑梗后6天，6天来一直嗜睡，能唤醒，家属发现患者右手不停的乱动，遂向我反应，过去一看，呼之不应，压眶无反应，瞳孔尚等大等圆，考虑昏迷了，但当时没想到脑疝，遂慢悠悠的向主任报告，主任考虑其昏睡，再去一看，结果瞳孔不等大了，急请脑外会诊，五分钟后，脑外看完，结果病人的呼吸一下就变的很不好，几乎要停了，家属很急，立即给予甘露醇，速尿，大约20分钟后，病人挺了过来，瞳孔恢复等大等圆，对光反射也好了，呼吸也变的有力起来，争取到了手术时机
经验和教训：
1.大面积脑梗的病人，成其是年轻患者，最好及早行去骨瓣减压手术，2.遇到脑疝的病人，要立即给予甘露醇，速尿，一下都不能等，这个病人，如果晚一点给给予甘露醇，速尿，我想他就挂了
14.记号一下。

昨天在门诊，来了一个21岁男生，诉头痛伴恶心，已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗，仍未明显好转，神志清，精神可，四肢活动正常，当时正是高温天气39度呢，所以考虑上感直接把他转到呼吸科了，半小时后呼吸科门诊医生拿着CT临时报告找我会诊，天呢，左枕部血肿44ML。
自己检讨了几天。

15.遇到一昏迷病人，开始一直没查出原因，问家属否认服用过药物。
后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物，可能想不开。

教训：
昏迷病人需注意药物中毒(特别是长期服用安眠药的病人，有时家属不一定了解情况)
16.曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人(不是我的病人)。
在急诊科呼吸都没有了，是主任亲自捏皮球送到抢救室的，经抢救后患者好转。
但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷无呼吸，上呼吸机，再次问病史，说喝农药前曾遭丈夫毒打，头部受到碰击，但是体格检查没有发现头部有伤口，CT扫描颅内血肿，最后家属放弃治疗了。

17.曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖,结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.
我的教训是：
凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.
18.大家可能也碰见过这样的问题，脑血管意外的昏迷病人血压突然升高(或者伴有烦躁不安)，用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题，或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了，尿潴留，所以血压高，降不下来。

19.曾收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院
教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题
20.今年2月份值班时，内科请我们会诊一14岁男孩，反复少量呕吐，非喷射性，伴轻度憋胀样头痛，以前额为著，发病前一天有着凉史，查体颈抵抗不明显，余神经系统及内科系统无阳性体征，行腹部超声未见异常，家属拒绝做头颅CT，要先等化验结果出来，后我的上级医生再次要求其行CT检查，结果汇报右侧脑室巨大占位性改变！神外会诊后建议急诊手术，家属拒绝，次日，据另外一家医院同学说，该患者因左侧偏瘫于其院行急诊手术！
教训：
对于有神经科体征的病人，哪怕是一点可疑，也不可轻易放过，必须先做CT，一定先家属反复强调病情发展的危险性！家属拒绝要签字，事后回想，很害怕，那要真让我耽误了，我就无法与各位前辈学习了
21.主诉头痛的病人我们要还注意眼科疾病，特别是青光眼，我曾经就碰见几例病人，看神经科说头痛，最后诊断是青光眼
22.
曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CT MRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。
查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。

另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。
查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。
果然又是的…所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG)
MG分三型：

一、眼肌型最常见，可表现为两侧眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹(复视常见)
二、全身型D.D重点为GBS的鉴别：
后者常表现为完全无力，而MG休息后好转，此型需注意肌无力危象。

三、球性：
以球麻痹为主要表现，可有呼吸停止。
也易发生危象。

注意眼肌型的鉴别诊断：

1 GRAVE氏眼病：
多局限于一眼，睑下垂多见，眼球活动不好，可突出。
不一定有甲亢，无瞳孔改变，(与动眼神经麻痹鉴别)查眼部CT，可见眼外肌改变。

2甲亢性肌病：
常引起双侧眼睑下垂，活动受限。
晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗胆碱酯酶药治疗效果不好。

23.
病例一：
一次去急诊科会诊，患者女，19岁，头痛发热半月伴抽搐一次，查体神清精神差，双眼外展不能，颈强3指，克氏征(+)，简单查体考虑颅内感染正准备收入院，患者的母亲偷偷的告诉我说她有性病说是梅毒，我吓一跳，赶紧追问病史患者在深圳打工3年没回家，这次病了才回来，具体也不祥。
还是收进来了，第二天查性病全套HIV强(+)，结核抗体(+)，乙肝大3阳，再次问病史，她父亲说在其他医院已经确诊有尖锐湿疣了，我非常的吃惊赶紧请示上级医生让她转院了。
后来确诊艾滋病。

病例二，女30岁未婚，说有一个男朋友，以意识障碍收入，血常规三系减少,肝功能损害严重，一直在查原因，后来贫血严重输血，输血时发现HIV(+)让她赶紧转院了。
这个病人也是在浙江那边打工，具体不详。
所以遇到打工的青年人要查HIV。

病例三：
昨天门诊看一个病人，男59岁，头痛头昏7天伴左侧肢体无力4天，查体神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，颈软，当时怀疑脑梗塞或者出血，收住院，后来急查脑CT报脑梗塞合并蛛网膜下腔出血，出血量还是比较大。
所以说CT对我们科室是非常重要的。

24.
曾经为一个颅内感染患者各种抗生素治疗效果不佳。
行鞘内注射后，患者突发急性左心衰，抢救无效死亡，考虑鞘内注射药量过大。
鞘内注射这一治疗颅内感染方法，还需进一步探讨其治疗效果。

25.患者女，47，以头昏头痛伴后颈部僵硬5天入院，入院查体：
神清，语晰，颈部稍抵抗，克氏征(-)，余查体无明显阳性体征。
这个病人既往有经常头昏头痛病史，有颈椎病史。
入院也没有做脑Ct，只做了个颈椎CT提示颈椎病。
入院诊断：
头昏头痛待查：
椎基底动脉供血不足，给予改善循环护脑等治疗，症状无明显好转，入院第5天患者突然发生癫痫大发作一次，持续约5分钟。
上级医生建议做个脑电图，在做脑电图回来的路上再次发作癫痫，脑电图回示正常。
又立即做个脑Ct提示蛛网膜下腔出血，我出一身冷汗，当时入院时患者一再强调自己有颈椎病，这次与以前颈椎病复发相识，就没有想太多，形成了思维定势。
后来这个病人联系脑DSA，结果显示大脑后交通动脉瘤。
血的教训啊，如果这个病人再破裂估计肯定没命，很后悔当初没有做个脑CT啊。
教训：
以后只要有头痛的病人全部做脑CT，不然容易犯大错，吃官司的。
以后一定要警惕颈椎病与蛛网膜下腔出血的鉴别，有时候习惯思维容易误诊
26以前有个病人，腰椎MR见骶尾段长T1长T2信号，有增强，肿胀挺明显，考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤，这个患者腰穿还特难做，我一针就搞定了，还挺得意的，做完后脱了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全瘫了。
后来主任查房时告诉我，脊髓肿的很厉害做腰穿一定要小心，否则上段压力高，下段压力低，做完腰穿一压下来！就惨了！还好这个病人最后查了是肿瘤，瘫是迟早的事，没闹大。

27
前几天在急诊内科病房会诊的一个病号，本来去看别的病号，那里的大夫说顺便看一个病号，老年女性病人，有头晕病史，突发意识模糊，双侧病理征阳性，头颅CT未发现异常，但病人烦躁不安，大体看了一下，诊断脑干梗塞，烦躁给予鲁米那肌注，结果第二天碰见那个大夫说那个病号查的血糖低，是低血糖，当时没有想这么多，以后要记住当时该查个微量血糖！
28.上周和总住院去耳鼻喉科一个鼻咽管瘤的术后病人做了一个腰穿，第一针有明显的突破感，就是不见脑脊液出来，后来总住院换了三个椎间隙做了一个多小时也不见脑脊液，家属也烦了，要求不做了。
弄得我们很郁闷，因为打击实在太大了，腰穿以前是信手拈来的。
过了几天才知道，那个病人做了手术后，一直存在脑脊液鼻漏，且复查头部CT可见颅内多发的积气灶，不久就病情加重。
想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。

29.1、教训一：
几年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的电话，说他有一朋友老爸病了，像是神经科的问题，要我帮忙看看。
不久来了一个70几岁的老伯，具体症状不太记得了，反正很轻，就几天的时间，类似于腔隙性脑梗塞之类的，体征也不多。
急查头颅CT就是硬膜下血肿。
看到CT片后吓了一身冷汗。
因为老人家没有头部外伤病史，也没有头痛、头晕症状。
而且在病人和家属去做检查的时候我就把处方开好了，都是些活血化瘀的药，有口服的，也有静点的。
我差点就把处方提前给了家属。

2、教训二：
有一次，受了一个老伯，症状很想脑梗塞，比如血压不太高，无头痛、头晕，肢体瘫痪不严重、神志清楚等，住院前没做CT，住院后按脑梗塞治疗了几天才做了磁共振，结果发现是基底节区脑出血，立马把扩血管及抗血小板聚集等药物全部停掉，幸亏患者症状无加重，不然后果不堪设想。
所以以后凡是怀疑脑梗塞收住院，门诊或者急诊没有做CT的，不论是什么时间，一律做了CT再开处方。
之后还是发现了几例当脑梗塞收住院的脑出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。

30
我科一周围性肺癌，脑转移的病人，逐渐出现反应迟钝，面部表情少，听诊左肺可闻及明显干湿性罗音。
静点液体，病人突发左心衰，科主任意见大了。

经验教训；老年人单位时间内液体量一定要控制。
否则极易发生心衰。

31
我曾经有个失语病人，一直烦躁不安，当时还在用心电监护，心率140次/分，血压180/100mmHg，二线看过后考虑急查心电图，让心内科急会诊，心电图除了心率快也没有发生其他的问题，心内科看过后，说没有他们的情况，可以加用一些利尿药物，正在准备加药的时候，护士发现尿管关了，打开以后患者就不再烦躁了，这样的病人我遇到好几个了，希望以后我们要注意烦躁的病人，看一下膀胱。

32向你隆重推荐神内医生的吉祥三宝---血糖检测心电检查脑CT扫描.
33 1.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖
2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害
3.急性四肢无力的病人要查检查血糖
4.昏迷病人可能的十种原因--脑间解毒尿，滴滴心肝肺
脑-脑病
间-癫痫
解-电解质紊乱
毒-中毒
尿-尿毒症
滴-低血糖
滴-低血压
心-心脏病
肝-肝昏迷
肺-肺性脑病
5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常)，不管既往有无类似发作情况
6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者
7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头痛为主要症状的
8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的
9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH 10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰
11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断；
12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；
13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；
14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位置性眩晕可能；
15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；
16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核
17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科会诊排除青光眼、、
18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能：
1)梗塞部位再出血；
2)、肺栓塞；
3)、肠系膜上动脉栓塞；
4)、下肢深静脉栓塞。

31
前几天接诊一个女患者55岁，10年之内反复脑出血4次。

这一次以为突发眩晕、恶心、呕吐；当地做头CT检查显示小脑出血，破入脑室。

在当地给予脱水降颅压治疗，病人出现躁动，并消化道出血，给予安定静注后，病人出现意识不清。
当地认为系出血破入脑室，脑脊液循环受阻，导致脑积水引发昏迷(二次复查脑CT确实发现脑室较上一次有轻度扩张)。
要给患者做侧脑室引流手术，家属没有同意。

转来我院，当时常规给予对症治疗后，病人下午转醒了(估计是安定代谢掉了)，避免了一场导致危机的手术，再次复查CT，出血量并没有增加，脑积水也没有加重。
治疗10天后好转出院。

临床静注安定时一定要慎重。
小心不要把简单的疾病搞复杂了。

32
上个星期收一个病人，主任的熟人，言语减少，智能减低五天入院，外院(县中医院MRI头颅示：
双侧基底节区脑梗塞)，自费病人，主任让考虑考虑，结果其他检查没有作，治疗五天后症状加重，后来作双侧颈动脉彩超：
左侧狭窄95%，右侧75%，病人家属有意见，以后熟人，自费的一定要作检查，当症状体征与客观检查不符合时，一定不能考虑病人的经济问题，该做的检查一定要做.
33
几种特殊类型的意识障碍
无动性缄默症：
又称睁眼昏迷。
为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。
患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。

闭锁综合征：
又称去传出状态。
是桥脑基底部受损所致。
患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。
但神智清楚，能以眼球活动表达意志。
但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。

昏迷昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。

昏迷病因
一、颅内疾病
颅内感染性疾病；
脑血管病：
脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；
颅内占位性疾病；
闭合性颅脑外伤：
脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；
颅内压增高综合征；
癫痫。

二、全身性疾病
全身急性感染性疾病：
流行性出血热、败血症；
内分泌及代谢障碍性疾病：
糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。
甲亢危象、垂体危象、低血糖。
肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；
水、电解质平衡紊乱：
稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。

钠↓→细胞外渗透压→水进入细胞内→导致细胞水肿(脑水肿)
急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征：

125mmol/l：
恶心、呕吐；
115~120mmol/l：
乏力、头疼、感觉迟钝；
115mmol/l：
抽搐、昏迷。

低氯血症性碱中毒：
①胃内容物丢失：
正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。
在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；②使用利尿剂；③高碳酸血症性碱中毒：
呼酸时肾脏排H+增加，使HCO3-产生过多。

碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。

中毒性疾病：
CO、有机磷、乙醇、药物等。

物理因素所致疾病：
中暑、电击伤、高原病等。

三：
心血管疾病：
心律失常，低血压、休克等
34.
我第一次值夜班的时候运气不太好，第一个病人是阵发性室上速，弄了半天心率才降下来。
第二个是上消化道出血，又搞了半天，已经是一身疲惫了，这时急诊科又送来一个病人，自诉下午砍柴时突感头昏，无视物旋转、瘫痪、意识障碍，有高血压病史，来时血压160/80mmHg左右，无明显阳性体征，给人感觉像是高血压引起的头昏，也没有叫病人去照CT，正准备用点降压和活血化瘀的药，这时急诊科打电话来说，在下面已经照了CT结果刚出来，是小脑大量出血，好险！马上转脑外科，结果手术后第二天死亡。
真不敢想象，要是急诊科的医生没照CT，我又一时麻痹大意，那么后果不堪设想，肯定要扯皮。
看来真的是要如履薄冰啊！
这个故事告诉我们，对待任何一个病人都不能马虎，不管任何时候，该查的还是要查。
另外，和急诊科一定要沟通、交班，病人在下面做了什么检查心里要有数。

35
有一次收了一个高血压病人，血压230mmHg左右，予硝普钠降压，开的是50mg+糖水500ml，每小时7ml的样子，没过多久突然护士来说收缩压已经80mmHg了，赶紧去看，才发现护士用的是50ml水！马上停用后血压逐渐回升。
还好家属没发现这个问题，要不然又是个扯皮的事情。

36
神内科大主任查房经验总结：
(一)：
急性后循环卒中多伴随有呼吸障碍包括：
呼吸频率，节律，粗大，甚至不规则，归纳病因：
1、球麻痹：
咽喉肌瘫痪，上呼吸道堵塞。
2、中枢性呼吸衰竭，延髓呼吸中枢受累，3、急性神经源性肺水肿，频繁呕吐，咳大量泡沫样痰，3、周围性呼吸衰竭，如：
吸入性肺炎，肺感染等。
判断病情缓急后：
急诊气管插管，观察病情转归，一般会有逐步改善，如仍有呼吸节律改变如：
鼾式呼吸，立即上呼吸机，解决极重问题。

(二)：
危急中病人交代病情：
1、应该客观。
2、可能存在潜在危险。
3、目前病人处在什么情况下4、目前病情危重，我们会积极抢救，会有一些希望。
也要让家属看到希望及大夫积极救治。

37
在急诊看了一个1小时前外院CT检查右侧小脑出血的病人，CT上出血量不大，仅仅5-8ml吧，可是检查病人发现，病人神志模糊，两侧瞳孔不等大，右侧肌力仅I-II级，颈抵抗明显。
赶紧找家属谈话需要复查CT，家属不相信，还不同意复查，说刚刚做过，怎么还做。
经过耐心劝说，还是做了CT复查，出来结果吓一跳：
两侧小脑都出血，脑干也有出血，就转上级医院去了。
还好复查了一下，否则又是一个医疗纠纷。

38
我一昏迷老年病人，急诊末梢血糖6.3，考虑脑梗，入院后忙1.5小时，交代病情，危重，结果静脉血血糖1.6，补糖后迅速好转，病人多花了不少钱，还好没溶栓，末梢血糖不可信呀
39
神内科医生做头颅CT是非常重要的。
临床上很多病人表现很不典型。
查体也可能没有明显的阳性体征，但头颅CT的结果可能大吃一惊。
很多头晕的病人头颅CT发现脑出血。
教训：
1.临床经验在好的医生也不要忘了头颅CT的重要性。
2.神内科医生不要忘了普内科的查体，一定要听心肺，这样很容易发现心肺问题。

还有一个病人中年男性，腰腿痛1月，双侧下胸壁痛10天入院。
入院时已无腰腿痛，双下胸部胀痛，平躺时加重，行走时减轻。
夜间无法入睡。
查体神经系统无明显阳性体征。
直腿抬高试验(--)。

既往无高血压、糖尿病史。
1月来体重下降20斤
胸片正常，腹部B超前列腺长大，血常规中度贫血，大小便常规正常，生化全套无明显异常。
腰椎间盘CT椎间盘膨出。
经止痛、改善睡眠等对症治疗患者病情缓解不明显，胸壁疼痛原因不清楚。
入院第10天患者双下肢水肿，双下肢无力，3级肌力，尿潴留。
当时复查小便，肾功，电解质，肝功正常。
尿潴留考虑前列腺增生引起，给与导尿。
给于补钾利尿治疗第13天患者下肢无力加重，仔细查题上肢肌力正常，下肢2级，腹壁提睾下肢健反射消失，有深感觉障碍，感觉查体不确切，病理征(--)。
考虑脊髓病变，行MRI胸789椎体，椎管脊髓改变，考虑转移性肿瘤。

后查PSA100NG/ML。
骨穿做了稀释。
尿本周蛋白(--)。
患者自动出院了，原发病灶未找到。
考虑是否有前列腺癌?，骨髓瘤?
经验：
体重下降快应注意肿瘤；病情变化查体应仔细；前列腺增生的病人常规查PSA。
幸好找到了原因，要不然可能要闹啊。

40
在神经内科轮转时，碰过这样的患者：
男患，50多岁，在家干农活时发生抽搐，呈间歇性，于当地查头CT未见异常。
来院时，患者神情，诉一周来一直有张口费力，且逐渐加重，四肢活动尚可，肌张力增高，腱反射亢进，刺激后躯干挺直，呈角弓反张，值班医生请示上级医师以癫痫收入院，本人是神经外科医生，觉得该患者可能是破伤风，向值班医生建议请普外科会诊，追问病史，曾经被铁钉刺伤，伤口未流血未在意，后来以破伤风收入普外了。
本人认为，神经内科是很多科室的分诊台，神经内科医生也是半个外科医生。

41
一次下午值急诊，来了一位75岁的老年男性，既往有脑梗塞病史，遗留失语。
这次来医院是因为患者不停地呻吟哎呦，哎呦。
，老伴怀疑又梗塞了，所以来神经内科就诊。
神经系统查体，没有阳性发现，作了头CT没有出血，本想输些活血药，观察一下。
突然想到应该查个心电图看看，做完心电图，我出了一身冷汗---急性心梗。
于是，心内科接走了。
据说，放了支架，好了。

42
一次晚上值急诊，45岁女性，反复呕吐，眩晕既往有颈椎病，头部体位稍微动就吐，向淡然颈椎病发作，因是院长熟人，保险起见，查个CT.小脑出血，汗，赶紧收住。

43
前几天在SICU值班，凌晨3点，急诊收了一个意识障碍伴肢体抽搐3小时，诊断为癫痫持续状态，准备抢救！50岁男患，农民，紧急让病人上床后，接上监护仪：
生命体征平稳，查体示意识模糊，双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，病理征(-)，头颅CT：
头窗、骨窗未见异常，急诊查的血糖、电解质、淀粉酶、血象未见异常；不像持续状态?我回过头问家属，以前发生过多少次癫痫，家属说有十多年了，每次都是这样发作形式，2年前被摩托车撞过，多次检查后没有发现问题；正在询问病史，又开始发作了，头颈后伸，双眼紧闭，口大张，呼吸略急，双手不断抓胸，下肢乱蹬，监护仪示SpO2 100%，查体：
双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，肌张力不高，病理征(-)，颈软；家属说每次发作都是这样，住过好多医院，脑电图、CT不知道查过多少，折磨死认了，还把以前用手机拍的发作时的照片--根本就没有典型的强直-阵挛；问吃过抗癫痫药吗?家属说把病人的药盒子也带过来了，打开只有些保健品，没发现抗癫痫药，也没类似羊粪蛋样式的中药；护士告诉我一股子酒味儿，正好我有点感冒，平时还有过敏性鼻炎，嗅觉就差些儿；仔细一闻，确实白酒味儿很浓，接着问家属：
平时酗酒否?家属说：
每次都是喝完酒发作癫痫！这次患者独自在乡下做完农事，这次用喝酒了！郁闷！发酒疯?哪里是癫痫！家属也很气愤，这么多年折腾死我们了，浪费了多少钱，还以为他得病了，由着他胡来！
打电话给急诊医生，把病人用送回急诊观察室观察！随诊！第二天酒醒走人！
哎！半夜3点，白折腾半个小时，一点睡意没了！郁闷！
我们医院没有急诊会诊制度，由各科派医生出急诊，夜里急诊由出急诊的医生判断分诊，直接送进病房，病房夜班医生很少把病人送回急诊，怕担推诿病人的罪名！也可能是自己也诊断不清吧
44
门诊有个22岁的男性患者,非常胖.因为恶心头晕看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常规白细胞稍高.给予护胃制酸输液2天无效,后请神经内科门诊会诊,头颅CT无异常,询问病史,稍有视物旋转感,查体未见神经系统阳性定位体征.予甘露醇碳酸氢钠以及丁咯地尔等治疗.仍无好转,看我门诊的时候刚好到下班时间,患者头晕有点描述不清,呼吸稍急促,考虑不是普通眩晕,但说不上来,就建议住院,还好患者挺配合.结果入院常规血糖检查30多,PH6.9,尿酮体4+
好险,后来追问患者,经常口渴有一年多,每次渴了以喝可乐居多,最近也一直在喝可乐.消化科补液用的还都是糖.要是这个患者继续在门诊看,那天回家还喝可乐,估计就昏迷了.
45
经遇见这样一个病人,男性,75岁,有冠心病、房颤病史.没有高血压病史.以突发言语不清,右侧肢体活动失灵30分钟入院的.入院时BP130/80mmhg右侧肢体0级.因为是晚上入院的,我们医院晚上CT是要加钱的.病人的儿子和我医院的很多人熟悉,坚持要求第二天白天做CT.当时就是感觉病人就是个栓塞.但是权衡了以下还是只给用了甘露醇和速尿,以及奥美拉唑什么的.当天晚上他的家里人就一直抱怨,为什么不给用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左侧基底节区脑出血,当时就吓了一跳.幸好当时坚持住原则了
46
一次急诊夜班收了一个酒后短暂性意识丧失的老年男性，既往无高血压，糖尿病等。
家属述患者饮酒后开门时突然软绵绵的倒在了地上，大汗，面色苍白，无抽搐，家属呼唤后很快醒来，查体，神志清楚，略显疲倦，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力5级，双巴氏征阴性，患者只述轻微头痛。
反复询问家属有无摔伤头部，都予否认，当时考虑为晕厥，抽血查血糖，生化，让患者去做CT，当时家属还很不情愿，CT结果回来后傻了眼，硬膜下血肿，头皮血肿，再查体头皮果然有肿胀。
转神外手术去了！
此例病例给了一个教训就是家属提供的病史不一定可靠，后来追问病史，根本没有人直接看到，都是患者自己和他们讲的！以后有晕厥的病人，都要去检查头皮，当然CT也不能少！
还有一个会诊病人，发热，头痛，急诊内科以FOU诊治，查体神志清楚，颈软，无定位神经体征，考虑为症状性头痛，当时内科医生问我要不要做头部CT，我想无脑膜刺激征，无定位体征，SAH，脑出血都可排除，颅内感染可能性也小，就告诉他不需要，第二天内科查房还是给患者做了头CT，结果是脑室内出血，得知结果后非常囧，以前很鄙视内科医生凡是怀疑颅内病变都要CT的做法，觉的这样太盲目了，现在看来CT可作为一种筛查的手段还是必要的，滥用也可是必要的！尤其对于头痛的病人！
47
男性,65岁,主诉：
眩晕伴呕吐5小时.无耳鸣及听力下降.既往高血压,慢性咳喘病史,神经系统查体未见异常体征,头CT未见异常,颈部彩超提示一侧椎动脉走行迂曲,当时很自信,诊断：
椎-基底动脉供血不足,予改善脑循环,抗组胺药应用后症状缓解,自以为诊断明确,后来才知道：
患者最近吃了一种治喘的药：
复方妥因麻黄碱(苯妥英钠和麻黄碱的复合制剂),看了一下说明书,不良反应：
眩晕,呕吐！惭愧！
经过这个教训,再有类似的病人都仔细询问服药史,又发现了好几例药物不良反应的,如卡马西平,氟桂利嗪等等
48
我也说两个在门诊看的病人。

1.24岁男性患者，突发眩晕，恶心4天，在小门诊按眩晕症治疗，一直未见好转，因在快下班时就诊，查体未见异常，考虑也是眩晕症，但考虑用药一点没见好，建议行头CT检查，家属犹豫不决，我坚持了一下，同意做了，结果是小脑出血。
收住院了。
好险！
2.也是一年轻患者，先在主任那看的，就是头痛，也没有体征，主任考虑是神经性头痛，开点口服药，家属又去我那问，我说做个头CT吧，以防万一，结果是头部占位，转神经外科了。

所以我现在看患者，头痛的都建议做头CT。
拒绝的就写明。

49
我门诊诊治的一例：

46岁男性，因为行为异常3天就诊。
家属提供：
患者3天来每天早上7点左右起床后，患者都会脱光全身衣服坐在地上(当时为4月份，天气比较冷)，不言不语，不与家人说话，也不理睬家人的劝阻，约10多分钟后行为可以完全正常，但对刚刚发生的事情不能回忆，患者没有任何不适。
既往身体健康。
无不良嗜好。
无高血压、糖尿病、心脏病和精神病史。

患者平时性格内向，近期下岗。
家属觉得患者行为异常可能是下岗打击造成的，加之患者内向不能排解郁闷引起，但又不放心，故到医院就诊。
体检神经系统未发现异常。
做了个常规生化检查，下午结果回报血糖1.9mmol/L,患者3次发作均是早上未进食时发生，当时考虑为低血糖是未进食造成的，但为了排除胰腺疾病做了B超，结果令我和家属大惊失色---原发性肝癌。
这例原发性肝癌不以腹部症状为表现，低血糖也不以头晕、出冷汗、昏迷为表现，令人印象深刻。

50
刚进医院不久的时候接诊过一个，女，7岁10月，腹痛1周来就诊，做了影像学检查后发现腹部巨大囊性包块，24.5cm*19cm，做了彩超与肝、脾，肾分界清晰，腹膜后血管绕行，其内未见明显血流信号。

查血、尿检都正常。

我当时还特地问了一下小孩有无月经史(现在小孩很多早熟的)，家长明确说没有，腹部压痛，反跳痛均(-)，当时就自以为是的以腹部巨大囊性包块送到外科了
结果出来--是处女膜闭锁，大量经血淤积(子宫已经压得跟纸差不多了。
汗)
郁闷了很久，也被领导训话了
51
曾遇到一名33岁男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查体见浅昏迷状，脉细速，多汗，压眶有反应，未见明确神经定位体征，内科查体见双眼巩膜稍黄染(遗憾的是没来得及全面查腹部体征)，立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即给予高糖纠正低血糖后患者立即清醒，血糖达到10.5mmol/L,同时予10%GS维持防止再次低血糖发作。
但患者在1小时后再次低血糖，反复追问病史，患者之兄才承认患者早年曾患肝炎，行腹部增强CT发现肝脏巨大占位，正常肝脏组织不足1/10。
所以，昏迷、晕厥、癫痫病人一定要查血糖，如果发现低血糖还必须追查病因，如药物、代谢、肿瘤等因素！
52 9.

 

第二篇：一线的500医生的经验教训总结

平安是福

谨慎能捕千秋蝉

小心驶得万年船

座右铭，终生遵守

三人行，必有我师

不是做不到，是因你没想到

一句话，可能指点迷津、茅塞顿开

别人走过的弯路，说不定你还在走

也许就是因为你的疏忽或经验不足

而使患者遭受身心痛苦及经济负担，甚至离世

这里是战友在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶

有的是血的教训，是战友在成长过程中的真实“故事”

受益终生

为了

远离差错、纠纷、事故、医闹、“白眼狼”

为了

不再想起来都后怕、一身冷汗

为了

饭碗不是泥做的，

这年头，求人不如求己，

平安是福

??

【注】：古语:小心驶的万年船。意思是:渔翁小心掌握好舵..就能开万年的船.万年:比喻长久.时间长..生活中告诉我们.做任何事情都要小心警慎.才能保持一定的成功局面.

警世恒言

来自于一线的500医生的经验教训总结

1：首发症状表现为头面部或胸腰际部疼痛的带状疱疹，见到疱疹你才恍然大悟，还不要忘记疱疹病毒性脑炎

壮年男性,来时以手抚面,呻吟不止.未开口俺想是三叉神经痛吧.左颞下颌关节及左耳后,咽部,左胸锁乳突肌上端痛二天,呈持续性,特别是左颞下颌关节处,不堪忍受.查体左颞下颌关节处压痛,左颈外侧可及数枚淋巴结.余无异常.想到枕神经痛、舌咽神经痛，蠂腭神经痛，转移瘤等可能的诊断，怕漏诊颈椎CT，头颅CT都检查了，没问题。犯愁啊，给了得理多，维生素，不管用，那个急哟，留观吧。第二天来说是痛减轻了，心想不管是啥，痛止了也算不太硬的道理。大约过了半月，又来了，心中正犯难之际，见此人双侧面瘫了，再查见左外耳道有明显疱疹痕迹，痛倒是不明显了。不敢大意了，查肌电图，腰穿没问题，才敢下双侧面神经炎诊断。

中年女，胆石症史，因右下胸部痛1d，求诊于我院急诊。B超：提示胆结石，胆囊炎样改变，心电图未见异常改变，血常规：wbc:9500,N: 0.75。诊断:胆囊炎，按急性胆囊炎抗炎治疗，消炎利胆对症治疗1天，疼痛加重,神内会诊，体查：前胸后背皮肤未见皮疹和皮损，胆囊点轻度压痛，NS(-),考虑肋间神经炎，予消炎止痛治疗。次日患者洗澡时发现，胸 1

部黄豆大小的红色丘疱疹，呈带状分布，确诊为“带状疱疹”。教训：未仔细询问病史，后来仔细追问患者，其疼痛性质为灼热样刺痛，而胆囊炎一般是绞痛或胀痛；带状疱疹常是先痛后出疹。

20xx年时门诊看一个病人，以“头痛、左侧头部皮疹3天“就诊，但是随便做了简单的神经体征检查，可能比较马虎，未发现有阳性的神经体征，就让病人到皮肤科就诊，两天后该病人从皮肤科转到神内科，诊断：疱疹病毒性脑炎。后来就这里病人询问老丈人，被告知，头上的皮疹从我描述的体征来看是一个带状疱疹，这在很久以前（60、70年代）神经内科很常见的带状疱疹引起的病毒性脑炎。该病人因为治疗比较及时，痊愈出院，幸好当时没有简单的开点药就让病人离院而是让他到其他科室就医没有出大问题。汗... ...。

2：无论贫富贵贱，熟人也包括在内，都按常规来，该花的钱不能少，该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。别怕麻烦。

一老年男性病人，因左下肢疼痛入院，从病史、症状、体征均支持坐骨神经痛的诊断，因该患者是我们科室一护士的亲戚，为省费用，除了常规的心电图、血常规（胸片患者称在外院做了没异常），末作其他检查，心想即使是椎间盘突出，如果内科保守治疗效果好的话MRI也不用做了，结果按坐骨神经痛常规治疗1周，患者症状明显缓解，出院。3个月后，该病人又来了，除左下肢疼痛外，还有头痛伴恶心，一做头颅CT，怀疑颅内多发转移瘤，再查胸片，肺部块影：肺癌。从此以后，经我手的病人，无论贫富贵贱，都按常规来，该花的钱不能少，该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。

我科一同事的经历。其朋友孩子，中学生，诉头痛，周末去我同事家中找她看病。因当天她在病房值班，未在家。遂到医院门诊，查CT，示颅内肿瘤。

现在我的同事想起来还后怕，幸亏当时没有找她看，因为她肯定不会为其查CT的。原因有二：其一：熟人；其二：孩子住校，学习累，休息不足。

有一个男孩,16岁,头痛1月余就诊,因是熟人的孩子,农村的,经济条件差,加上病人说有流浓涕,前额部痛,既往经常头痛,现在正在上学,最近感冒了,查了体,无神经科体征,就没有做CT检查,耳鼻吼科看过开了鼻炎药回家,结果人家回家做CT为脑膜瘤,真实汗颜 。

一天值班，来了个女大学生，心中懊恼她为什么不去门诊，看她状态不大好，就在病房查了体，症状就是头痛，额顶部，类似紧张性头痛，查体无阳性体征。因为她说吃过止痛药，无效。就查了个CT，结果是脑膜瘤。与以上各位的看法相同，该做的检查一定要做。别怕麻烦。

3：无定位体征时不要太自信，完善辅检还是很有必要：蛛网膜下腔出血早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。SAH是容易误诊的, SAH以发热为主要表现的, 以抽搐为首发表现的, 头痛不是很重的, 无明显脑膜刺激征的, 大大有的。

60多岁的男性患者，主诉头痛一天，伴有发热38.5度，以及有上感症状。查体也注意了神经系统（职业习惯），无脑膜刺激征等其他神经系统体征。给了个上感诊断，对症处理。下班休息。第三天回病房，同事告知该患者住在科内，查了头颅CT示SAH，当时冷汗直冒，也庆幸没有严重后果。老年人小量出血，头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。有时候完善辅检还是很有必要。

一个老年病人，右上睑下垂（右瞳孔稍大）住在眼科，无其他任何不适，头CT无异常，几天后经我科会诊而转科，无其他任何神经系统体征，腰穿一做，SAH！ 上级医院DSA：右后交通动脉瘤。

经验：要重视阳性体征，不要随便放过，造成漏诊。老年人SAH少量出血或病程长一点后，可无头痛及脑膜刺激征，头CT可能阴性！此时要做腰穿。

门诊碰到一50多岁男性患者。主诉头晕三天，头痛不明显。非常仔细查体无定位体征，当时印象脑供血不足。保险起见查头颅CT，结果桥脑比较大的出血。再次提醒无定位体征 2

时不要太自信，必要的检查还是很重要的。

4：向家属交代病情要全面，免得造成矛盾。

题目：海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤

教训：术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤，向家属交代时即对此诊断坚信不疑，诊治教训如下：

1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进行良好的鉴别，体会：头脑中缺少这种意识。

2.开颅术前向家属交代说时脑膜瘤能切除，结果术中一点都没敢切，仅做了减压，体会：如果术前能明确诊断，手术方式就不会如此鲁莽。

3.向家属交代病情时，根本没提海绵状血管瘤这回事，导致术中结果及手术方式无法向家属交代，好在家属通情达理，没责怪医生，体会：向家属交代病情要全面，免得造成矛盾。 诊治经过：患者为老年男性，三叉神经分布区感觉减退发病，查头部CT及MRI见左侧中颅窝底占位性病变，边界清晰，和中颅窝底脑膜瘤影像学完全符合，诊断为中颅窝底脑膜瘤，手术采用左侧颞瓣开颅，术中见颞叶脑皮质变薄，按压后体会下方为肿瘤，切开皮质后见肿瘤为紫红色，质地硬，即不像脑膜瘤，用注射器试穿一下，拔掉注射器仅留下针头，血液从枕头涌出，拔出针头后，血流如喷泉，止血艰难。电凝止血，越烧越出，连压代烧，终于止血，数码相机照片后给家属看，家属理解。仅做减压，术后恢复良好。

年前一病人,突发头痛三天,查体:右上睑下垂,右瞳散大。头颅ct示右中颅窝占位，行头颅mri示右ica动脉瘤。就向病人家属交待动脉瘤，结果dsa排除。这例病人提醒我们在未完善检查前，应向病人家属多交待几种可能性。

5：卡马西平过敏，严重的会要命。一定要签字后应用。特别是有过敏体质的病人。卡马西平是治疗癫痫部分性发作和周围神经痛的良药，但神经内科医生来说又是一个烫手山芋，大凡有遇上卡马西平严重过敏经历的医生，甚或医患对薄公堂的，一定对此药记忆深刻。眼下做医生的真是如履薄冰

男性病人，32岁，反复意识不清抽搐一年半入院，三年前有颅脑外伤史，脑电图示痫样波。有应用卡马西平指证，于是询问既往有无药物过敏或食物（动物蛋白）过敏史，我的用药习惯即使是病人若曾有青霉素皮试阳性史，就不用卡马西平别嘌呤醇磺胺类等易致过敏的药物，实行一票否决，因为有过敏体质的病人应用这些药发生药疹的可能性将大大增加。患者及家属否认过敏史！然后告知得理多的诸如药疹头昏肝损粒缺等可能的毒副作用，并嘱前几周需定期行血常规肝功能检查，提醒责任组护士遇有瘙痒皮疹必须立即停药??

即便如此，不幸的事还是发生了：服药九天后患者在输注氧氟沙星时前臂内侧及上胸部出现瘙痒尚无皮疹，值班医生考虑输液反应予以停止输液，非那根肌注后缓解，当晚再服得理多。次日查房，我的第一反应就是卡马西平过敏，而且还有可能继续加重，以后几天的发展如我等所料，病人很快出了皮疹且快速波及全身，高热体温39.5,进食量少，比先前想象的更严重。口唇、颜面颈部皮肤多形性猩红热样皮疹；口腔黏膜、球结膜充血肿胀高度水肿伴分泌物且无法睁眼组成一幅相当恐怖的画面??

立即给予以下处理:

1、常规的停药、多饮水、物理降温外，加强皮肤黏膜护理防止继发感染。

2、大剂量甲强龙静脉滴注，当时未按皮肤科提出的80mg，直接给予500mg/天。

3、两种H1受体拮抗剂联用。

4、大剂量丙球20g/天。5、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防止应激性胃黏膜出血，预防继发感染，保护重要脏器功能。

万幸的是病人经过上述处理后，虽然前几天病情继续恶化，但以后逐渐好转，心有余悸！ 教训：

1、高度重视卡马西平毒性反应，及早作出判断，伍用其它药物时出现皮疹首先考虑卡 3

马西平过敏。发生过敏反应后给予及时强有力的处理。

2、若经济条件许可，有适应症病人尽量选用替代药奥卡西平，疗效相似，过敏发生率仅为卡马西平的三分之一。丙戊酸和卡马西平同时有适应症的患者可选用前者。

6：对于以精神症状为主诉的患者,诊断功能性疾病一定要慎重!! 必须要排除器质性病变,如病毒性脑炎, 对病脑患者,有时在疾病的某一时期,有限的影像(如CT)和体征都可能正常,必要时应及时做腰穿等进一步检查:

一年轻女性(23岁),出现间断性精神异常3天,由县医院转到我院急诊. 我院无精神科,出现精神症状的病人都由神经科看,我当时在急诊一线,首先问病史,患者5天前与男朋友吵架,当时很生气,随后失眠,不想吃东西,三天前家人发现患者有时胡言乱语,所答非所问,有时大喊大叫,症状持续半小时-1小时,随后又转为正常,谈笑自如,对答切题,未诉头痛,对上述精神症状无记忆,后在男朋友与其交谈后半小时再次出现精神症状,家人送至当地县医院,查头CT正常,因精神症状持续时间较前长,家人要求转至我院.患者既往无特殊病史.当时查体: 生命体征正常,体温不高.患者已无精神症状,对答切题,颅神经以及四肢查体无定位体征,颈无抵抗,血尿便常规正常,血生化正常.考虑到CT为24小时前做的,就建议复查了头CT,但仍未正常. 考虑到有明确精神刺激史, 我当时考虑以功能性疾病可能性大, 目前又没有症状,我打算让家属将患者带回家中观察, 患者家属也同意, 离开医院约半小时后,患者在回家的路上再次出现精神症状,家人又将患者拉了回来,当时查除了大喊大叫不与外界交流外,仍无明确的体征. 正好赶上上级大夫(高年主治)查急诊病人, 汇报病情后,该主治建议留观, 并行腰穿. 当晚做的腰穿, 脑脊液白细胞21个, 单核占86%,蛋白稍高, 糖氯正常, 予抗无环鸟苷静点以及对症处理, 次日查脑电图示左颞叶区慢波, 下午查头MRI见双颞叶片状稍长T1,长T2信号, 随后患者又出现了两次癫痫大发作,一次为连续状态. 在急诊后转入病房持续抗病毒及抗惊厥治疗,患者渐渐好转.

讲一个在精神科轮科时见的一个病例吧！

刚到精神科，接手一个病号，46岁男性，病程12年，因“精神分裂症”入院六次，本次因“言行异常，冲动伤人12天”第七次入精神科，入科诊断精神分裂症，接手时已经给予维思通足量治疗了十天，但是效果并不向以前那么好，由于习惯，我给他作了专科检查，发现脑膜刺激征阳性（精神分裂症患者多数有违拗，脑膜刺激征阳性并不能说明有脑膜病变），但是还是反复劝说家属作了腰穿，结果：压力210，无色透明，细胞数和蛋白轻度增高，糖和氯化物正常，病毒检查示单泡IGG阳性，MRI示双颞叶病变，炎症可能性大。考虑病毒性脑膜脑炎，给予无环鸟苷1.5治疗，20天后患者精神症状好转出院。

教训是：谁说精神分裂症患者就不能得病脑？

7：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒（安眠药、酒精等）、低血糖昏迷的可能，不要忘了鼻子在诊断中的作用。

一老年男性,有高血压史,丧偶多年,独居.被子女发现叫不醒数小时来院,当时在急诊科,中昏迷,双瞳孔扩大.双侧病理征阳性,其他未见异常.头颅、胸部CT无异常，心电图及心肌酶等正常。几个科室会诊，都说不是自已的。当时俺还是学生，扭不过别人大腿，只好收到神经科，促醒等处理。第二天，患者醒了，瞳孔也小了，但问不出所以来。没过多久，又昏迷过去了，瞳孔又大了。意识障碍加之瞳孔的的异常，考虑基底动脉尖综合症。暗自庆幸没收错病人。于是按其处理，头颅MR检查，结果出来没啥。如此患者又醒又昏再醒，承认是服了安定数十片，不说为什么。到现在还弄不明白，安定中毒为什么会出现这样的结果。

又一例，非典期间，俺正值急诊，大家都全幅武装 ，口罩N层。这时120送来一病人，在街边捡的，也是叫不醒。更要命的是120工作人员穿的是防化服，第一次见到这阵势，暗自心惊。也是双瞳大，无病理征，折腾半天没思路。倒是一陪人，因没有太多口罩，多看热闹，说闻有酒气，才如梦方醒，看热闹的帮俺解决了大问题――酒精中毒。

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老年,男,因为家属发现其卧床,呼吸时断时续,神经不清,四肢活动不能,来院急诊,CT:多发腔梗.我去查体时发现神经模糊,双瞳不等大,偏瘫.双侧病理征阳性.考虑基底动脉尖综合症.临走时随口丢下一句话:"查下血电解质和血糖".结果刚回到科里,打电话告诉我是低血糖.令我直下冷汗.

某下午一同事（护士）急电曰其父亲被发现躺在床上，无法唤醒，神志不清鼾声呼吸，正在来院途中，前一天中午饮白酒500ml晚上葡萄酒约250ml。其父亲我们都很熟悉，性格开朗豪爽，既往有COPD两下肺大疱手术切除史，高血压糖尿病史N年控制不良目前正在注射胰岛素（诺和灵30R），而且乙肝史多年。还未见到病人，当时考虑：

1、脑卒中？有很多危险因素，出血梗死都有可能，包括TOB

2、糖尿病急性并发症？ 包括低血糖（有应用胰岛素史）

3、肝性脑病肺性脑病？不太可能吧，起病这么急，总得有个先兆。

4、酒精中毒？这么长时间了，不会的。

一见病人，中昏迷，鼾声呼吸，无酒精味，瞳孔对称居中0.1cm，对光反射均稍迟钝，疼痛刺激两侧肢体均有活动，腱反射两侧对称（+）未引出病理征。

纳闷：没有神经科疾病的征象，怎么象个镇静药物中毒，但家属等极力否认，我也感觉象这样乐观的人也不太可能去服毒，但我又相信自己的判断，辅助检查报告：血糖5.1mmol/L,头颅CT无异常，血气无明显异常。

我对同事说：用点氟吗西尼试试看，0.2mg静推后马上睁眼，可能性很大！支出家属关上门，神情严肃地询问——果然，服了90片舒乐安定！

此后每次静注氟吗西尼0.4mg后都能对答上几句，约十分钟后又昏迷，三天后清醒，完全如常。氟吗西尼的疗效确实好，园中战友对意识障碍病人应用此药有何经验，望指教！

一次病房收治一农村青年病人，因“持续四肢抽搐”入院，一家属述“其见到一条狗在地上抽，于是他也抽起来了”，我心里当时还考虑了一下是否“癔病”呢？后来问到其两月前有头部外伤史，脑电图中度异常，头部CT正常，于是就按“症状性癫痫持续状态”对症止痉治疗了，觉得其癫痫较顽固，反复调整了近一月止痉药物（剂量加大，具体种类我忘了）方才止住，病人拟某日下午带药出院了。于是，其多日未见的未婚妻前来探望并照顾一天准备办手续，患者再次出现严重抽搐并顽固呈持续状态，从此一发不可收拾.....这次我们留了心，抽血、尿送公安部门，“氟已酰胺强阳性！！”......后来破了案，是其未婚妻要退婚又退不出彩礼钱遂起歹意，在家下了半包鼠药，丢弃半包，这次来到病房中下了个全量！....真狠，怕呀！事后我想起，那条狗抽搐一定是因为误食了丢弃的半包鼠药！

教训：特别顽固的癫痫，尤其抽搐表现为四肢细震颤时，一定要考虑中毒！

患者男性，以左侧肢体活动不灵、言语不清２小时入院。因当时为凌晨２时许，考虑脑血管意外，急行头部ＣＴ检查，回报未见明显异常，入院时患者肌力２级左右，行ＣＴ回来后０级，并出现意识障碍，电话请示主任，告之症状、体征，指示：脑梗死急性期，予溶栓治疗。待静点３０分钟后意识障碍加重，中度昏迷状态，再次查体，发现病人大汗，逐急检血糖：1.2mmol/L，追问病史，才知患者有糖尿病史。静推25%葡萄糖，静推过程中患者意识逐渐好转，肢体功能障碍亦减轻，继续以5%葡萄糖维持静点，５小时左右症状完全缓解。 晕死～～～～这才知道是低血糖反应引起的偏瘫及失语，从此有个习惯，只要有糖尿病史的患者，只要急诊都测血糖。

8：小量脑出血可以头晕为主要表现，

老年患者以头晕原因待查收入院。患者就只有轻微的头晕，神经科查体也没有阳性体征，既往体健，当时就考虑是脑供血不足，给予血塞通0.5用之，下午做了个CT。－－－右侧颞叶脑出血量约5ML！怕怕！

9：对有神经系统症状体征的患者,应及时查头颅CT以明确颅内病情.对反应迟钝,小便失禁 5

的老年人,应想到硬膜下血肿的可能. 还要想到脑转移癌。

男性,70多岁,因"反应迟钝,小便失禁半月"入院,伴行走不稳,无头痛呕吐.既往有脑梗死史.门诊未查头颅CT,拟"血管性痴呆"收住.入院查体:反应迟钝,右侧轻瘫阳性,余无明显阳性体征.俺当时也未急诊查头颅CT,开了一些活血的药,并开出头颅MRI,2天后头颅MRI回报:左侧硬膜下亚急性血肿,中线结构明显右移.马上查了头颅CT,转脑外科手术了.追问病史,一月前有跌倒,臀部着地史,可能是硬膜下血肿的诱因吧.好险,该患者入院情况还可,都自行行走,要是突然脑疝了,肯定是一件医疗纠纷.

10：凡病首先考虑常见与多发病，病史要仔细问，病人及家属都要问到。

患者女性，23岁，因张口困难3天全身肌肉发硬1天入院。否认外伤史。初步诊断“僵人综合症”（因为以前曾诊断过、报道过这样的病例，故首先想到）。入院后予以对症治疗，主要是氯硝西畔。3天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面容，不能进食，外科会诊，诊断破伤风，复追病史，10天前，曾被酸枣树刺多处刺伤，未处理。

11：不典型的重症肌无力可表现为运动神经元病（进行性延髓麻痹）或典型的颈静脉孔综合征

有一病人声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳大约有两周左右，有所加重，门诊的一位医生诊断为运动神经元病（进行性延髓麻痹），查体：高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂偏一侧，伸舌不偏，余颅神经检查均正常，同侧上肢上抬无力（说白了不能支棱者脖子摸到自己的后脑勺），另一侧稍有无力，双下肢运动正常，肌张力腱反射均正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。要命的是喉镜检查示同一侧声带麻痹。俺基本排除了前面的诊断，并且很有把握的定位于9、10、11颅神经，典型的颈静脉孔综合征，毫不犹豫的收入病房，然后给上级汇报，开始狂查一气，包括鼻咽部、颅底、甲状腺、肺尖等等，都没问题，同时考虑炎症可能性大，给了点激素，幸亏激素还没起作用的时候，患者症状逐渐加重，并且累及对侧，我已身陷其中，百思不得其解，后来二线再查房的时候发现患者说着说着没声音了，打了一支新斯地明，改善了。胸部CT示胸腺瘤。另我懊恼不已。关键问题忽视了对侧的轻微症状，而且再辅助检查没有发现异常后，没能及时调整思路。所以我倒建议再诊断Vernet综合征的时候，可能须与重征肌无力鉴别诊断。

12：对病人真不能随意应付，真因仔细询问，该查的一定得查，即使做不到也要和病人解释清楚。鼻咽癌致颅神经受累很常见, 有时需多次活检病理才能确诊.

一个病人声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛一周来我院，当时在五官科没怎么检查就考虑喉炎，给予抗炎治疗。病人从五官科出，因对医院不熟悉,问路刚好问到我的头儿，我上司听他的声音觉得没这么简单，查体：高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂抬举无力，伸舌不偏，余颅神经检查均正常，四肢均无阳性体征.就让病人查个头颅CT，未见异常，还想再查个鼻窦的CT，结果病人因资金不够就没查，结果过了两周患者出现头痛加重，涕中带血，再查鼻窦CT发现有骨质破坏，考虑鼻咽癌。

一病人，头痛2月，无体征，作了个头CT，示鼻咽部粘膜稍厚，因是广东人，于是去耳鼻喉科做了个活检，报告炎症，于是诊断为神经性头痛，给点止痛药回家了。

3月后又来了，这时左侧2，3，7，8，9，10颅神经不同程度受累，MR:颅底较大占位，考虑来自鼻咽，住耳鼻喉科手术：鼻咽癌！

教训：鼻咽癌病人早期可能还没有侵入颅内，鼻血可能也没有，CT见鼻咽部粘膜稍厚，活检报告炎症，此时应该查MR，并再次多点活检，不能满足一次活检结果。

13：饮水呛咳不一定是球麻痹，支气管－食管瘘是你想不到的。

40多岁的女性，球麻痹的病人，说是从省级医院看了回来的，检查不出来球麻痹的原因。说已经饿了快一个月了，喝啥呛啥吃啥呛啥，就是不知道病因。查体：神情语利，要命的是神经科查体全部OK，但是喝水就呛的，那叫一个呛啊。内科查体双肺有些细小水泡音。 6

别的也没有什么。当时回来就纳闷了，这咽反射软腭反射都好，她怎么就这么呛呢？！最后请了呼吸科会诊，呼吸科说检查个气管镜吧。气管镜我去看了，晕晕啊！支气管－食管瘘，竟然有两个大窟窿通着。怪不得这么呛！！最后活检证明是支气管肺癌，哎！

14：表现为一般腹痛的急性阑尾炎，不做相关检查易误诊。

在急诊科当班，晚饭后，难得的清闲，我在外科诊室串门。这时，来了一小日本，从大阪再上海转机来到了这个小城市公干。在日本，他就上腹痛了，在家乡看了医生，做了个胃镜，说是胃溃疡（他本来就有这个病史），开了点Losec就上了机，到了上海，还是痛，好像还加重了，就去了上海某某三甲医院，还说是胃溃疡，加了点护胃的药（什么药忘了）就又上机了，到了目的地，药也吃了，疼痛无缓解，就来到了我当时所在的那家二甲医院看外科急诊。我那位兄弟看了一下小日本在日本做的胃镜图，问了一下小日本的翻译几句，摸了一会儿小日本的肚子，说：小日本得了胃溃疡，打支Atropine,吃4片胃舒平 滚蛋。

这时，我的右手有点痒，就摸了一下小日本的额头（外科的是我哥们，要不也不敢多管闲事），咦，有点烫。于是对小日本喝道，你的再好好睡到床上去，发现剑突下和右上腹２个固定压痛点，Rovsing征阳性，一量体温，39度，查了个血像，2万（小日本体质不错哟，39度还活蹦乱跳）。住院立即手术，肝下区阑尾炎，乖乖，那阑尾就像快熟透了的火腿肠，再过几个小时就要破了。

王婆卖瓜了啊，哈哈！

15：昏迷病人在考虑内科疾病所致时，至少做个头CT排除NS疾病，没什么体征并不能排除NS疾病致昏迷。

肿瘤科一个肝癌病人，作了手术，术后出现昏迷，我科会诊，未发现明显NS体征，当时考虑肝昏迷，因病情危重，又是肝癌，就没建议做头CT，两天后肿瘤科认为不像肝昏迷，再次会诊，做了个CT，大量脑出血，惭愧！

16：隐球菌性脑膜炎极难与结脑鉴别，有时要十多次才能从CSF中找到隐球菌，故除非靠培养诊断了结脑，否则每次腰穿都要查墨汁染色。抗痨效果不好时要及时做CSF霉菌培养。

中年女性，因头痛，发热1月余住院。入院前外院曾诊断为结核性脑膜炎，经抗痨对症治疗体温有所下降，头痛持续加重而转我院。无其他特殊病史（也不接触鸽子） PE: 颈部强直，心肺检查无异常，腹软，神经系统检查:神志模糊，瞳孔等大等圆光反射存在，腱反射亢进，克氏征(十)，巴氏征右(+)。眼底镜检查:视乳头边界模糊，明显充血色泽鲜红。X线检查:头颅CT平扫可见双侧脑室轻度对称性扩张，胸片无异常。CSF：外观无色透明，脑压〉300mmHg，细胞总数360;白细胞 170 ,多核细胞0.38;单核细胞0.62;蛋白0. 73g/L;糖

4.35mmol/L;氯化物112mmol/L。墨汁染色涂片未发现隐球菌及抗酸杆菌。考虑结脑，予抗痨及激素,脱水等治疗，并隔天鞘内注射异烟肼和DXM，每次查墨汁染色。病情进行性加重，第5次腰穿，CSF离心沉渣墨汁染色涂片发现隐球菌。（CSF霉菌培养，有隐球菌生长。）立即停用抗痨及激素，给于大扶康，5-FC，安浮特克（脂质体两性霉素B），隔天鞘内注射两性霉素B+DXM等治疗后，患者体温逐渐正常，头痛缓解，神智转清。病理反射消失，2月后脑压正常，连续3次涂片培养阴性，带药出院治疗。

17：头痛不一定是高颅压，也可以是底颅压，慎用甘露醇

30岁的青年男性头痛患者，当时查也没有特殊的阳性体征，当时马虎了以为头疼嘛，既然找不到原因，单纯吃止痛药效果又不好，是不是又颅压高的可能？当时就给了甘露醇，下午做腰穿，当时穿出来就傻了－－－－30的颅压！赶紧停甘露醇，从此以后再不敢这样玩甘露醇了！

18：神经系统查体一定要全面；诊断思路要开阔，虽然一元论没错，但不能因此而狭隘了自己的“视野”，临床上有时就是有那么多巧合的事。

夜班，朋友带来一病人，50多岁男性，高血压史，一天前受凉后出现低热，流清涕， 7

伴右侧头部轻度胀痛。开了个blood-rt,没事，神经系统检查没发现问题，诊断：上感，开了点感冒药。第二天病人又来了，家人说发现他走路总是会碰到左手边的东西，我心中一凉，心想糟了。一查视野（昨晚没查），左侧同向偏盲，立即MR:急性枕叶梗塞！

患者，男，71，因3H内呕吐2-3次、腹泻4-5次急诊来院，无发热、腹痛、头痛，原有高血压、糖尿病史，PE：神志清，BP 170/100 mmHg 全腹软无压痛，四肢肌力正常 。辅助检查：WBC 12.5*109/MM3 GLU 10.8mmol/L 电解质正常 粪RT(-).予补液抗感染对症治疗后仍反复呕吐黄色水样物,重新查体:神清 BP 220/100mmHg 双侧病理征阳性,以左侧明显,立即做头颅CT示脑干出血. 次例患者入院时是典型的急性胃肠炎,血压虽偏高,因患者有脱水可能,未予降压,根本未考虑有脑血管意外的可能.随着病情变化,呕吐症状不减轻,如果只认为是胃肠炎引起的,不复测血压及神经系统检查,那后果不堪设想,也许病人最后死了不知真正死因,事后想想很后怕。

一个癫痫的病人，老病号了，没找会诊就收进来了。我去病房一看，该患者意识不清，浅昏迷，右侧中枢性面瘫，右侧肢体疼痛刺激无反应，双侧病理征阳性。家属诉这次发病是在看电视时，患者先是向右侧倾倒，继而出现抽搐，有尿失禁，抽搐约10-20分钟，既往有脑梗塞病史，继发癫痫4年，（平时吃得药记不起来了）。以前的CT都是些陈旧的低密度灶。但是考虑是未规律服药，导致癫痫加重。抽出后出现Todd麻痹，准备按脑缺血治疗。后来想还是复查个CT吧，结果左侧壳核出血，暗自庆幸没按脑缺血治疗。

19: 对于脑血管意外，经常会并发消化道症状，一不小心，就会导致误诊。神经系统的体格检查真的很重要。脑血管意外引发的应激性溃疡吐咖的患者应该进行神经系统检查。

我科一护工的叔叔（50岁）因呕吐咖啡样物来急诊初诊为上消化道出血，予相应治疗一晚上，早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测血压偏高，一侧病理征阳性，立即做CT也是脑出血，待诊断明确，患者已耽误了十几小时。但是，就如前一例那样，一开始诊断明确为胃肠炎或UGIB者早期不大可能考虑到会合并脑出血的。另外，如肠梗阻和阑尾炎的病人以腹痛腹泻为主诉的我也曾碰到过，那也是最近几年，影像深刻。

20：正确的认识药物及其合理使用，药不是万能的，但没有药是万万不能的。 甲氢眯胍能引起精神异常

俺在基层医院挂职锻炼期间，有哥们和我讨论上消化道大出血后病人的精神异常，俺听得新鲜，也没当回事。后来那哥们又管了一个上消化道出血的民工，老板很抠，不愿意多出钱，被俺们教育了一番，最后还是只交纳有限的费用。我那哥们只能省着点用，甲氢眯胍代替洛塞克，后来俺们的上司还觉得不够又把剂量翻一翻。最终病人出院了，千恩万谢。第二日上午，病人又被几个工友架来了，见人就骂，有攻击倾向，整个一精神分裂。后来问他的工友说回去的当天下午就成这样了，赶紧送来。亏了那老主任行走江湖多年，说赶紧送精神病院，后来过了几天好了。我们小年轻还想；发现了上消化道出血的罕见并发症。再后来大城市支教的消化科教授来了，听完病例就说，看看药物说明书吧，过量的甲氢眯胍能引起精神异常，虽然那例病人用量在正常范围，但个体的差异可能会导致宜感性。

21：注意基本功的学习，不然要闹笑话的。

刚毕业在神内科轮转时，那时科里人少，刚入科两周就单独值班了（当时看CT只知道白色是出血，黑色是梗塞），一日会诊一老年病人，以头晕（非旋转性）、四肢无力、走路不稳来我院，既往有腔梗病史，头CT：双侧基底节点状低密度灶，脑沟脑裂增宽，在皮层层面上有三个类圆形低密度灶，（具体位置记不清了）。查体：四肢肌力稍弱，双侧病理征可疑阳性。于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉家属，脑梗塞，收入院治疗。第二日主任检诊，指出那三个类圆形低密度灶市脑萎缩的表现，那时我真是羞愧呀。

从此，借了本头CT图谱，研究了一个月，典型影像和解剖部位才搞清楚了。这个病例没什莫特别，只是告诫那些刚毕业，特别是没在放射科学习过的年轻医师，一定要注意基本 8

功的学习，不然要闹笑话的。

22：卡托普利等药物会引起干咳，详细询问病史的重要性，这样才可能找到病因，对因处理。

一个病例，几家三甲医院的医生竟没看出来。这人是我一个患者的家属，一个脑干梗塞的患者，治疗后恢复还行，我也由此得到了家属的信任。一日查房，家属向我咨询，说咳嗽几个月了，在几家大医院（都是三甲医院）呼吸科都看过了，胸部的各项检查都作了，开了几百块钱的药，还没治好，让我推荐几种药，问病史，主要为干咳，于是建议可服可待因或桔梗片，因当时病人少，在病房多逗留了一会，患者向我咨询，什莫降压药好，说了几种，这是家属插了一句，说自己服卡托普利，我一听，恍然大悟，原来其干咳是卡托普里的副作用，于是建议其腹其他种类的降压药。一周后干咳症状基本消失。

23：必要时及时复查CT等检查，当医生如遇到一个这样的病例，可能一背子都翻不了身了，于是我每次会诊都有一种如履薄冰的感觉，真怕耽误了患者的病情，误人误己。总之，临床医生基本功一定要扎实，同时必须的检查一定要作，不要怕麻烦！做一些常规检查还是必要的。

40多岁女性，突发头痛，来急诊，头颅CT未见异常，当时体征不祥，会诊医生考虑血管性头痛，对症处理，刚回科里不久，急诊又打电话，说是患者突然意识不清，呼吸停止，到急诊科时，已行气管插管，静滴甘露醇，患者自主呼吸恢复，神志转清。原来，我科会诊医生走后，急诊医生建议患者输了一瓶丹奥。我科医生二次会诊建议，再次查头颅CT，可急诊医生（年资较高），认为前一个CT没事，比较肯定地说是脑干梗塞，没复查CT，于是加大扩血管、改善循环力度，在输液过程中，患者再次昏迷，呼吸停止，与呼吸机辅助呼吸，急诊留观一天后（一直按缺血治疗），转入我科。由我接手，人工辅助呼吸（捏皮球）陪患者复查CT，示：SAH，当时，全脑都是血，请外科会诊，已失去手术机会，一直保守治疗，一周后死亡。

一个病例，主任的熟人，主任亲自看了，做了个CT没事，但根据突发昏迷，既往无特殊病史，还是按脑血管病治疗，收入神经科。这是第一天下午的事，当时我在内分泌转科，第二天一早请我上级会诊，我也跟着去看病人，原来病人顽固低血糖，纠正不过来，上级忙着处理科里的事，也没细看，直接叫转科了，上级先回去处理病人，我等着一块把病人转走，把病人转到内分泌，上级才仔细看病人，并推高糖，滴10%的糖里面加些高糖，并立即急送了离子、肾功，很奇怪的是病人推了高糖那一会儿血糖上升，一会就又低下来了，就得再推，虽然有持续静滴的糖，好像根本不管用。仔细询问家属，问出刚诊断过糖尿病，并开了一盒降糖药（好像是美吡达，记不大清了），患者昏迷前曾服药。但是病人就是吃过量了也不该有顽固性低血糖啊，就这样过了两个小时，化验回来了，患者尿素氮及肌酐很高，原来是尿毒症，赶快联系透析，弄到透析室已经中午了，我们把病人就又转给了肾内科，到晚上病人死掉。分析原因，我想主要我们这儿比较穷，一般人看不起病，所以我们病人常规检查也就三大常规，再加个肾功，离子，血糖，一般神经科入院时就一个CT，入院后查个快速血糖，其余的就等第二天早晨了，再就是病人虽然有尿毒症的一些体征，但确实没因为此看过病（好多人一发现就是终末期了），再加上神经科大夫工作特别忙，又太专，虽然知道是低血糖了，就对症治疗，也没进一步寻找原因，我内分泌的上级看过病人觉得不对，就急查了化验，患者是尿毒症服用降糖药后降糖药在体内持续起作用，导致顽固性低血糖，其实患者转出时血流动力学已经不稳定，到肾内也没做成透析（当然有经济原因）。所以对患者多做一些常规检查还是必要的。

中年男性，因右上腹胀痛不适、消瘦3月来科，由于患者院外CT片诊断肝脏占位，门诊医生以肝癌收住。入科后由于患者经济条件、朋友带领的情况未在我院重复进行CT。化验检查：乙型肝炎，转氨酶升高，AFP正常，建议患者进行肝穿，但被拒绝。经管医生是新手， 9

没有签字。马上联系肝动脉介入治疗，治疗2次，而且复查提示肿瘤缩小。4月后患者因为肠梗阻住院手术，术中探查诊断为肝脓肿。

来一个，想起来真是没有面子，还好已经过去了。

本科毕业轮转第二个科室就是神经内科，以前在校时神经内科是考察科，第一天上班熟悉病人下，第二天主任从门诊收了个病人入院，入院卡诊断是脑梗塞。查看了病人，病史：左侧肢体麻木乏力10小时，夜间醒来发现左侧肢体麻木乏力，呕了两次，伴构音不清，神志清。也就考虑脑梗塞，按照梗塞一套治疗方案开医嘱，就给带教老师看了，没有说什么就让护士过医嘱，当护士准备给病人打针时，老师突然说先别急打针，急查个头颅CT先，要除外脑出血。结果查CT回来提示丘脑出血，出血量大概10ml，这样治疗方案就几乎完全不同了，若是原来那套治疗方案，会给病人带来怎样的后果呢？不敢想象啊！！！从此后，认认真真看书，查看病人，不懂就问。

现在想来急查个头颅CT这最基本的东西真是个深刻教训，差点误诊，相信别人的诊断，丢掉最基本的东西，还好没有造成过错的。脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断不能忽视，以后实习生在我科室轮转的时候，都要求他们每个人掌握好脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断，要不出科考试就不能及格。

24：周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现，应常规查甲状腺；不能迷信权威名医院，应实事求是；诊断不能搞终身制，也许当时在北京查了甲功，但当时可能尚是阴性，病情处于亚临床期，1年多后甲亢才表现出来。

青年男，因反复发作性四肢瘫痪2年，再发5小时来院。既往每次经补钾能较快好转。1年前在北京某著名三甲医院住院，诊断为周期性瘫痪。一直无易出汗、无多食、易饥、消瘦，无焦躁、易怒等。家族中无周期性瘫痪，甲亢史。查体:甲状腺未扪及，NS: 四肢软瘫，余正常。心电图:可见病理性U波,血钾2.3mm0l/l.来院后不愿做进一步检查，不愿住院，称在北京其主管医生乃一副主任，博士，已告知他一旦发病即去医院补钾（病人自己不知道住院时是否查了甲状腺）。于是诊断周期性瘫痪，经补钾次日肌力恢复离院。约半年后此病人发作四肢瘫痪再来我院，追问病史，近几月有多食、易饥、消瘦症状，经反复解释劝说，查了B超及甲功5项，果然：甲状腺功能亢进症！予服他巴哇2年，一直未再发作。

25：①到神经科首诊的病人不一定就是神经科的病。②中毒、代谢等原因可以引起症状性癫痫，并且可以以症状性癫痫为首发症状。③对于一些疑难病人，详细的病史尤其重要。

1名53岁男性病人,因发作性四肢抽搐二天留观（因病房无床），当天下午是周五，轮我值班，交接班以后我去看了病人：发作性四肢抽搐二天在当地医院神经科住院治疗，查过脑脊液无异常，即往史无特殊，患者神志不清，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查不合作，双侧巴氏征阳性．头颅ＣＴ未见明显异常，肝?功能示二酶１２０（大概），肾功能：ＢＵＮ12mmol/L，ＣＲ220mmol/L，血Ｋ6.5mmol/L（大概）．当时心里很急，因为是周末，下午找不到人夜里就麻烦大了，心里想不太象神经科的原发病，先请肝科会诊，说暂时不考虑肝性脑病，让用点保肝药，不管他，先把老板喊来看一下`，担点责任，老板也没说出个啥，让多观察病情，多复查肾功能，电解质．急了，怎么回事？再问病史，吃过什么药？什么东西没有？回答：没有，再想想吃过什么吗？没什么啊（家属说），就是前三天喝了点酒．在哪买的？（我问），在小店买的散装酒，喝了有半斤（家属说），得了，甲醇中毒引起的症状性癫痫 肝肾功能衰竭．急请肾内会诊转科，进行血透（后来据说病人恢复得还可以）． 26：发作性睡病病人部分酣睡极深，往往误以为昏迷。症状性发作性睡病很多是老年人，常误诊为脑血管意外，须注意鉴别。

几年前了，还在一二甲医院，碰到一老年男性病人，有高血压史10余年，不规律服降压药。此次为家人发现其早晨不起床，呼之不应，急诊入院。PE: BP大概是BP180/100，呼之不应（深昏迷？），余无异常，头CT双枕叶，基底节腔梗（当时医院无MR）。拟诊：基 10

底动脉尖综合征，给予抗凝治疗。第二日晨查房，病人完全清醒，体查：远近记忆力均较差，以近期记忆力受损明显，计算力，智力亦受损，其他无特殊，血脂明显高于正常，TCD: 椎基底动脉血速均较快，全脑动脉频普波峰后移，PI值 明显高于正常。当时少不更事，心中窃喜，以为治疗有功，还向家属自我吹嘘了一番，几天后家属要求出院，计划次日出院，谁知次日晨患者再次呼之不应，这次急了，赶快把老主任搬来，复查头CT，EEG，脑脊液未见明显异常（这次约4小时病人即清醒）。考虑症状性发作性睡病，脑动脉硬化症，予扩血管，活血化淤，降脂及利他林10mg bid等治疗，随访约1年，未再发。

27：诡秘的“淋巴瘤病”。思路要开阔，对症状进行性加重的病人要多想到几种可能。

急诊看到一个60岁女性，左侧肢体无力2月加重2周。有高血压病史。体查：神智清楚精神差，血压160/100mmhg,瞳孔不等大，左侧肢体肌力3级，肌张力高，左侧浅感觉减退，病理征阳性。2月前曾在本院就诊并行头部CT检查，发现右侧基底节区低密度灶，诊断为“脑梗塞”，于相应处理后一周出院，出院后肌力一直恢复欠佳，最近2周有加重趋势，遂再就诊，立即复查头部CT，发现低密度扩大3倍不止，边界不清，有占位效应。请神经外科会诊，最后行脑活检，诊断为“淋巴瘤病”。

28：外科手术肯定是有风险的，外科医生肯定会有失误的

本人从一名神经外科住院医生做起，见到了大大小小的失误，历历在目，不堪回首。。。。 1：那个时候是刚刚干神外，有一台急诊外伤做开颅探查，病人很重，GCS评分4分，CT显示一侧额颞顶硬膜下血肿，脑挫裂伤，一侧脑室完全闭塞。上级医师带领上了台，懵懵懂懂的，只记得术中去了骨瓣，脑压异常的高，就是不怎么见到血肿。还做了脑室穿刺，没有CSF（在不在脑室都不好说）。接下来，我写手术记录是突然觉得不对，好像开错了边，冷汗直冒，后来上级医师也吓傻了，叫我不要伸张，再后来，我的一个夜班上，病人死了，为此我一直十分内疚，如果我能及时发现，结果不会是那样。

2 在后来我从原单位出来，读硕士，转博士，干老总，半年做了急诊手术50多台。见到越是认为小手术，简直A piece of cake, 但是严重的后果就越可能发生。以慢性硬膜下血肿穿刺引流，和脑室外引流为例：A 一例慢性硬膜下血肿过大，术中过快的放出血性液，导致新的血肿产生；B 另外一例，硬膜上“＋”行切开的引流口过小，勉强使劲将引流管捅入，出现出血，导致巨大硬膜外血肿，手术完了，病人瞳孔也大了；C 另一例，引流管放的过深，插进脑组织，加上放液后脑组织回弹，术后CT示引流管在脑组织内深达3cm。还要冒拔管出血的风险；D 一例动脉瘤夹闭术后多年的病人再发蛛网膜下腔出血，ct显示有中度脑积水，病人神志模糊，有人给做了脑室外引流，术中发现脑室引流管突然哗啦啦流鲜血，匆忙下台，我说蛛血合并脑积水，脑室穿刺是禁忌的，他还不信。

29：血管外皮细胞瘤误诊为脑膜瘤，术前考虑为血管外皮瘤是可进行栓塞。

30：否认有外伤史的外科病（血肿等），详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹。外伤性硬膜外血肿要争分夺秒，创造手术时机

男性，56岁，饮酒后头痛5天，逐渐加重。以顶部、枕部明显。体温正常，颈软，克氏征可疑，布氏征阴性。余无阳性体征。辅助检查：血象正常，头颅CT：右额叶、颞叶低密度灶。诊断病毒性脑炎。腰穿：血性脑脊液。既做头颅MRI：脑挫裂伤、继发性蛛血。无论怎样追问病人，均否认头部外伤史。

很简单,外伤性硬膜外血肿,如果,病人没有发生脑疝或者是脑疝的时间十分的短, 急症开颅手术，清除血肿， 病人就可以恢复的和正常人一样。

有一年，我在急诊科遇见这样的一个病人：

病人，男性，17岁，“头痛3天” ，否认头部外伤史，仅述及无明显诱因出现头疼，伴恶心，呕吐。查体头部无明显外伤，神志清，精神差，颈部轻微抵抗感，四肢活动自如，肌力正常。余（—）。 T，P，R，BP等均正常。

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当时，我建议病人做颅脑CT，但是病人家属认为，可能是病人平时的上学压力大，学习紧张造成的神经性头痛。所以拒绝检查头部CT，可是，根据我以往的经验，我总决的这个病人不是简单的神经性头痛。所以，我让病人的家长在病历上签了字。才放他们走。

第二天，我还没有下夜班，那个病人又来了，不是走着来的，而是被家里的人用车拉来的，已经昏迷了。这次，病人的老师，和几个同学也来了。我再次查体，发现，病人已经脑疝了，左侧瞳孔散大，右侧瞳孔大小正常，但是对光反射十分迟钝。我当即让病人检查了头部CT。诊断十分的明确：急性硬膜外血肿，血肿量大约150ML，中线结构严重移位2.5CM，环池已经看不见了。病人由CT室回来后，我再看瞳孔，见 双侧瞳孔散大 0.5CM ，对光反射消失。我抓紧给病人联系住院，急症手术，中间，我又问了一句，病人是否有外伤？ 病人的同学告诉我，3天前，病人在学校曾经和别人群殴，头部曾被人以棍棒打伤，但是，病人来就诊时，头部的肿胀已经消退了，病人不敢告诉老师和家长，怕受处分，所以在病史中否认了外伤史。

再后来，病人到了手术室，还没有开始麻醉，病人就呼吸心跳停止了。

对于这个病人，虽然我该问的都问到了，病人家长不愿做CT也签字了，但是，我总觉得十分的惋惜，假如，我当时再多仔细的询问一下病史，如果，我坚持要病人检查头部CT，就完全可以这场悲剧的发生。

我的教训是：详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹。

患者男，48岁，一日下午6点骑车回家，行200米后，自己步行回办公室，诉头痛，入医院，以感冒、头痛收入内科，后头痛加剧，请偶们会诊，查体未及任何阳性体征，但发现患者身上有尘土，疑有外伤史，做CT示：左侧顶枕部硬膜外血肿。手术，患者恢复。

教训：患者回家途中摔伤，并逆行性遗忘，而中间清醒期只感头痛！故这种突然剧烈头痛，即使患者未诉外伤史，也要想到可能，要做必要的辅检！

31：术前胶质瘤，术后证实为脑脓肿

患者男，12岁，辽宁省朝阳市人。病史半个月，半月前无明显原因间断性头痛，伴恶心、呕吐数次，有发热病史，达38.5。在当地行“抗炎”治疗效果不明显，转入我院。术前讨论胶质瘤放在第一位诊断。术中发现为硬膜下脑脓肿。术后病理证实脓肿。

分析原因：小孩血脑屏障发育不良，在感染的情况下容易并发颅内感染，影像学表现不是那种典型的环形增强，也许是脓肿还没有发育完全的缘故。有时不正规抗炎治疗效果不良，不要因此完全放弃该诊断。这是在北京某大医院术前讨论的病例。值得借鉴。

32：皮肤科疾病也可能是神内的疾病的表面现象

前几天急诊，皮肤科来了一个患者，女，70岁左右（我院五官与皮肤急诊共处一室），闲来无事隐听见患者有双眼视力下降症状，便跑过去看（因害怕一会儿患者来看眼科我一般都是主动出击，趁看皮肤科的档儿我好翻翻书）:->发现该患白天已于眼科看完，并且是我科主任看的，治疗药物已用，只是最下面一行建议她第二日去看我科著名专家诊，想是主任对自己的诊断也不肯定吧。回来自己座位偷偷翻书，按照该主任的诊断，治疗已足够。该患者是前段时间皮肤科的住院患者，起初发病为发热于当地医院全身消炎治疗后全身皮疹遂来我院，皮肤科诊断是药物过敏，全身大量激素冲击及抗敏药治疗后好转出院，不久再次出现皮疹且伴视力下降来急诊，当时皮肤科是个进修大夫请示上级医师后考虑药物过敏的可能性不大，因患者家属一直强调是用激素后症状加重，于是停用激素改用一般抗敏药治疗，并拒收入院。因该患认识某急诊科护士，执意要求入院治疗，遂到楼下内科看病，内科给予一般吸收剂：Vc、芦丁、碘化钾静点，留观。凌晨，患者家属敲门，诉患者球结膜水肿明显，我没敢大意，去看患者果然是球结膜高度水肿，且水肿液为黄色，查视力患者不配合，感觉好像意识不清楚，眼前节未见异常，眼底视乳头水肿、网膜水肿、黄白色大量渗出。因患者白天已用药治疗，查看白天门诊病志，病情无明显改变，我就没敢用药，向家属解释眼部症 12

状只是全身疾病的局部表现，建议还是看全身为主，家属表示理解。凌晨三点家属再次诉患者不闭眼睛，当时一是困、二是本身自己对该病还不认识，不敢乱用药，就没去看，一起的进修医去看了回来说患者球结膜水肿已减轻许多，精神状态转好，只是不愿意闭眼，眼底未查。当时我想到患者球结膜和眼底水肿那么严重会不会有脑水肿导致精神状态不好啊，但是内科吸收剂已用，局部激素眼科已用，甘露醇我没敢用，想快到七点了就让她去著名专家诊看吧。几日后看见一个门诊同学，问起该患者的确切诊断，才得知患者已于当日清晨抽搐，抢救无效后死亡。我不禁心里一沉，虽然我不承担任何责任，但是如果我当时更积极一些让她去看神内科，或者说如果我没有局限在上级医师诊断思维中给她用一些药后会不会挽救她的生命呢？后来我和一位年长的医师谈了此事，她意味深长的告诉我这种情况下我就不要用任何治疗了否则很可能要负医疗事故。这件事一直压着我，一方面我现在只关注眼科缺乏对全身病的思考，另一方面我到现在也不知道这个患者的确切诊断是什么，到底该不该用药 33：术前手术方案一定要完善

说一个关于误治的吧，诊断清楚明确，患者老年男性，强脊炎，自己一次扭头时过于暴力，自己把颈椎弄脱位啦，来院就诊，当时左侧运动障碍，右侧感觉障碍。

治疗上用前路手术，术中复位满意，内固定一上，就以为OK，下台后没有外固定(最大的失误啊)，患者由于脊柱后凸畸形明显，所以术后体位一直是个问题，而颈椎没有外固定时，常常可能扭动，术后三天复查X光片!发现，唉，内固定松动，不得不再次手术!二次手术非常难固定，只能植骨后再用大点的螺钉，勉强下台!

教训：

1.对于这样的病人在术前术后对困难估计不足，以前也没有遇过这样的病人，由于患者骨质疏松，椎体就象蛋壳一样，所以内固定不确实，没有外固定时，单靠内固定是根本不行的，在术前没有估计到。

2.对于患者的脊柱后凸畸形的体位没有充分认识，造成术后颈部颈两侧加垫根本不能起到固定作用。

吸取教训：这种患者以后在行内固定的同时一定要做个固定，支架也好，石膏也行，反正单靠内固定是根本不行的。

34：现在除了鼻子还要用耳朵! 教训：1、忽略了化验单上小的异常，却是关键的提示。2、局限于神经内科的疾病及内科常见病。

睡不着,再谈谈吧,好多糗事!

那时刚独立管床,很有些自以为然,碰上一个车祸伤的患者,双额加右颞挫裂伤,右硬膜下血肿,躁动语言错乱,建议手术,签字拒绝.三天后意识好转,可正常对答,神经系统无明显阳性体征,虽然觉得不可思异,但也没深究,改了二级护理 ,半流(自己早就吃上了).过了两天,早上看患者,睡着呢,鼾声大作,家属说昨晚折腾到后半夜才睡,就没叫,想醒了之后再看,结果中午休息时,中班医生喊我,因为是夜班所以很不情愿,那时个外院的进修医,外伤很在行,告诉我那个病人脑疝了,因为很熟,总闹,以为他开玩笑,一看瞳孔大了光反应没了,我当时一身冷汗,赶紧通知上级医生,向家属交待,(还好一直建议手术),虽然很快上了台,标准大骨瓣,但回来两个小时就完了.后来问人家怎么发现的,告诉我,均匀一致的鼾声,毫无变化,没有间歇.

现在除了鼻子还要用耳朵!

例㈠:,患者,女,45岁，因反复头晕2月余入院，查体无阳性体征，辅查：随机血糖：4MMOL/L，TCD提示有椎基底动脉供血不足。头颅CT正常。就往椎基底动脉供血不足方向考虑了。????结果是，胰岛素瘤。

例㈡：患者,女,45岁，因进行性四肢无力伴疼痛1月入院，查体四肢弛缓性瘫痪，肌力约4级，有压痛。辅查：血象：WBC14*109/L，RBC及PLT均有轻度减少（具体不记得了），肌酶略有升高，肌电图提示有肌原性损害表现。就往多发性肌炎考虑了。????结果是， 13

慢粒白血病。

35：心衰病人就算原来血钾不低，但是应考虑到利尿后出现低钾，及时补钾治疗，以免诱发室颤。

周六值班，凌晨五点，68岁男性，因“反复胸闷胸痛6年，气促两年，再发加重4小时”急诊车床入院，患者有多次心肌梗死、急性冠脉综合征病史，入院诊断考虑急性左心衰，观察再发心肌梗塞，经过利尿、强心、扩冠等处理，气促缓解，入院时血钾4.0mmol。交班给主管医师后没有考虑太多就下班了。周一上班听闻患者于周日下午四时突发全身抽搐，心电示室颤，抢救失败而死亡。心里很难受，在心衰病人就算原来血钾不低，但是应考虑到利尿后出现低钾，及时补钾治疗，以免诱发室颤。

36：遇新近发生的晕厥的不妨问一句"黑便否",可能能为病家省一点钱.

晕厥待查可能也是大家会诊常见的一症状.

某日,急诊科会诊,中年女性,一天中晕厥两次,急诊科查血常规,血糖,CCT,EKG等找不到病因,心内科会诊也找不到病因,俺去会诊问了大半天,也找不到头绪,准备让天明来个大检查.临走前鬼使神差地俺问了一句"解黑便么?",答"有".原来是上消化道出血,一些群众对此认识不足.上消化道出血后有一阶段血红蛋白不低的.后在门诊又遇数例.

教训:遇新近发生的晕厥的不妨问一句"黑便否",可能能为病家省一点钱.

37：难道上来就开个全套检查？

前几天我值班时收了一个多次因冠心病于我科住院病人，本次主诉周身不适一天。查体除有烦躁不安外，无神经科体征，当时叫来神内会诊，会诊医师当时很气愤的说为何请他会诊，非要会诊那就做CT，结果竟是脑出血！！真不知以后如何行医喽，难道上来就开个全套检查？

38:老年人因个体差异,对炎症的反映不一定会很明显,血象升高也比一定很明显;休克时,因脑部灌注不足,引起脑水肿,可有类似脑血管意外的表现,我们诊断时一定要抓住主要矛盾,不要被表面现象迷惑

老年女性，意识欠清一日入院，其儿子说这两天都没怎么进食，没有明显发热，寒战及咳嗽，咳痰，曾述头痛，呕吐胃内容物2次，非喷射状，未见咖啡渣样物。查体：双侧瞳孔不等大，一侧肢体乏力。ecg：较慢型房颤

胸片：大叶性肺炎，主A型心，wbc：11.3*10^9, gr%:73%,ct当时没条件做因为血象不算很高,无咳嗽，咳痰及发热,考虑主要是脑血管意外,结果是大叶性肺炎引起感染性休克

39:脑出血破入脑室并结核性脑膜炎少见，患者临床症状、病理特点等均不能用常规解释时，要广开思路才是。

2年前我管一个“左侧基底节区脑出血破如脑室”的农村男性50多岁患者，因其出血部位在运动语言中枢附近，伴有“部分运动性失语”，入院后为防止粘联、继发脑积水等，先后两次腰穿置换部分脑脊液并注入5mg地塞米送。入院后15天出现发烧，查血象略高，胸片示“纹理乱”，考虑长期卧床并呼吸道感染，抗生素从青霉素等一代一代的升级，到“头孢哌酮钠舒巴坦钠”连用5天一直无效，患者热型呈驰张热且在39度以上，血多次培养阴性，换用“泰能”治疗4天，仍无效。上级医师查房问“感染灶可否在颅内？有没有其他类型感染？”，全身一冷，是啊，有两次腰穿CSF置换记录可能是诱因，脑出血破入脑室有脑膜刺激征，是干扰因素，因为颅内感染也可有啊。那么好的抗生素治疗无效，支持特殊类型感染。再次腰穿结果提示“结核性”，行抗痨治疗15天左右体温渐正常。回头来查“结核”的源发灶未发现。

40：看脑血管病时，要提高对心脏超声的重视程度，需排除粘液瘤，卵圆孔未闭，瓣膜血栓等。

三十几的女病人，突发一侧肢体麻木、无力，脉弱，dsa示大动脉炎。住院期间，突发 14

双眼凝视,MRI示双侧大脑多发性梗塞，后来心超示：粘液瘤，急诊手术。痊愈，随访症状全部消失。

41：多颅神经损害时，注意有无病毒感染史，警惕多颅神经炎，甚至还要想到海绵窦血栓。

患者，头痛伴左眼睑下垂1月，既往无特殊病史，查体：血压160/90mmHg，左眼球瞳孔4.5mm，对光反射消失，，外展不能完全到位，内收、向上、向下均受限，左面部痛觉过敏，其余颅神经征阴性，运动、感觉系统检查正常。当时我粗看了一下，定位动眼神经麻痹，有反复头痛，老年人，考虑不典型动脉瘤。后来教授来了，一查体。左眼周围有疱疹遗留的疤痕，追问病史，10天前有疱疹感染史，有展神经、三叉神经受损，考虑眶尖综合征，经MRI血管成像证实，排除动脉瘤，给予抗病毒治疗后好转。

42：病史和体查要细心。总结：1、问病史尽量详细 2、如果患者是脑疝，还能说话么？肌力还正常？早已经昏迷了。 若干年的瞳孔不等大误认为是脑疝。

中年女性，头晕、恶心、呕吐、视物旋转来诊。查体：神情，语言稍显笨拙，左侧瞳孔5mm，直接对光反射迟钝，右侧2mm，左侧注视水平眼震，四肢肌力正常，伴有共济失调，无病理征。头颅CT未见异常。当时过度注意瞳孔，想是不是脑干梗塞、或是脑疝了，患者家是阔佬，马上让患者做了DWI,结果回报正常，后来追问家属，患者瞳孔一直就大，原来是强直瞳孔。

wxzzh wrote:

43：教训：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒的可能，老鼠药中毒也很常见。

初三学生,男性,因"频繁四肢抽搐6小时"送入院.当时查体未发现阳性体征,体温正常.既往无类似发作史.CT扫描未见异常.按"继发性癫痫(原因?)"对症处理,镇静抗癫痫降颅内压,病情控制.治疗两天后,其父来找医生.告诉我们病人服了鼠药.因学习成绩较差,其父又要求甚严,一念之差,竟要服毒自杀.

44：临床上经常遇到的头晕病人,初诊误诊几率较高,查体问诊一定要仔细,辅助检查该做的一定要做.老年人脑供血不足常见,但诊断不要太滥.

曾有一60岁女性.以"头晕恶心半天"来就诊.查体无异常,既往类似病史,CT正常,毫不犹豫诊断为脑供血不足,旁边的主治提醒问一下,房内有无蜂窝煤炉.果然有而且没有烟囱,独居.遂送高压氧仓治疗.

45：医生在治病的同时要注意保护自己，没治好，最好不要有官司，基本的治疗要及时给予，吸氧、输液，必要时输血。

我的亲身的经历，是我的夜班收了个小孩 6岁车祸复合伤，有颅骨骨折，颅内无明显的血肿，双小腿骨折，多处皮裂伤、渗血伴有烦躁多动。由急诊入院，骨科不同意转科，会诊后 即行输液，做清创术，曾小便一次 300ML 。2小时后，术中突然患儿呼吸、心跳骤停，行心肺复苏，结果大家可能猜到了，患儿死了。主任来了说是创伤性休克，没输血，没输氧，而死的。家属情绪很激动。有官司了。这里我想大家接受我的教训，不要此类事情发生，我也很心痛 怎么会这样呢，医生在治病的同时要注意保护自己，没治好，最好不要有官司。

46：罕见因皮肤瘙痒、过敏，一次顿服抗过敏药物100片，致精神症状，容易诊断为：病毒性脑炎。

老年男性，因：“突发行为异常1天”入院，入院前一天，患者家属突然发现患者不停扫地，说有很多蚂蚁（实际上是冬天，没有蚂蚁），不伴有发热头痛，没有抽搐，肢体麻木无力。既往没有精神异常史。入院查体：皮肤可见腹壁瘙抓痕，内科情况无异常发现，神经专科，高级神经功能正常，颈抵抗可疑，布氏征克氏征阴性，别的也没有发现异常。头颅CT未见异常。入院考虑：精神异常待查：病毒性脑膜脑炎？给予抗病毒治疗，入院后不再有幻视等异常。后行腰椎穿刺，头颅MRI，均未见异常。

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后来仔细追问病史，患者在发病前因皮肤瘙痒考虑过敏，一次顿服抗过敏药物100片。遂令其出院。

47：患者出现异常表现时不要局限于本科疾病，要考虑到其它疾病！胆囊炎也可急性发作：问病史一定要全面细致。

老年男性急性硬膜下血肿去骨瓣减压术后恢复很快，病人基本清醒，七天后拆线，体温升高，恶心呕吐，我当然考虑为颅内感染、脑梗塞、再出血？CT检查没有明显异常，腰穿细胞数不高，病人又没有呼吸道感染的症状，更换抗生素效果不理想，直到第9天护士告诉我患者的巩膜黄染，B超示急性胆囊炎，转普外科手术治愈出院！

48：所谓“误诊误治”，以下所说的都是当时没想到，不久就发现问题的，如果真的有问题的，或许还有许多我不知道的。不过这些问题重温，真的让我汗颜，多数都是粗心大意所致。多数是在急诊室发生的。要求我们要仔细，再仔细，检查千万不可少，它可以补充我们未想到的。出现昏迷，神经系统局灶性体征，不一定都是神经系统疾病，有好多疾病都有神经系统表现，甚至以此起病。

1、一天晚上，我科的护士打电话说他的亲人得脑血栓了要住院，已经做了CT，让我到急诊室去，我一看，患者神志有点恍惚，行走摇摆，肢体无瘫痪，共济不能配合，CT未见出血，我按脑梗塞收入院，路上我问有DM吗，同事说似乎有，入病房后，比我年资高的医生值班，他看CT怀疑有出血，正当我两争执不清的时候，血气回来了，是低血糖，让我两尴尬不已。

2、去年半夜会诊，一个老大娘突然出现不说话，内科行CT检查，汇报脑梗塞，要求会诊，我查体，神清，失语，右侧肢体瘫痪，考虑急性脑梗死，患者既往DM史多年，我一边抚摩患者，一边向家属询问病史，我发现患者满身是汗，赶快查血糖，是低血糖，当然我治疗上两头兼顾，第二天，患者症状完全消失。

3、我刚上班时有一个患者，以共济失调待查收入院，患者于病后24小时以后行MRI，未见异常，后来怀疑小脑炎，要做腰穿，麻醉后，发现针眼有明显出血，连忙找BRT，发现PLT低，于是放弃腰穿，后来患者血压110/90mmhg ,家属说从未这样，于是小心补液（为什么小心，我记不得了）患者便秘，给了一点泻药，于是发现柏油便，后来又发现BUN，Cr异常。后来诊断出血热。时间太长了，有点记不清，但印象很深，并为此查过书。

4、有一次急诊室会诊，老年男性，晚饭后独自坐在椅子上，漫漫歪倒，不醒人事，整个过程大约几分钟，行CT，未见异常，既往无高血压，DM病史，查体，中度昏迷，呼吸节律基本正常。双侧瞳孔等大，压眶，未见肢体活动，未见面瘫，腱反射基本正常，病理反射阴性。我当时就糊涂了，定位在哪里？内科一口咬定是脑血管病。（其实CVD也可以这样）。我于是要求ECG，BG，血气，一边继续问病史，血气回来了，PCO2120mmhg ，再听诊双肺全是哮鸣音，继续问病史，家属说，有时咳嗽几声，肯定未因为肺病住院。 如果要说教训，

49：一些苦不堪言的见闻：麻醉后一定要注意血氧、血压的异常，任何有疑问的地方都不要放过，这是??????血的教训！！！！

地点：手术室；时间：不久前；参加人员：手术人员，麻醉师，

患者是侧脑室内肿瘤，麻醉完后，发现血氧饱和度为80%-95%，捏气囊后可到100%，当时大家没有在意，由于手术主任熟人，依然手术。于开颅后发现患者脑压极高，手术困难，难以暴露肿瘤，而血的颜色较深，大家依然没有考虑到原因，也许是肿瘤的压迫所致；于是艰难地进行手术，时间长直至夜班麻醉师接班。问题来啦，接班麻醉师一听呼吸音大叫一声：奇怪，一侧没有呼吸音啊，于是大家恍然大悟，原来是这么回事啊

可是病人由于缺氧时间较长，与术后第二天死亡，家属跟主刀医生打闹了几天，有苦难言，而麻醉科大夫事不关己啊，无所谓啊，没有人来讲这个道理。

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50：碰上年轻的脑出血病人手术时要小心一点.想到血管畸形的可能，特别是血肿碎吸前，否则，术者脸都会吓白的。

三年前在还在做实习生的时候同一位主治医生做一台40岁女性脑出血的病例人,具体出血的位置和出血量记不清了,血肿清除的差不多的时候,突然大出血,血一下充满了视野,血刚吸下去,马上就长了上来,主治医生的脸都白了,(术前还想到了合并血管畸形的可能,说手术时小心一点)赶快拿银夹,可笑我当时都不知是什么东西,可笑手术包里还还没有,又打开另外一个才找到,已过了三四分钟了,好不容易把血止住,医生坐在那儿也不动了.

51：头痛――血性脑脊液――蛛网膜下腔出血

看了那个SAH的病人,我想到自己刚下临床时碰到一个40岁的男病人,头痛2天入院,以后头部为甚,在家服去痛片可暂止痛,应用甘露醇头痛亦可缓解.但是药效过后仍头痛,病人不能耐受,来院就诊.门诊颅脑CT未见异常.入院待诊.查体未见明显阳性体征.加之病人有轻微颈椎病,就先按颈椎病处理,用了点丹参及甘露醇,打了支强痛定.下午病人头痛减轻.可是第二天头痛依旧,上级医师看过,建议腰穿,腰穿结果是:血性脑脊液.

52：书上讲后颅凹的出血,CT可漏诊,得此教训,再不敢轻视头痛病人,尤其是头痛和既往相比非常剧烈者. 长期喝酒的患者易引起胰岛素代谢异常致低血糖。

工作五年，误诊误治太多，讲个最近的吧。一位老年患者，长期喝酒，量大。一斤白酒/天。某晚喝酒后第二天神志不清。查体：意识模糊。右侧肢体可疑活动差，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阳性。当时考虑有无脑血管病或酒精中毒，查头颅CT见脑室旁小腔梗。收上去交了班。按脑缺血治疗，加用催醒药物。病情继续加重，昏迷加深。值班医生后来查了个指尖血糖：0.8MMOL/L，大惊，推高糖后很快神志转清。后来请教高手，长期喝酒的患者易引起胰岛素代谢异常致低血糖。与众分享。

53:工作时间长了，误诊误治也多了。现在形势下，没有失误病人还想找事，各位战友多加小心。以下是印象较深的几例误治，大家引以为戒：

1、CSDH细孔钻颅引流，钻错了侧别，幸亏是细孔钻颅，没什么并发症，对病人蒙混过关。

2、CSDH病人年龄较轻，脑快速膨起，引流管插入脑内，致内囊小的血肿，半年才恢复，虽然没有纠纷，但内心很是惭愧。3、巨大听神经瘤，下台后没有交代，护士将引流袋放入床下，致幕上出血二次手术。

54:脑结核瘤CT检查酷似脑转移瘤，颅内非典型占位病变，需与脑结核瘤鉴别，询问病史，排除肺、骨、泌尿系统结核及结核性脑膜炎感染，作相关结核菌感染检查。典型颅内占位病变行x刀治疗，最好有病理诊断结果。x刀对脑结核瘤治疗无效。

患者，女，57岁。因右侧肢体活动不灵活，行走不能，言语不清，尿失禁3周入院。无结核病及发热病史。查体：运动性失语，视乳头水肿，右半身痛触觉减退，右侧肢体肌张力增高，肌力II级，右膝跟踺反射亢进，左侧巴彬斯基征(+)。头颅CT：左项叶1.0 cmx1.5 cm，

1.2 cmx0.8 cm稍低密度占位病变，轻度钙化周围有明显低密度水肿带。拟诊“脑转移瘤”，未找到原发病灶，因患者不愿手术治疗，自行到外地医院行X刀治疗，治疗后半年病情无好转，再次来院就诊。CT复查，左顶部占位病变融合成混杂密度块影3 cm×4 cm大小，分界不清，周围明显水肿。行左额颞顶部开颅占位病变切除术。术中见病变组织呈黄褐色结节状，质硬，分界不清，蛛网膜腔有粟粒样灰白色结节及粘连。术后病检，病变组织广泛性朗罕氏细胞浸润。诊断：脑结核瘤。术后配合抗痨治疗， 8个月随访生活自理，轻度运动失语，扶拐行走。

55:专科医生，往往漏诊其他科的疾病，而我竟然漏诊了自己的专科体检，真是惭愧啊！ 谈谈我的亲身经历吧

一次我去急诊会诊病人，这个病人是车祸，经过当地医生的急诊，我院急诊科医生的急诊，我当时看了一下病例，和当地医生和急诊科医生进行了交流，并进行了体检，主要是其 17

它科的体症，以其避免收入病房后，再次会诊的麻烦，结果在进行了五官科和口腔科的会诊后，收入了神经外科。病人急检的血常规始终是血红蛋白低，开始考虑是女性，是否本来就有贫血，或经期，在上级医师查房时，发现原来是有头皮裂伤。此事让我受到了教训啊。 56：我有一个病人去得特冤。1.要向病人家属交代病情发展可能出现的症状以求多双眼早发现;2.今后如遇次等护士对班,看来还得好好交代她一番.这种事出现的机会可能不大,但是要请大家切记我的教训,以此为"借",不要再留遗憾在自己心中啊!

那会儿我的晚班,收进一个车祸伤的患者,头部CT示右枕部硬膜下血肿,量不大,神志清,GCS记分13分.当时予以降颅压,止血,抗感染的治疗.12:00点左右示意护士密切观察,然后看过病人,发现病人已经入睡,并且呼吸均匀,瞳孔正常,遂就去休息.结果1:00点突然被病人家属叫醒,急查看病人,发现病人出现叹息样呼吸,双侧瞳孔散大,直径约5mm,立刻嘱护士予以20%甘露醇250ml ivgtt,速尿20mg iv,但无明显改善,后进入抢救阶段!后病人抢救无效死亡.最后我在与病人家属交谈中发现,病人半小时前即出现鼾声,声音较大,家属当时未重视,以为病人太累而熟睡中,以至耽误救治,此其一;其二,看护理记录是发现夜班护士的护理记录与晚班记录一模一样,病情变化而毫无察觉这绝对不可能!最后主任教导我后遇如此病人应更加谨慎,对病人,对病人家属,对护士都应如此!

57：有时病人故意隐瞒重要病史或诊断，其目的是“考医生”

我也说一例。一个10岁小孩，复视伴头昏2月，体检左眼球活动不能，右眼活动自如，其它神经系统体征均阴性。首先考虑MG，行neostigmine试验阴性，胸腺CT正常，腰穿CSF检查正常，头颅MRI+MRA正常，主任查房后考虑脑干炎，脱髓鞘性疾病，给予地米10mg静滴。第二天我值夜班，发现其右眼外展也不到边，百思不得其解，请主任再查房，重做neostigmine试验阳性。后给予吡啶斯的明30mg每日三次口服，症状明显好转。追问病史，门诊已服用吡啶斯的明二天，入院后未服。问诊中治疗经过不详细，或许病人在考医生。

58：脑室外引流管子注射尿激酶，注射后夹闭引流，未予及时放开，致脑疝，这是我最近几年来一直耿耿于怀的事情。

1 N 年以前，N至少是大于 5 年，有一天早上，我处理一个脑室铸形的病人，经脑室外引流管子注射尿激酶，注射后夹闭引流，然后就慌慌张张的上台去做手术了，也忘记给 ICU的护士交代，等我下了手术台之后，发现本来已经明白的病人已经脑疝了，后来病人虽然没有死亡，但是，最后后遗症比较的大，

59：我现在对我的下级医生要求十分严格，要求在腰穿之前一定要看看瓶子的商标。以免将麻药看错。

还有一件事情是我的下级医师干的，是在腰穿的时候。给病人用的 麻药，习惯的从放麻药的抽屉里摸了一支，给病人皮下注射之后发现病人疼痛的十分厉害，看了看瓶子才知道是氨茶碱。还有一次更危险，用的是KCL。

60：后来想明白了什么是动态影像学检查,为什么临床检查不能替代影像学检查的道理.所以干神经外科的别的都不要信,生命体征变化最重要,来个影像学检查先,等到书本上都这么说了,早早了.

一例病人外伤后一小时入院,入院时查CT为脑挫裂伤并蛛腔出血少量硬膜下血肿,入院四小时余后约夜间十一时四十五分左右,本人再次查看病人,生命体征及意识均正常,嘱大夜护士严密观察病情变化,拟睡,十分钟后值班护士说病人双瞳已不等大,一侧对光反射消失,心想可能是看错了,但未取大意,再看,果然,经脱水并同时CT检查示巨大硬膜外血肿,术中见上矢状窦撕裂,现仍旧心惊不已,

另一例病人为枕部着地当时有昏迷十分钟病人,入院时CT无明显异常,为夜间八点左右入院,患者一直意识清醒,中间值班护士报告有血压前时的较高,而后半夜则出现血压正常,呼吸 18

偶有过快等变化,家属讲病人平时睡时就如此,但总觉与外伤后反应不太一致,经极力说服病人家属于晨四时余行CT检查,不查不知道,一查吓一跳,后颅血肿二十余毫升,等到病人入手术室时已无意识了.

附另一例病人垂体瘤术后二个月以瘘入院并行修补术后半月,期间均正常,突发意识障碍,无发热等病史,查一血电觖质,全乱了.唉,书上说的那个东东.

还有一个,一伤后半月入院并治疗十余天的病人,期间均一直清醒并生活正常,突然意识不清,查一下雪白皮肤,看一下黑便,唉,这个时候还来这个.

61：术后病人有肺栓塞可能

一额叶内脑外伤后血肿病人,术前血肿不大约五毫升,观察五天后血肿增大约十五毫升,水肿加重并意识障碍,行手术治疗,术后意识清,肢体活动正常,三天后期却突然来了个口里冒泡肺栓塞,不到五分钟玩完.

62：有高血压病史和脑MRI结果而貌然断定就是脑血管本身导致的脑供血不足，而忽略了由全身系统性疾病而引起的症状，实为一重大教训．幸亏及早得以发现，要不然．．．． 例如：上消化道出血――贫血――头晕

门诊遇一反复头晕病人，以椎基底动脉供血不足收住院，结果是上消化道出血．吓出了一身冷汗．

患者，男，６９岁．反复头晕病史两年，加重一周．有高血压病史十余年，血压最高达２００以上．头晕呈阵发性，每次几十分钟到几小时，休息后可缓解．头晕重时伴心慌出虚汗．未问出有其他病史．门诊当时测血压１４０／９０mmhg，做心电图市心率８４次，脑MRI示多发腔隙性梗塞灶，（包括双侧基底节，脑干，小脑都有．）遂以椎基底动脉供血不足，多发脑梗塞收住院．入院后第二天病人出现黑便，查血色素６．５克．遂以消化道出血转消化内科．回想当时门诊时病人曾述最近时有胸骨后烧心，疑心脏不好，含速效救心丸，有时好，有时不明显．因有高血压病史和脑MRI结果而貌燃断定就是脑血管本身导致的脑供血不足，而忽略了由全身系统性疾病而引起的症状，实为一重大教训．幸亏及早得以发现，要不然．．．．

63：作为临床医生,还是应该注意病史采集,临床查体,同时,还不能过分的迷信影像报告.我们这里还没有开展mri或者dsa,比较好的就是ct.而ct的准确率也是允许在85%左右的,所以我们在遇到疑难问题的时候,应当反复思考,或者改变思路,不能上来就让影响报告给束缚住.

前段时间我们遇到的一个明显误诊.

患者,女,由于突发头痛,头晕,伴有恶心呕吐入院.入院时做ct示:腔隙性脑梗死.查体没有任何神经科的阳性体征,接诊医生由于比较忙,也没有再次认真的看片子.就以脑梗死的方法医治.结果.患者头痛,头晕症状一直没有很好的环缓解.同时,由于患者一家在一些的日常事务上引起过医护的普遍反感,结果我们对于其关注的也不够.虽然考虑了好多的因素,比如脑供血问题,颈椎病或者是妇科疾病所致,但是采取了相关的检查以后都没有支持的辅助诊断.到了第6天,在查房过程中,发现患者颈部抵抗,重新请上级医院的专家会诊后.发现ct片上示左侧外侧裂有略高密度影.如果不是非常仔细的查看,根本就发现不了.再次回顾患者发病时的状况,很明显的蛛网膜下腔出血.幸好患者在误诊误治过程中没有发生大的病情变化.否则.唉...

64：经典的白血病，合并颅内出血。三天前就在皮肤科漏诊－白血病

一天，我值夜班，来了一个病人，病情危重，大量的脑出血、脑疝，深昏迷，GLS 3分，另外查体还可以看见周身多处的暗红色的皮疹，按压后不腿色。病人37岁，？性，农民，没有大的病史。只不过，病人在三天前，发现全身多处出现了皮疹，来我们医院的皮肤科就诊，有一个年纪很大的老大，说皮疹的原因是因为过敏，开了些治疗过敏的药物就让病人回家了。

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病人很快就死掉了，没有做手术，原因是手术之前我给病人检查了血常规，报告：WBC

6.8万/l HB 9g/l plt 2万/ l 。

我想各位高手不用说就明白了吧，经典的白血病，合并颅内出血。三天前就在皮肤科漏诊。

给病人家属，我什么都没敢说，关于死亡的原因，我只交代了： 脑出血的量大，脑疝了，死亡是再所难免的。家属，很理解，农民吗！！！对脑溢血死亡是很容易理解的！！ 我虽然保护了我们医院皮肤科的老大，但是，我实在是有些内疚！！！

64：关于误诊漏诊大关这个话题，大家踊跃参加并自我剖析，很多战友把自己的误诊漏诊的病例发上来，进行认真分析和总结。通过我们的自我解剖和总结可以促进我们今后的工作，减少误诊和漏诊的失误，我感到这个话题现在讨论很有必要。

65：痛性神经病一定要警惕重金属中毒，尤其合并消化道症状！可以与常见的周围神经病体征不同。４０天电生理指标明显异常，视乳头萎缩。治疗４０与天出院，轻度视力下降。而铊中毒多系他杀或自杀，病史隐蔽和症状体征复杂而不典型是造成误诊的主要原因

男性36岁，突发全身疼痛一走入院。入院查全身皮肤痛觉过敏，余（－）。各种检查阴性，包括ＣＳＦ、头部和全脊髓ＭＲ、ＥＭＧ、ＳＥＰ／ＶＥＰ／ＢＡＥＰ，各种常规化验。拟诊周围神经病，各种对症措施无效。患者皮肤拒触摸，再次复查上述检查阴性，腱反射活跃，余正常。２０余天，症状加剧，怀疑躯体形式障碍，处理无效。２０天左右出现剧烈腹痛伴轻度黄疸，淀粉酶升高，怀疑胰腺炎。渐易激惹，意识模糊、谵妄，小便困难，吞咽障碍，，视物模糊－－》斑秃样脱发，间反射减弱，ＣＳＦ、ＥＭＧ、ＳＥＰ／ＶＥＰ／ＢＡＥＰ（－）。头部ＭＲ正常。血和尿铊超标数倍。痛性神经病一定要警惕重金属中毒，尤其合并消化道症状！可以与常见的周围神经病体征不同。４０天电生理指标明显异常，视乳头萎缩。治疗４０与天出院，轻度视力下降。而铊中毒多系他杀或自杀，病史隐蔽和症状体征复杂而不典型是造成误诊的主要原因

66：遇事时的处理艺术！经历了这一件事情，我老练了许多！现在我要求我的下级医生，清创缝合一定要和病人多说话，一定要注意病人的意识状态变化。同志们，你们看我们老大是不是很牛呀？

要说误治，我想起了我刚上班的时候接诊的一个病人。

上班的头一个月，遇见的一个门诊病人，女性，年龄我已经想不 起来了，反正是一个年轻的病人，车祸外伤，伤后也就是有2---3个小时 吧，我接诊的时候神志十分的清楚，精神也挺好，只是有点痛苦的表情，有头皮的血肿。CT 显示有颅骨的线形骨折。没有明显的颅内出血，没有明显的颅内压增高的症状。脚上有很大的一皮肤撕脱伤。

于是，我对病人家属交代病情很轻，很快的带到手术室里进行清创缝合手术，过程中，由于没有临床经验，我也没有和病人做过多的交流。

在缝合的过程中，病人就是在打麻药的时候反映比较的厉害，是局麻。

再后来，我 就专心的给病人清创，到了清洗疮口结束之后，我才发现病人已经不再说话了，我以为睡着了，准备回病房的时候，我习惯的看了看病人的瞳孔，才发现病人已经脑疝了，而且是双侧的瞳孔都已经散大了。

于是我急忙叫我的上级医生，复查头部CT 发现巨大的硬膜下血肿。虽然上级医生做了处理，但是病人还是 死了。

我的上级医生不愧是老医生，是老大，经验十分的丰富，先告诉病人的家属说病情有变化了，病人出现昏迷，可能是脑子里又出血了，然后复查的CT，当时还说多亏是发现的比较的及时，要是不在医院病人可能早就不行了。

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作完CT，就给病人准备手术，当时还没有告诉病人的家属病人已经脑疝，已经没有什么希望了。

于是所有的大夫护士，在我们老大的指挥下，忙着准备手术，大约过了有20分钟左右，病人的自主呼吸停止了，这个时候病人在我们神经外可的专用ICU里，家属是看不到的。我们老大告诉病人的家属说病人目前颅内的出血速度太快了，已经脑疝了。即使手术也不一定救活了。

又过了10分钟，病人由内部通道进入了手术室，这个时候老大才告诉病人的家属： 我们用了最快的速度进行手术前的准备，但是，最可惜的是病情发展太快了。刚刚上了手术台，病人就呼吸和心跳停止了。

在家属的要求之下，我们超常规的抢救了有40分钟左右。宣布临床死亡。

这是十年前的事情了！！希望大家可以从中吸取点什么。我的教训，我们老大的经验！！

67：教训深刻，不能光靠影像学检查，临床体检还是基本功呀，很重要。头颅MRI，发现一位于中央沟附近的脑膜瘤误诊“腰椎间盘突出”

这是我骨科同事给我说的一件事：

骨科收了一名主诉一侧下肢无力、麻木不适的中年患者，做了腰椎CT、MRI怀疑腰椎间盘突出，并经手术摘除了“突出的椎间盘”，但患者症状不见好转，反而有进行性加重趋势，一次主任大查房，该主任很重视临床体检，发现患者一侧下肢腱放射活跃，巴氏征（＋），查头颅MRI，发现一位于中央沟附近的脑膜瘤，转我科，手术切除，病人症状缓解。 68：我对脑叶的出血特别的留心. 入院时就被诊断为瘤卒中,还至于死去吗?! 让我非常歉疚,却永远不能弥补的.

女,60来岁,既往无高血压病史,入院的时候是以突发的头痛呕吐入院的,入院时做了个脑颅CT,是右额叶出血,边缘不是很清晰,血肿里还有点低密度灶.但CT室报了个右额叶血肿,就当脑出血处理吧,用了脱水,降颅压的药物,病人头痛慢慢缓解啦,这样一直住到18天上,病人家属说,看这两天精神不太好啊,复查个CT吧.结果发现血肿是吸收了不少,可是周围的水肿带更明显了,中线明显移位.这次CT室报了个额叶占位?建议增强扫描,结果证实是肿瘤,准备转颅脑外手术吧,可是那个病人,在做完CT的当天晚上,我值夜班那天,凌晨2点,突然脑疝死亡了,我心里的的愧疚至今也未消除,如果这个病人入院时就被诊断为瘤卒中,还至于死去吗?!从此我对脑叶的出血特别的留心.

69：脑卒中以癫痫起病的，确实不在少数。

刚值班时，外科一病人家属在上厕所时突发四肢抽搐，意识丧失，请我科会诊，病人浅昏迷，双眼上翻，瞳孔等大4MM，光反射（+），全身强直，阵挛，双侧巴士征（+），四肢肌张力明显升高。EP持续状态，立刻予安定10MG IV，无效，继以安定静点，收入院，由于病人EP发作几乎无间歇，也未做CT，给予脱水，脑保护，活血，止痉，吸氧等，EP控制一直不良，第二天，EP 发作停止，鼾式呼吸，一查，一侧瞳孔散大，赶快行CT，一侧颞叶，大量出血，赶快转神经外》。。。。。。。。，命保住啦，后遗症。。。。。。哎，现在想来仍然胆战心惊，一直觉得内疚，不过当时也确实不能做CT，只怪自己经验不足，脑卒中以癫痫起病的，确实不在少数。

70：门诊一神内专家以脊髓TIA收入一病人，最后诊断：急性广泛前壁心梗。。。 几年前一天值班，门诊一神内专家以脊髓TIA收入一病人：50岁，发作性背部疼痛一天，伴双下肢乏力。既往（—），查体：NS（-），当时我怀疑心绞痛，因是本院一职工领着，告诉他，不象脊髓TIA，赶快找内科做心电图；报告示大致正常。到底啥病，不得其解，暂时给丹参，胞二磷治疗。第二天交班才知道病人于夜间转心内，急行了冠脉造影；急性广泛前壁心梗。。。最后治俞出院。现在想来，仍胆战心惊。

71：对脑出血病人不敢大意，教训哪，汗颜。。。 血管畸形再破；脑膜瘤卒中，瘤体在 21

上，而出血在下，CT没有扫到瘤体，只扫到了出血。。。。。。。。

几年前，老板一熟人住到我的床上，说实话老板对我可能过于信任了，病人是一青年女性，突发头痛2小时入院，CT：一侧额叶紧靠脑膜的皮层出血，边界欠规则，密度欠均匀，当时考虑：脑出血，血管畸形可能性大，病人一直头痛，用脱水药减轻，但是仍痛，神志清楚，四肢肌力基本正常，语言流利，考虑头痛是病灶刺激脑膜和脑水肿，入院后一直平稳，5天后的一个晚上，又是我的班，接班后来了个倒气的重病人，一直忙到9点才抽空吃了点饭，常规转了转病房，该病人还和我开玩笑，之后又去抢救其他病人；于11点，其家属来叫，说病人吐沫，赶紧去看：抽泣样呼吸，双侧瞳孔到边了，赶紧叫护士给甘露醇，速尿，地米加压静点，瓶子刚挂上，病人呼吸没了，立即辅助呼吸，用呼吸兴奋药，。。。。。。挺给面子，病人呼吸恢复，再用甘露醇，蛋白，呼吸逐渐平稳，赶快通知老板，神经外会诊，值班的神经外师兄说：病人血管畸形再破可能很大，已经疝了，意义不大，并且术中可能出血多，让家属准备后事吧，还是老板厉害，不做，肯定死，做，有可能活，于是急行开颅手术，术中打开脑膜，突然一个东东鼓了出来，。。。脑膜瘤卒中，瘤体在上，而出血在下，CT没有扫到瘤体，只扫到了出血。。。。。。。。术后半年，病人一侧肢体轻瘫，生活基本自立，哎。。。。从此之后对脑出血病人不敢大意，教训哪，汗颜。。。

72：－－注意脑血管病人的饮食、呼吸道管理，以及深静脉血栓，必要时早下胃管。 去年7、8月份一个CVD病人，气管切开，周一上班下级医师通知病人上消化道出血，但是查看病人一侧胸大肌塌陷，气切病人竟然死于呼吸道血块栓塞，病人怨啊！

01年收治一个从外院转来的CVD病人，主任认识告诉病人家属恢复没问题，查体右侧肋间肌塌陷，呼吸音消失，无发热，向病人家属交待病情，很不理解，主任不高兴。一个月下来，病人的痰栓造成的肺不张明显好转。－－注意脑血管病人的饮食、呼吸道管理，必要时早下胃管。

73：汗！教训：只要病人有体征，除非铁证如山诊断明确，否则CT、MRI都做。 3年前一病人，本院医生介绍专程来找我看病，头晕、行走不稳4天。查体，左指鼻不准，行走时左偏，Romberg左歪。余（—）。当地二级医院MRI未见异常（扫描序列不全仅有横断面），开MRI复查，并告之我们的机器好一些，能发现病灶，病人去后很快回来，“MRI坏了，怎么办？能不能做CT啊？”我说，CT看不清楚，要不你到外院去做吧比我们出片子快。病人不相信外院，商量说，能不能先住院啊。我开了CT就去按排床位，十五分钟，本科医生打电话“热医生，你那病人SAH，派人拉平车来吧，我现在让他躺在CT室呢”。

74：多次复查B超没问题。后腹部CT示肝脓肿！

5年前一病人男性，65岁，原有高血压、糖尿病。因吞咽呛咳5天，发热1天入院。原有“腔梗”。查体：37.5度，颅神经（-），颈软，四肢肌力4+级。左Babinski(+)。入院后当天突发寒战、高热，意识模糊（家属是学医的，认为是输液反应，成天吵）。诊断：脑干脑炎（脑MR示脑干有小片状长T2信号）。三天后所有辅检出来内科系统没问题。多次复查B超没问题。后腹部CT示肝脓肿！

75：1. 因为是院内关系，所以在经济上为对方考虑，有些必要的检查未作。另外，患儿是我们从小看大的，一直聪明活泼健康，所以没有从坏处着想。误诊一。2.上级医院会诊的儿科专家，是其亲属，也犯了同样的错误，误诊二。所以，无论患者是谁，都要慎重对待，其他都是次要的，只有治疗好病人，才是对病人真正的负责。

我来一个，院内家属。男童，7岁，既往健康。头痛1日入院。入院前有不明确的“感冒”病史。查体：鼻腔脓性分泌物，上颌窦压痛（+），余（-）。初步诊断：上呼吸道感染。对症消炎治疗后略有好转，2日后患儿头痛加剧，开始呕吐。去上级医院会诊，头部瓦式片:上颌窦模糊不清，诊断：鼻窦炎。继续原方案治疗，加鼻部用药，症状继续加重。后CT： 22

脑瘤（具体记不太清楚，好像是神经母细胞瘤？）

76：前几天收了个住院病人,很有意思. 给我的启发是:若病人体征与诊断不符时,一定要详细询问病史,不能想当然. 精神刺激病史也很重要。精神压力过大，臆症性偏瘫也是有的。

男,58岁.因全身无力半年,加重伴憋闷3天入院.我接的病人,询问病史,病人说,自觉全身无力,以双下肢为重,每与行走后加重,休息缓解,我怕是重症肌无力,又问有无晨轻暮重情况?病人及家属肯定的说,早晨起来跟好人似的,晚上四肢就拖不动了.最近3天病人觉得症状重了,还有些憋闷.这个病人18年前曾得过GBS,说住院治疗了半年,症状跟现在类似.我问当初有看东西成俩的时候吗?病人说,有时还看成3,4个呐.我就疑惑了,复视还能看成那么多吗?当初的诊断,有待商榷.问:现在呢?病人说,还没到那么严重,只是眼皮抬不起来啦.这个病人还有个30年前的"肺脓肿"切除史.然后查体,右侧眼裂有点小,闭目有力,睁闭眼试验(+).左侧还有浅感觉减退.双下肢4度肌力,病人可以单独行走.新斯的明试验(-).虽然还有很多疑惑,还是拟诊重症肌无力,予激素冲击.下午病人出现发作性胸闷心慌,四肢肌紧张,双眼瞪视.心电图正常,写到这里,想必大家都明白了,然后家属说在家也是这样,胳膊强直的拉都拉不动.再问,说最近生了点气,然后义诊的去查体,心电图有偶发室早,人家说的很重,从此病情就越来越重了.

然后按惊恐发作,予镇静暗示,2天后就出院了.

曾接诊一脑梗塞病人，表现为右侧肢体完全瘫，在外院治疗１０天，效差来我院，因为有ＣＴ，我也没仔细查体，就在我科正规治疗，但数天后仍无效果，上级医师查房时家属反映偏瘫肢体偶有活动，我没在意，觉的是家属误认为其被动活动为主动活动，但上级医师仔细询问了情况，发现是主动摸头的动作，且在暗示后活动消失，然后读片，仅为腔隙性脑梗塞，影像学表现与偏瘫体征不符。考虑为精神压力过大，臆症性偏瘫。应用相应药物后，仅１天患肢就恢复活动。汗颜。

77：观察病人一定要仔细，不能马虎，并且对家属的陈述也要仔细甄别，虽然他们缺乏相应的医学知识，但毕竟是和病人接触最为密切的人，观察的也最为详细。查体很重要，读片也很重要，且要注意找出和影像等其它检查的对应关系。不能简单的满足于某一疾病的诊断。

病人，男性，43岁，头疼，呕吐10天入院。入院后行头颅CT和脑脊液检查均提示蛛网膜下腔出血，按SAH治疗病情加重出现癫痫发作，右侧偏瘫考虑脑血管痉挛，给以抗痉挛治疗效不好出现神志朦胧，复查CT双侧大脑半球既有出血又有梗死，查头颅MRI提示上矢状窦血栓形成，给以抗凝，降纤治疗病情逐日好转。

最近一个病人

78：头痛是神经科常见病，不要轻易诊断特发性头痛，一定要注意排除一些严重的疾病如动脉瘤以及系统性疾病所致的等。第三次腰穿才发现见大量未成熟淋巴细胞。骨穿考虑淋巴瘤。

女性，45岁，教师，头痛半年加重1周入院。患者半年前曾因头痛在我科住院治疗，当时内科及专科查体没有阳性体征，多次腰穿示压力偏高，余常规生化细胞学检查均正常，行头颅MRI,胸片，腹部B超，以及骨穿结果均未发现异常，随让患者门诊随诊。近一周来头痛明显加重，呈全头痛，以额部为著，伴有右耳低音调耳鸣及耳心疼痛。查体：神志清精神差，颈阻（＋），余无异常。入院后再次行腰穿示压力高蛋白高，见大量未成熟淋巴细胞。骨穿考虑淋巴瘤。

79：很多系统性疾病可以累及神经系统，应该充分注意这一点。腰穿结果与结核感染不能区别，行骨穿示浆细胞病。

还有一个病号，老年女性，当时诊断 脊髓蛛网膜炎 。患者有低热，近来有体重的减轻。有花斑样感觉障碍，有肌肉的萎缩。肌电图示神经源性损害，血沉明显增快，胸片示陈旧性结核病灶，腰穿结果与结核感染不能区别，随予以抗结核药物诊断性治疗，但效果不好。后 23

来行骨穿示浆细胞病。

80：一个没误诊的经验：外伤后再出，发现及时，及时手术。对烦躁等非典型症状保持高度警惕，患者等到有瞳孔改变可能就太晚了。

偶夜班，来一车祸伤患者，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，右颞骨折，右颞清创缝合后来我科，3个小时后出现烦躁，双曈等大等圆对光发射敏感，无神经定位体征，判断为颅内再出血再查ct发现右颞硬膜外，右额极硬膜外，左颞脑挫裂伤颅内血肿形成，马上急诊手术，双侧开颅，术后恢复良好。

81：脑血管病的老年人重不轻易上鼻饲，如果上，必须家属签字。想其原因，可能跟刺激迷走神经有关吧。一点心得，共勉。家属不理解,认为死亡与插鼻饲有直接关系。

几年前，我值班，一个病人做检查回来，说憋气，检查未能做，不是我管的病人，就去看了看，神志清，精神差，无紫甘，心肺（—），气道不通畅，舌后缀，再看病历，诊断是脑干梗塞，于是让病人侧卧，吸氧，症状缓解，过了10分钟，家属过来说：病人3天没吃饭了，给插个胃管吧，家属是干医的，又是该病人主管医生的熟人，我没想什么，就下了鼻饲，。。。。。半小时后，我走过病房门口，看见好几个护士还在病人床边忙活，当时还想，怎么还没插上？没在意，就去办公室了，5分钟后，护士叫我，说：你去看看，病人好象不动了，我一听赶紧向外跑。。。。。病人已经紫了，呼吸没有，心跳没有，。。。他吗的（不该骂人，实在是忍不住了），抢救，插管，按压。。。10分钟后，心跳160，血压140/60，无自主呼吸，告诉家属，赶快转ICU，。。。那天我中午1点下班，下楼时还觉得腿在发抖，。。。。说实话我还有点为自己的处理能力感到自我欣赏，第二天，我听到的消息是，某教授（管床医生）说：要是不插胃管，还死不了呢？（病人于第3天放弃治疗，自动出院）。好象是我不该下医嘱，他吗的，我又忍不住了，请原谅，那么病人究竟为什么会突然呼吸心跳停止呢？我不明白，窒息？

半月后，我的一个病人，脑干梗塞，需要鼻饲，这回给家属提前讲明危险，并签字后，又是同一个护士，叫我一块去，插上了，听诊确实在胃里，无独有偶，大约10分钟后，病人紫甘。。。。。抢救。。。结果完全一样。病人最后放弃。。。原因？胃管刺激咽后壁，迷走张力增高，心跳减慢，缺氧，呼吸，心跳停止？能解释吗？不得其解，但我想不出其他原因，能让一个神志还算清楚的病人突然死亡。

事情过去好几年了，我仍然不能原谅自己，想起来就耿耿于怀，觉得自己好象真的做错了什么，内疚，但是我错在哪儿了呢？

也许教授说的对：宁可把 ？人饿死，也别插胃管，。。。从此，我科凡是鼻饲的，先让家属签字。

有同感,若干年前刚入科时,清楚得记得一位老年脑梗塞的病人,二天未进食,神志较差,主任早上查房的时候嘱下鼻饲,下午的时候,护士在执行时,病人有些躁动,插入后接着出现口唇紫绀,呼吸骤停,进而心跳停止,家属不理解,认为死亡与插鼻饲有直接关系。从此，脑血管病的老年人重不轻易上鼻饲，如果上，必须家属签字。想其原因，可能跟刺激迷走神经有关吧。一点心得，共勉。

82：从症状上非常象周围性面瘫，没有交叉性瘫痪，出现了误诊。但是在体征上还是一些异象。这就要求我们在临床上要注重体格检查，不能放过蛛丝马迹，不能想当然。这尤其对于门诊的病人更要注意。面瘫病人，要注意鉴别继发性的。

实习时碰到的一例被误诊的病例，时间长了记得不太清。该病人50岁左右，男性，左侧面瘫2个月，嘴角向对侧歪，鼻唇沟变浅，额纹消失。行走正常。在附近诊所诊为周围性面瘫，给以针灸、维生素治疗。病情没有好转。住院体格检查发现有斜视和复视，没有头面部外伤史。让其做CT、MRI确诊。发现是桥脑肿瘤。

83：术后病人家属要对漏诊要说法：“早知道是肝癌晚期，我们还做什么前列腺手术”。 24

经验教训：①问病史一定要仔细，晚期肝癌可能应该有不同程度的腹痛，纳差，腹涨，无力等表现吧。可能被膀胱涨痛，年老体弱所掩盖。不能仅仅考虑一种病。②细致的查体：查体时可能触到肝大，肝区扣痛等。但病人确实无黄疸，无腹壁静脉曲张。③辅助检查必需要做。

5年前，和泌尿外科的同事一起工作，一老年（78岁）前列腺肥大患者入院手术治疗，因为是一领导的亲属，自费，经济困难，要求节约，节约，再节约。术前其它检查都做了，肝功未见明显异常。但开了肝胆超声检查，病人未做，单子就夹在病历夹里，家属一付苦穷相，不愿做超声，主刀医生没有再坚持，就做了前列腺切除术，手术良好无话。术后第七天突然腹痛，血压下降，失血性休克，腹腔内抽出新鲜血液，腹腔内大出血。这时候，病人家属就不认识你是谁了，说手术没有做好，要和大夫拼命。手术证实，是肝癌晚期肿瘤破裂出血，肝脏和肿瘤都不是很大。术后病人家属要对漏诊要说法：“早知道是肝癌晚期，我们还做什么前列腺手术”。院方出面，找了那位“领导”和“领导”的领导说事，家属可能也觉得没有做超声，有点理亏，风波才平息。

84：家属隐瞒病史直接导致误诊，但病史询问缺乏针对性是医生的责任！代谢酶的障碍导致患者常规剂量而严重中毒。

几年前一患者，男，19岁。因头晕呕吐15天，加重不能行走10天入院。查体：水平/垂直眼震，指鼻不准，构音障碍，四肢反射亢进，病理征+，余（-）。CSF（-），MR（-）。当时我的上级医生勉强诊断脑干脑炎，我一直疑惑。后复查MR（-），BAEP（-）。地米治疗10天无效。对着MR发呆之际，觉是乎有点脑萎缩，无意问有无中毒可能，家属犹豫一会说有癫痫，大仑丁0.3tid*1月，查血药浓度超出中毒浓度3倍！停药补液5天完全正常。 85：酒后不能回忆当时情况的病人首先要考虑有无脑外伤的可能，不能紧想酒后人事不醒，还要考虑逆行性遗忘！至于后一个“神经外科医生”的处理我至今仍感叹“艺高人胆大”，不是我等小辈可模仿！

偶夜班收一病人：男性患者，37岁，夜间酒后被派出所送当地医院，按酒精中毒处理，第二日晨苏醒，不能记起任何当事情况，随即返家！感头晕，嗜睡。第三天在其妻坚决要求之下查ct示右颞脑挫裂伤。（我到现在还很佩服她的警惕性）但另一家医院的“神经外科医生”开了些口服药让回家观察！！！患者嗜睡加重，在其妻的坚决要求下来我院。治疗之中。

86：主任感慨地说,遇到"周期性瘫痪",低钾血症,一定要想到"甲亢"和"原醛"啊. 这是常规，教材也是这样要求的。

我有一婆家亲戚,40多岁,反复低钾血症,在我们医院门诊以及其他医院多次治疗,每次四肢无力发作,静滴氯化钾或口服氯化钾溶液,很快就能好转,但是反复发作,逐渐频繁,并且2年后出现了抑郁症状,想自杀,一家人跟着担心,婆婆对我说:"这是你们科室的病吧,你给看看怎么样?"我说,那,让他到医院找我吧,后来我翻了一下书,心说,还是继发的可能性大,病人找到我后,我只让他做了一个动作,双手平伸,哈哈,往下大家都能猜到了,"甲亢",并且还应该是淡漠型的吧.经确诊后,按甲亢治疗,病人再也没有出现过四肢无力,没有过抑郁.

后来，我又诊断出四个甲亢合并周期性瘫痪的,我们主任感慨地说,遇到"周期性瘫痪",低钾血症,一定要想到"甲亢"和"原醛"啊.

87：1、中颅窝底肿瘤应常规询问有无擤鼻涕及痰中带血史，CT开始扫描层面宜兼顾鼻咽部。2、不要因为是熟人介绍，就违反正常的医疗程序，或为了省钱而免去必要的检查或复查。右侧海绵窦（LSC）脑膜瘤，修正诊断为：鼻咽癌伴中颅窝底转移。向家属交待病情，手术取消。

曾经收治一女性病人，50岁，以头痛6月入院。查体主要为右侧动眼神经不全瘫。外院CT扫描起始层面偏高，为右侧鞍旁直径2.5CM类圆形略高密度占位病变，强化均匀明显。诊断为：右侧海绵窦（LSC）脑膜瘤

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因为是熟人介绍来的，没等MRI结果出来就已经排台准备手术。幸好MRI的医生比较有经验，认为鼻咽癌颅底转移不能排除。所以立即追问病史，问出患者有三个月的擤鼻涕及痰中带血史！镜检发现鼻咽偏低处肿瘤，病理：低分化鳞癌。修正诊断：鼻咽癌伴中颅窝底转移。向家属交待病情，手术取消。

88：任何时候,都要详细问病史,详细查体,因为不细心而造成误诊误治,真的不应该.诊为 "右下肢深静脉血栓形成",当晚复查了B超,确定了肝癌的诊断,第二天一交班,师兄直脸红.

一天,我一师兄白班,来了七个病人，忙得不亦乐乎,晚上我接班,一个病人家属叫我,说病人心慌不适,我匆匆去看,第一印象,病人很瘦,我问,哪里不舒服,病人指着上腹部,说,心慌,撑胀,我一看,哇,肚子好大,典型的蛙状腹,一叩诊,有移动性浊音,触诊肝脏,明显的结节,再看,右下肢肿胀,问病史,病人自诉纳差腹胀消瘦已有一月,回头翻病历,诊断一栏写着"右下肢深静脉血栓形成",用的药有"低分子肝素钙",我正想说出心中疑惑,值班护士说了,"我怎么看着这个病人不对劲呀,有腹水吧,我去打肝素钙的时候发现他的肚子大大软软的"是啊,我把病人的儿子叫到办公室,说,"病人病了一个月了,做过什么检查吗?","做过呀,前几天在乡卫生院做B超说是肝脏有点大,还有一点腹水"嗨,我那个老兄肯定忙得一塌糊涂,没怎么问，也没怎么查体,我接着给病人家属讲清病情,当晚复查了B超,确定了肝癌的诊断,第二天一交班,师兄直脸红.

89：要知道，我院是禁止跨科收治病人的，幸亏病人不闹事，想起来真后怕！不是自己的病人坚决不能要！

女性，22岁。主因头痛伴恶心、呕吐5天收入内科。查体体温37.2度，上腹深压痛，未见神经定位损害征。初诊急性胃炎。为除外脑部病变，行头颅CT扫描，报告为脑胶质瘤可能。因晚间不能行MRI扫描，患者症状又不重，打算天明MRI后转科，未请脑外科给予会诊。

谁知夜间患者头痛突然加重，伴抽搐，应用苷露醇及镇静处理无效，在一次抽搐后呼吸停止，立即上呼吸机，家属开始很不理解，经艰苦工作逐渐接受现实，3天后家属放弃抢救，死亡。

90：酒后也可以出现珠网膜下腔出血

28岁男，饮酒醉卧路边，次日晨家人发现，发热头痛明显，起初以为感冒，后查体发现脑膜刺激征，ct 确诊SAH .

91：自发性脑出血，也可以同时合并肺癌！！！！全面查体，完善检查，切记！

60多岁老头，多次颈背痛，脑膜刺激征不明显，腰穿血性，最后确诊脊髓SAH .脑出血伴胸闷，心电图及心内会诊为冠心病，好转出院。一周回来，家属对俺侧目而视，原来发现胸腔积液，最后确诊肺癌。羞煞人也！！！

92：惨痛教训! 酒后，硬膜外血肿死亡；一未做必要的检查如CT(哪怕阴性也可)是败诉很重要的一个原因，二酒 后淹盖症状，未做相应的体检，未注意神瞳变化。三最关健的是责任心不够。

N年前发生的一件事，男，20岁晚间酒后乘朋友摩托车摔伤头及右膝部，朋友右肱骨开放性骨折，急诊入院朋友急诊手术，而该病人神志清，醉酒样，自述右膝部疼痛，X线拍片无骨折，留院观察，夜间 病人鼾声呼吸，值班护士未做神瞳检查误认酒后所致，未向值班大夫报告，天亮后发现病人呼吸微弱双瞳散大，经抢救死亡(尸检右额部硬膜外血肿)。患 者家人状告医院达两年，医院败诉，赔款。

血的教训！

93：把主动脉病变（血栓、夹层）列为急性脊髓炎的常规鉴别诊断.

青年男性，突发双下肢瘫伴感觉障碍大小便失禁半天。考虑急性脊髓炎。一天后发现双下肢动脉搏动消失，最后结合腹部CT诊断为腹主动脉血栓形成！截肢治疗。

94：别人的诊断只能参考！！！在某著名医院就诊诊断为脑干脑炎，最后诊断：慢性吉兰 26

芭蕾（CIDP）复发，再后插管。

55岁男性，口齿不清吞咽困难2天入院，亚急性起病，查体神清，四肢肌力5级，四肢腱反射、病理反射引不出，无明显感觉障碍，二便可。头部影像学包括CT、MR均阴性，腰穿阴性。10年前有相同发作，在某著名医院就诊诊断为脑干脑炎，经治疗好转出院，未遗留后遗症。入院后初步诊断为脑干脑炎。患者第五天起出现四肢肌力减退，近端约三度，远端0-1度。逐渐出现呼吸困难直至点头样呼吸。立即气管插管呼吸机辅助通气，第二天行气管切开。患者神志始终清楚，腱反射、病理反射始终阴性。最后诊断CIDP复发，予免疫球蛋白治疗。

95：不信命的我越来越信命了。不过，凡事还是小心为妙啊！再懒查体还是认真的好。差点漏诊：脑叶的少量出血。

在急诊值班时，来了个病人，家属很不在意的说：“没什么，只是喝酒多了一点。”安照平时的习惯，我只会看看病人的意识及生命体征，不会去查神经系统。我看了看病人，意识清醒的，言语也正常。当时也是心血来潮（可能是闲来无事），查了一下轻瘫实验。不对，右侧轻偏瘫。当时冷汗直冒（乖乖！幸好啊！）立即打CT，送病房。后来得知，脑叶的少量出血。

再讲一个，是个同事的经验。也是急诊室，早晨要下夜班前，来了个眩晕的病人，没什么很特殊的体征（同事的印象），按照往天的做法是先留在急诊临观一下，可同事想要下班了，简单点直接送病房吧，于是很快收入院了。3小时后病人昏迷，很快死亡。同事很庆幸啊！后来猜测可能是基底动脉栓塞

96：为何这么严重的周麻，在接诊时查血钾是正常的呢？ 后来找到了原因：―――1、急性出现无力的病人一定要考虑周麻的可能性病人，血钾一定要及时检验，否则会 出现致命的误差！2、周麻的病人一定要查心电图，了解心肌受损的情况。3、神经科医生也应该是合格的内科医生,神经科病人出现了内科症状，特别是急症时要全面及时处理，也可请内科医师协助处理，如果此病人在发现心肌严重受损的情况下，专 科医生针对及时采取保护心肌处理，或者结局会不一样。

中午12:00一进修医师值班,中年女性来诊,以"双下肢无力,吞咽困难一天"来诊,查体：神清，额纹对称，示齿对称，眼球运动自如，瞳孔正常，咽反射稍迟钝，双上肢肌力基本正常，肌张力正常，双下肢肌力4-，似乎没有手套样障碍，但感到轻微麻木，四肢腱反射略低，病理征未引出，无肌肉萎缩，无肌颤。首先考虑周期麻痹，查电解质，肌酶，新斯的明试验，结果出来后血K：3.7mmol/l，酶均正常，新斯的明试验阴性。初步诊断：GBS，下午上班后3：00左右收入病房治疗，5：00左右病人无力症状加重，出现明显呼吸困难，诉胸闷憋喘，急请老主任来 看，指示插管，密切监测生命体征，并急查血钾，心电图，血钾结果回报：1.1mmol/l，心电图显示：心肌严重受损！ 紧急补钾，但10分钟以后患者突然出现心跳骤停，抢救无效死亡。

为何这么严重的周麻，在接诊时查血钾是正常的呢？ 后来找到了原因：门诊上抽了血后，由于检验科中午人少，放置了约2个小时，等上班后才查，可能是血液久置后，细胞内钾离子转运到了细胞外，造成了较大的偏差。

97：心得：有时教科书上讲的东西要灵活应用，比如新斯的明试验：要求新斯的明用量在成年人为0.5-1.0mg，但只要你明确药理和用药目的后，就可灵活使用，当然，丰富的临床积累也很重要。

患者女，8岁，因右眼睑下垂1个月入院。1月前无诱因出现右上睑下垂，无其他伴随征。在下面县级市医院做眼底、脑脊液及脑CT检查无异常，疑诊为“重症肌无力”转来本院。入院后查体除右上睑下垂外，其他神经、眼底、颅脑及脊髓MRI检查均无异常。做新 27

斯的明试验(新斯的明0.5mg,im)阴性。请退休后仍在工作的老教授会诊，经祥细检查后，他怀疑为“重症肌无力”，要求新斯的明试验时加大药物用量，并提出：“尽管加量嘛，用等量的阿托品可以避免新斯的明的副作用。”当天下午我们给予新斯的明1mg im，并肌注等量阿托品，结果仍为阴性。第二天，根据老教授的授意，我们给予新斯的明1.25mg im，并肌注等量阿托品，结果为阳性!!诊断确实是重症肌无力。

98：在门诊看病,千万不要只考虑自己科里的病,因为许多病人,不会知道自己是什么科的病的! 贫血、肾衰都漏诊了。

终于找到这个话题了.我实在觉得心存愧疚,不发心里十分不妥.

前几天门诊,一个患者,男,77岁来诊.是他的3个女儿陪着来的,本院CT室的一同事熟人.进来时说:你给我这个爷爷看看,做个CT.问问病情,说是最近半月来有点右口角流涎,双腿拖拉不动.查体右鼻唇沟略浅,左侧巴氏征(+).心脏听诊收缩期杂音.血压特别高,210/110MMHG.2年多了,长期服药,但是血压控制不好.最突出的是病人身上尿味特别明显,问起来说,很多年的前列腺肥大病史了,尿频尿急.做了个脑颅CT双侧腔梗.心电图示左室面高电压.我说住院观察2天吧,家属不同意,我就给开了点药,回家了.

3天后病人又回来了,是本院另外一个医生把他收到我们科里了.因为我比较熟悉,就大体的问了问病情,下了医嘱.第2天化验结果回报,HGB79G/L,贫血啊,肌酐577UMOL/L.肾衰了!赶紧做双肾前列腺彩超,双肾积水,前列腺肥大,都突出到膀胱里了.考虑肾后性的,请外科会诊,给导尿,导出500多ML残余尿!所有的一切都明了了,可是我却怕的不行,自己太不仔细了! 在门诊看病,千万不要只考虑自己科里的病,因为许多病人,不会知道自己是什么科的病的!

99：遇到以前曾有过神经系统疾病的患者，要注意开阔眼界，进行严格细致的全身检查，不要老盯住既往疾病不放，避免遗漏神经系统其它疾病。原有外伤手术史，后来手术证实为神经鞘瘤。

三年前收治一病人，女性，45岁，15年前曾因脑外伤并手术，主诉左侧肢体力弱，渐进性加重一年就诊，查：左侧上下肢肌力3—4级，肌张力增强，腱反射亢进，病理征阳性。外院（一家二级，一家三级）两次头颅CT示右额叶大片状软化灶，颅骨有手术痕迹。外院医生都说患者症状由外伤后脑内病灶引起。收住我院治疗。第二天我觉得不太对劲，遂再次查体，发现有感觉平面，送去省级医院行颈髓MRI，发现椎管内占位，后来手术证实为神经鞘瘤。

100：1、听班时一定要亲自看一下病人，重点病号要了解病史，我当时就是太大意，认为不是什么病，已处理了，不会有事。2、及时查血钾，这个病人就是，从就诊时查的生化中就可以看出，病人血钾已经很低，患者是因为腹泻引起的低钾，腹泻没有停止时，因存在继续失钾的因素，病情可能会进一步加重，应及时复查血钾，即便是周麻，静脉补钾时也应防止出现高血钾，所以要及时复查血钾，可是这个病人，自就诊后直到我接班，没有复查一次血钾！现在想想都后怕。3、还有一件事就是，ICU医生来到时，告诉我因为患者呼吸停止，呼酸，缺氧，可能存在脑水肿等，要求用小苏打、甘露醇，我当时有点急，没注意他说什么，护士拿来药后，我马上让她停止，问她是怎么回事，才想是ICU医生的医嘱，当时没用，低钾酸中毒是最好不用小苏打，因为可能造成血钾更低。看来最重要的是要细心。

三周前我在急诊听班，晚上9点左右，去急诊转了一圈，顺便问了一下值班的进修医生，观察室里有无重病号，他只是随便说有一个周期性麻痹的病人，随后我就让他先休息，我上班。过了也就几分钟，家属来了，说病人情况不好，问是不是和食物中毒有关。我当时不了解病人情况，就问是怎么回事，家属说患者昨天喝了一瓶过期啤酒，今天上午开始腹泻，下午3点出现四肢无力，来急诊后查血钾为1.76，按周麻治疗。当时就请内科会诊，内科医生还没到之前，我先去看了一下病人，感觉不妙，幸好进修医生已经向家属说明病情，并已 28

经开了病危通知书，我赶紧嘱护士急查血生化、血气，并联系麻醉科插管，向病房打电话联系呼吸机，也不知怎么回事，麻醉科无人接电话，病房里所有的呼吸机都在使用，没办法，只好联系ICU。正在我打电话的时候，忽然发现护士办公室的心电监护仪上出现二联律，我马上放下电话回去抢救，这时血钾结果也回来了，已降至0.97 ，血气出现呼酸，很快患者呼吸停止，室颤。我当时就有点晕，发展也太快了，前后不过15分钟！马上插管，捏皮球，除颤。幸好患者很快清醒，转至ICU。在抢救的一个多小时中，患者的儿子、妻子、亲属5，6个人围着我吵，一边抢救，一边还要对付这些人，当时真有些寒心，这是医生干的活吗？

101：教训：１、对慢性硬脑膜下血肿认识不足，慢性硬脑膜下血肿常出现于脑外伤后１个月以上，甚至于数月以上。由于时间过长、老年人记忆力减退以及外伤史不明显等原因，可能问不出来外伤史。２、对于熟人，该检查的项目一定要检查，否则更容易出问题。

某男性,72岁，本人熟人的父亲，因“持筷不稳及走路向右侧倾斜1天”入院.感头晕,但无视物旋转，无言语不清。一年前患有"脑梗塞"病史，当时是右侧肢体的纯感觉障碍性卒中。一月前有跌倒史，头部着地，当时也曾行头颅ＣＴ检查，但无异常发现。入院查体：血压偏高，心肺（－），四肢肌力肌肌张力基本正常。患者既往有脑梗塞病史，且一月前刚做过ＣＴ未见异常，再加上是熟人，没好意思让病人再做ＣＴ，想当然地认为可能是脑梗塞复发。于是按脑梗塞予活血化瘀等治疗，治疗３天，家人反映病人症状越来越重，几乎不会走了，而且精神差。这时建议患者再做个ＣＴ，结果示左侧硬脑膜下血种，遂转脑外科手术。搞得我非常尴尬。

102：我也来说个病例 其实还是询问病史和查体不仔细造成的。

门诊收住个20岁的病人考虑SAH，头颅CT也考虑SAH，并且门诊是个老专家收住的，也没有仔细查体，体温正常，脑膜刺激征和克氏征均阳性，也就按SAH处理了。可是腰穿为浑浊CSF，再回头去询问病史得知患者右耳疼痛近一周，查体可见右耳化脓，最后诊断是个化脓性脑膜炎。。。。。。。

103：对专家的诊断也不能完全相信，因为专家也是人而不是神. 从此再遇见昏迷，瞳孔小的病人就多了几个心眼，不怕想得多，就怕想不到。 是中毒，而不是脑干梗死。

几年前在急诊值班，突遇以老年女性，已昏迷入院，无呕吐，查体：深昏迷，口角不偏，双瞳孔等大，直径如针尖样，颈软，心肺查体无异常，腹壁反射减弱，双侧病理征阴性，全身肌张力低。立即考虑脑干病变，行CT检查未见异常，认为符合脑干梗塞，予以尿激酶溶栓，改善脑循环药物，即纳络酮促醒等治疗。期间一度出现呼吸困难，有窒息，即予以气管插管，呼吸及辅助通气。向家属交待病危，以脑干梗塞交待病情，没想到当晚病人呼吸即恢复，意识也渐清，予以拔除气管插管，第二天下午病人神志清，能回答问题，询问才知病人自服安定六百片，很是后怕，一旦溶栓出血岂不是大过。

一44岁男性，骑摩托时突感右侧肢体乏力，无头痛头晕，无恶心、呕吐，无言语不清肢体麻木，持续20余分钟后自行缓解。立即就诊，一老主任考虑TIA，并予相应治疗。未查头部CT/MRI，未收入院。因患者为本科护士的兄长，3日后经建议行头部CT：左外囊出血（约7ml）。

104：在急诊室处理病人并不像书本上那么简单，查体和病史何等重要！亚硝酸盐中毒！氨茶碱中毒、氯丙嗪80片。遇到病人一定要详细询问病史，尤其是原因不明、昏迷病人。

来了一个45岁女性病人，主诉呕吐半小时，伴头晕，脸上化过妆，唇红，血压160/80mmHg,颈軟，腹部压痛不明显，病理征（－），予止痛，对症处理无效，病人神志出现淡漠，于是做了个急症 CT,未见异常，查血钾3.0mmol/l,肾功正常，立刻补钾，还持续呕吐，感觉不像神经科疾病，内科医生也说不上来什么病，问她有没有吃什么药物，患者否认，慎重起见，查了个毒物分析，我的天，亚硝酸盐中毒！在看看眼睑和病人的嘴唇，果然不是化妆那么简单。追问病史，晚上在街边吃过一碗盒饭。立即推了半支美兰，症状很快缓解。看来查体和 29

病史何等重要！

例一：患者，男，66岁，意识不清、振发性抽搐3小时，慢支病史10年。pE:烦躁不安，振发性抽搐，双肺少量干罗音，HR:110bpm，NS(-)。EKG:肺型p波，窦速，初步诊断:慢性支气管炎，抽搐原因待查。给于抗炎对症治疗，效果不佳，再次追问病史，患者家属叙述病人曾误服氨茶碱30片，至此诊断明确，氨茶碱中毒。给于补液利尿镇静等治疗，4小时后意识清醒，5天后治愈出院。

例二：患者，男，60岁，意识不清3小时，偏瘫病史5年，生活基本自理。PE: 血压：80/60mmgh,中毒昏迷，双侧瞳孔d 1mm,光反射消失，颈软，双肺呼吸音清，HR:105bpm,四肢肌力检查不合作，腱反射减弱，病理征未引出。初步诊断：昏迷愿因待查，休克。立即给于升压、补液、纳洛酮等治疗。患者病情 稍好转，再次追问病史，患者曾服用氯丙嗪80片，至此诊断明确，氯丙嗪中毒，给于利尿及上述治疗病情逐渐好转，痊愈出院。

105：教训 ：各位战友，病程记录一定要记录详细啊。凡是告诉患者注意的事，我都要记在病程记录上，这样再碰上刁民，也好保护自己啊。

使用先锋必期间一定不能饮酒，这一点大家一定都知道。用药前我们都会询问有无饮酒，并告诉患者用药期间不要饮酒。以前我都是口头告诉患者，在病程上没有记录。直到一次惨痛教训后。那日早上刚到医院，值班医生告诉我，昨晚我的一个多发头皮裂伤患者静滴先锋必后饮酒，出现呼吸困难等严重反应。虽然经抢救现已脱离危险，但家属正在闹呢，家属说医生没有告诉不让饮酒。我明明告诉患者了，可那个混混就是说没有告诉他不能饮酒。闹啊，闹啊，闹了好久，虽然后来主任给我撑腰，没有追究我什么责任。可我还是觉得冤啊。 从那以后，凡是告诉患者注意的事，我都要记在病程记录上，这样再碰上刁民，也好保护自己啊。各位，一定记好病程记录啊。

106：忽略了患者生长缓慢，错过了早期诊断的机会，对患儿过早出现的佝偻病症状和体征未足够重视

我也说一个，有点长，是儿科的：

患儿，女，27天。因咳嗽2天、哭闹不安，于生后17天住院，诊断为肺炎。住院1周，肺炎痊愈，但仍哭闹不安，多汗，吃奶不好，面色差，体重增长不满意。以哭闹待查收住我院。患儿第1胎、第1产，因母患妊高症、胎儿脐带绕颈，行剖腹产。出生体重3kg，无窒息。人工喂养，60ml×6。生后1周好哭，烦躁，睡眠不安，吃奶不好，大小便正常。2周后加用鱼肝油5滴/日、钙约300mg/d。母孕期有腿抽筋史，否认特殊用药史和家族遗传病史，非近亲婚配。

患儿入院时体重3kg，体温36.7℃，神清，发育、营养均略差，精神略差，烦躁，多汗，方颅，枕秃，轻度肋串珠，面色略暗，心肺无特殊。腹软，肝脾均于肋下1cm、质软。肠鸣音正常，脐部清洁。入院后查白细胞11.2×109/L，血色素134g/L，红细胞4.74×1012/L，血小板310×109/L、血气分析pH7.14，PaO268mmHg，PaCO235mmHg，BE－15mmol/L，钙2.6mmol/L，磷0.68mmol/L，钾3.62mmol/L，氯112mmol/L，碱性磷酸酶385U/L。考虑患儿有失代偿性酸中毒，低磷、高碱性磷酸酶、血钙正常。以1.4%NaHCO3纠正酸中毒。连续7天酸中毒不能纠正。尿常规pH6.5，比重1.020，尿糖+++，蛋白+++，酮体微量。 结合患儿生后体重不增，虽然常规维生素D和钙剂预防仍出现烦躁多汗，方颅，枕秃及肋串珠，低磷和高碱性磷酸酶，证明有活动性佝偻病、难以纠正的代谢性中毒以及尿糖+++，血糖不高，尿蛋白+++，考虑范可尼综合征的可能性较大。进一步检查糖耐量试验、血氨基酸、甲状腺功能、肾脏B超，均正常。24小时尿蛋白定量为108mg，尿钙13.39mg/d（正常4mg/d），尿β2微球蛋白＞4000μg/ L（正常＜126μg/L），尿渗透压均值209.6mmol/L（正常115～232mmol/L），尿氨基酸测定有多种氨基酸。范可尼综合征诊断成立。

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住院第5天起维生素D1万U/d，第10天起加用枸橼酸钾、钠合剂2ml/kg?d（钠盐和钾盐各100g溶在1L水中，每升含钠、钾各2mmol），治疗1周后血pH恢复正常，体重开始增加，出院继续随访，3个月时血气及血生化均正常，尿蛋白和尿糖已消失。腕部拍片示佝偻病。维生素D加至1.5万U/d。追踪至1岁，患儿体重7.5kg，方颅明显，未见枕秃，胸廓狭小，轻度X形腿，无明显手镯和肋串珠。尿中偶少许蛋白，血气和血生化正常。3岁半时体力、智力发育均佳，身高82cm，体重12kg，活泼好动。血气Ph7.48，BE－1.9mmol/L，尿pH6.5，尿蛋白和尿糖均阴性。

本例在一开始诊治时即忽略了患者生长缓慢，曾在外院因肺炎住院，肺炎治愈后即出院，对患儿自生后即吃奶不好、体重不增未能重视，错过了早期诊断的机会——患儿来我院时已27天，体重仅为出生体重，每次吃奶量≤60ml，且父母对患儿关爱备至，不存在喂养不合理等问题。此外，对患儿过早出现的佝偻病症状和体征未足够重视——患儿于生后1周即有高度烦躁不安、好哭、睡眠不安、易惊、多汗，住院时已见明显佝偻病体征。这在经济文化条件较好的家庭并不多见，何况已正规加用鱼肝油和钙剂，应引起重视，检查有无抗D佝偻病的存在。另外，对于常规化验结果也重视不够，未及时结合患儿全身情况分析——本患儿第一次住院时理应进行了血、尿、便及生化的常规检查，虽然肺炎急性期尿中可有少量蛋白，病儿在输葡萄糖时也可出现尿糖，但若不随意解释这些异常结果，而是审慎地复查、追踪，必能有进一步发现。患儿住本院后血气检查就发现有代谢性酸中毒存在，几次输入碱性液未能纠正，进一步检查，结合患儿全身情况使诊断明确。经过枸橼酸合剂和维生素D3 3万U/d，血生化恢复正常，尿蛋白和尿糖消失，但仍持续存在生长缓慢和佝偻病症状和体征。

107：尸检病理：右肺紫红色，切面未见干酷样坏死，镜下肺胸膜脏层增厚，毛细血管扩张淤血，部分肺泡壁坏死，伴大量中性粒细胞浸润。脑重1550克，脑回稍扁平，脑沟稍浅，镜下脑蛛网膜下腔见大量的炎细胞浸润。病理诊断：流脑、慢性败血症型、脑水肿、小脑扁桃体疝，胸膜炎、支气管肺炎。

此例误诊的原因在于：①对流脑慢性败血症型认识不足。慢性脑膜炎球菌败血症的临床特点为间歇性发冷、发热，同时可伴有瘀斑、斑疹、膝腕关节疼痛，病程可迁延数月之久。此例数月的临床表现典型，与此相符。②局限于系统性红斑狼疮合并结脑的诊断，而对大剂量激素及强有力的抗痨治疗不能缓解症状时仍未加分析，直至出现中枢神经系统症状时，仍认为是狼疮性脑炎或结脑所致，未考虑到此例无系统性红斑狼疮活动的实验室指标。③病人反复发热、皮疹，如警惕到败血症的可能，多次做血培养，或在出现中枢神经系统症状时做腰穿则有可能发现致病菌。

20年前的病例

病人，女，40岁。因反复发热、咳嗽、咳痰、皮疹、关节痛5个月收入院。入院前5个月因受凉后出现发热、咳嗽、咳痰（少许白色粘液痰，偶咳浓痰），四肢关节痛，皮肤一过性红色皮疹。按支气管炎、类风湿关节炎治疗，间断服用强的松及抗生素等，症状时轻时重。入院前5天上述症状加重而收入院。入院体检：体温36℃，呼吸20次/分，脉搏96次/分，血压14.7/10.7kPa。神智清楚，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，面部有色素沉着斑，口腔粘膜溃疡，表面覆有白苔。颈软，双肺可闻少许干湿啰音，心脏正常。腹平软，肝肋下2cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音（－），神经系统未见异常。化验检查：末梢血白细胞4.4×109/L，血红蛋白105g/L，血小板110×109/L。尿蛋白（＋＋～＋＋＋），红细胞及白细胞（＋～＋＋），颗粒管型（＋）。痰多次涂片及培养抗酸杆菌阴性。多次血找狼疮细胞阴性，抗核抗体阴性，类风湿因子阳性，血沉53mm/h，血培养一次阴性。血清白蛋白/球蛋白比值为20/32，γ球蛋白0.312。肝肾功能正常。入院初胸片示两中下肺片状模糊阴影，以右侧为主。心电图示窦性心动过速，aVF导联ST段下移0.05~0.1mv，T波倒置，P-R间期缩短。

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入院拟诊：肺炎，系统性红斑狼疮？予氨苄青霉素（4g/d）6天，丁胺卡那霉素（0.4g/d）17天，每天体温在36～38℃波动，咯少许血丝痰。入院第6天考虑肺结核，加服雷米封（0.3g/d）、利福平（0.45g/d）及乙胺丁醇（0.75g/d）14天，仍午后发热（39℃）。入院第12天面及胸背部出现成片的红色皮疹，不痒。静点地塞米松（10mg/d）8天，2天后皮疹消退，但双手掌又现皮疹。入院第14天胸片示病灶较前扩大，似有空洞形成，血红蛋白85g/L，白细胞3.2×109/L，中性粒细胞0.7，淋巴细胞0.3，血小板85×109/L。入院第17天出现高热（40℃），咳嗽加剧（仍有血痰），胸痛明显，改用静滴先锋霉素（4g/L）8天，入院第20天病情加重，全身衰竭，语言含混欠清，高热持续不退，于当晚出现昏迷，颈项强直，四肢强直性抽搐，呼吸35次/分，节律不整，双侧瞳孔缩小，考虑为狼疮性脑炎，结核性脑膜炎，静滴20％甘露醇250ml，8小时一次，共5天；加大地塞米松剂量（30mg/d）静滴5天，雷米封亦加量至0.6g/d静滴4天，呼吸转平稳，但抽搐仍存（4～6次/d，每次持续30～60秒）。入院第25天出现皮肤巩膜黄染，疑抗痨药引起，停用。入院第25天上午心跳呼吸停止，死亡。

108：教训：....... 在诊断不清时，慎用糖皮质激素。若高度怀疑结脑，应立即在综合治疗基础上积极进行抗结核治疗。尸检后病理诊断为结核性脑膜脑炎。

我曾经碰到过一个病人，女，21岁，因发热14天，昏迷1天以乙脑收入院。入院前14天出现发热、头痛、频繁呕吐（非喷射性）。病后第4天至当地医院就诊，以乙脑住院。使用降温、镇静等综合治疗，并应用强的松100mg/d，病情未能控制，体温持续在38～39℃，时有躁动、谵语，不能进食，于病程第13天出现昏迷而转院治疗。入院时体温38.4℃，脉搏104次/分，呼吸24次/分，血压19.2/11.4kPa，神志不清，两眼睑闭合不对称。瞳孔右侧大于左侧，对光反射迟钝，口唇轻微发绀，颈项强直，心肺无异常，腹软，四肢软瘫，双侧膝、跟腱反射存在，病理征阴性。入院诊断为乙脑（重型）。

入院后即刻给予脱水、降温、吸氧等对症治疗。入院第5天因呼吸表浅、咽瘫、低氧血症，行气管切开术，并使用人工呼吸机治疗，但病情仍进行性加重，至入院第6天，病人深浅反射消失，瞳孔散大，对光反射消失，血压下降为8.4/5.6kPa，至入院第11天死亡。住院期间化验检查，血常规：白细胞：（7.5～12.6）×109/L，血小板7.1×109/L，血沉60mm/h。死后腰穿脑脊液：外观黄色微浑，潘氏试验（＋＋＋＋），细胞数1290×106/L，白细胞1200×106/L，多核0.91，单核0.09，糖4.8mmol/L，蛋白10g/L，氯化物106mmol/L。尸检后病理诊断为结核性脑膜脑炎。

死亡病例讨论认为：此例于乙脑高发季节发病，发病初期的临床症状类似乙脑，病程第13天时出现昏迷，误认为是乙脑病情加重所致。对于病人出现的两眼睑闭合不对称未予重视，其双侧瞳孔不等大仅认为是颅内高压所致。另外过于相信院外诊断，在第2次住院的11天内未复查脑脊液等，均导致了误诊。当然，最为重要的是对结脑的认识不足。有以下几点应予注意：①乙脑病情加重尤其是脑水肿的加重多在极期，即病程的4～7天，而结脑病情进展至昏迷则多在1～2周以后；②乙脑的脑损伤较少累及颅神经。而结脑常在病程2周左右由于颅底粘连而使颅神经受累，此例的两侧眼睑闭合不对称、瞳孔不等大、咽瘫均为颅神经受累所致；③对病程较长，而病情无好转（不包括恢复期症状）的诊为乙脑的病人，应考虑有无其他病因，需及时复查脑脊液及进行其他相关检测，在诊断不清时，慎用糖皮质激素。若高度怀疑结脑，应立即在综合治疗基础上积极进行抗结核治疗。

109：教训：接待昏迷病人应该多方考虑，可先查排泄物，往往是线索。可能当时受“非典”影响了。哈哈

在“非典”期间，一19岁男孩，从疫区回来的，突然被发现昏迷在旅馆，接回医院，高烧39度，双瞳孔散大，对光反射可，已经睡出褥疮了，余NS（－），头CT（－），但血压与氧饱和度一直正常。余检查基本没什么大问题，先不敢排除“非典”，多种的抗菌素， 32

抗病毒，激素全上了，一直没效，但也没加重，大概一周后，家属要求放弃，只是用营养支持，在第十天，病人就逐步苏醒了。

追究病史是在昏迷的二天前吃了一种野菜汤，但其它同学没事。

教训：接待昏迷病人应该多方考虑，可先查排泄物，往往是线索。

可能当时受“非典”影响了。哈哈！感觉用中毒来解释有些牵强,虽也说不出病因 110：阴道先天性闭锁，由于该实习医师的细心和不经意的发现，使患者避免手术的痛苦，间接拯救了全科医师，后来传为该院的一段佳话。由此可见临床中询问病史须全面细致，切忌有所遗漏,对女性患者一定要问月经史。

我来一个例子，本人没有亲身经历过，是在实习的时候听带教老师说的，绝无半点夸张。说的是普外科的一个病例，年轻女性，17岁，以“中下腹部肿块查因”由门诊收入院治疗，做了很多检查也无法明确包块属何种性质。于是上级医师指示以“炎性包块”治疗，用了大量的抗生素治疗包块并无明显的缩小，反则有增大的趋势。万般无奈之下，科室会诊统一意见，拟行剖腹探查，术前准备均已完善。手术前晚，患者已经处于禁食待手术状态，一位实习医师为了安慰患者，缓解其紧张情绪，便和患者拉家常。无意中听到患者母亲说了一句:"不知道为何我的女儿至今没有月经初潮？"该实习医师若有所悟，便告诉带教老师，带教老师大惊，反复查证该消息确切，于是报告科主任，请妇科会诊，考虑是否有阴道先天性闭锁，于是行探查，切开阻隔物，可见大量经血哗啦流出，下腹部肿块立时消失。由于该实习医师的细心和不经意的发现，使患者避免手术的痛苦，间接拯救了全科医师，后来传为该院的一段佳话。由此可见临床中询问病史须全面细致，切忌有所遗漏,对女性患者一定要问月经史。

111：右斜疝手术后，并发脑血管病，觉诊断有些问题,腔梗不可能出现这些变化.要么是低血糖等代谢性脑病,要么是大面积梗死梗死,或者是后循环梗死或ITA.

我也说说一例刚刚我管的病人:

老年,男,60岁，4天前刚行右斜疝手术，今天下午因为家属发现其卧床午睡时说些胡话,告知我，同时说平日里有说梦话的习惯，当时并不在意，测血压不高，未予以处理，嘱家属多注意些就是，晚上出现言语不清，四肢活动不能,主任来科巡视，警惕起来，嘱急行脑部CT并请神内科会诊，CT:多发腔梗.神内主任时我领着再去去查体时发现神经模糊,双瞳不等大,偏瘫.双侧病理征阳性.令我直出冷汗.

神内主任水平还是可以，给予凯时，舒血通急性处理，并嘱观察病人生命体征，晚上不放心，再回病房看时，病人情况已基本好转。

112：产后十余天，精神异常一天来诊。一查：急性重症坏死性肝炎。从此再不赶轻易给烦躁的病人镇静了。作为医生无论什么时候都得牢记“详细询问病史，仔细查体”

才发现有这个话题，俺也来一个，还是刚上班时遇到的。

女性，26Y，产后十余天，精神异常一天来诊。十余天足月顺产一男婴，三天前小孩夭折，一天来精神异常：烦躁、尖叫、骂人、词不达意。接诊时看到病人四肢乱动，口中不停地乱叫，需4-5人才能按住。一看这情况，没来及多想就下了癔病诊断，安定10MG肌注，病人很快入睡。当时是晚上，次日晨一看，天哪！病人还没醒，而且全身黄染，赶紧叫传染科，一查：急性重症坏死性肝炎。从此再不赶轻易给烦躁的病人镇静了。作为医生无论什么时候都得牢记“详细询问病史，仔细查体”

113：教训，一定多问问患者病史，即使患者昏迷，一定问清家属，有时家属认为没有必要说的病情，很可能就是病因。还有就是一定对患者进行详细的查体，这样有些疾病也是可以进行鉴别诊断的。糖尿病酮症酸中毒。好险耽误患者的抢救时间。

在医院实习时的一个病例

患者男性70岁，晨起昏迷，既往有脑出血病史，由于当时也没什么经验，老师又不在， 33

当时只注意了既往有脑血管意外，所以就断定这次患者一定也是脑血管意外，所以就把患者收入神内病房，急查脑CT, 可等结果出来之后我发现CT上除了陈旧性的出血灶外，没有新的出血灶。于是我又询问了一下家属老人的既往史，家属这时和我说老人一直患有糖尿病，每天都要打胰岛素。这是我一下子明白过来了，急查血糖，血浆ph，和查尿酮，结果 血浆葡萄糖浓度高于17mmol/L。血浆pH降低，低于7.2，尿酮阳性。患者是糖尿病酮症酸中毒。好险耽误患者的抢救时间。

114：漏诊过一个颅底骨折的

我刚开始工作的时候漏诊过一个颅底骨折的，他是在别的医院住了７天后转到我们医院的，因为病情稳定，当时问病史不够详细，没问出以前有过耳漏病史，以后问病史再也不敢大意了！

115：人流术后，结果：破伤风。转科治疗后好转。病史很重要啊，破伤风不一定都是“小的、深的、脏的”伤口才能引起。

一女性病人，因张口困难，全身发紧感来诊，因问不出外伤史门诊以肌张力障碍收住院，住院后给予相应处理，病情无好转，且有加重趋势。偶值班查房见病人痛苦状，牙关紧咬，角弓反张，一动病人症状更甚。问之服药情况，曰一直用硝基安定但效果不佳。再问病史，仍是无外伤史。冥想，不解。于是三问病史，有收获！半月前在本厂医院行人流术。病人痛苦，不感怠慢，赶紧叫普外科医生，结果：破伤风。转科治疗后好转。病史很重要啊，破伤风不一定都是“小的、深的、脏的”伤口才能引起。

116：事后分析误诊原因：1查体应该仔细，如果仔细，可能会发现帕金森病的一些症状，比如肢体振颤。2直肠指诊应该注意肛门括约肌的紧张程度，以便了解排尿困难是不是与神经系统疾病有关。

在门诊实习期间，曾遇到这样一位患者：男，76岁，主诉排尿困难数天，直肠指诊，前列腺增大，B超显示肾轻度积水，感觉症状典型，诊断明确：前列腺肥大，收入泌尿外科，进行治疗。但后来才知道该患者是帕金森病引起的神经功能失调，所以照成排尿困难，进一步引起继发尿潴留。

117：妇科会诊：宫外孕破裂．当时就吓的半死，要是在科里突然大出血死亡，真没办法交代，因为诊断为急性肠炎．从此，不敢完全相信辅助检查，只作为参考．

几年前转科时，遇一患者，女性，３８岁，于一次参加考试时出现头昏，左下腹疼痛，我和一位上级医生看过后，嘱其查子宫，附件Ｂ超，结果正常，询问月经史，一周前刚结束，但量较少．诊断为急性肠炎．收住院．给抗炎治疗，当时我问老师：需要查尿ＨＣＧ吗？老师说：月经刚结束，Ｂ超正常，肯定不是宫外孕．治疗３天，患者诉腹痛缓解，仍有头昏，且一直血压较低，我不放心，私下查尿ＨＣＧ结果阳性，急请妇科会诊：宫外孕破裂．当时就吓的半死，要是在科里突然大出血死亡，真没办法交代，因为诊断为急性肠炎．从此，不敢完全相信辅助检查，只作为参考．

118：教训：对病情的发展一定要多一点心眼。。。。

一次在基层医院代职期间，遇到一个酒后骑摩托车受伤的病人，22岁，男性，晚上12点左右来的，来到科里面的时候病人有一些烦躁，因为医院条件有限，没有CT，更别说MRI了。当时患者神经检查都还可以，生命体征还行，只是双侧瞳孔有一点大，心率稍快一点，当时也没有太在意，给病人清创缝合(当时那里条件太差，只有自己干)后便给予常规消炎、脱水、止血，同时也应用了纳络酮。可是病人到了凌晨5点左右出现了cushing反应，同时意识散失。抢救了2个小时后便死亡了(当时也知道是颅内出血，可是基层不具备有开颅的设备，就连颅钻也没有)。当时自己也觉得挺难过的，如果当时多一个心眼的话，可以转到县医院或是更高一级的医院，这样的话病人也话会获救。

119：：麻痹大意：教训：术前检查一定要仔细，而且要全面，不管是谁介绍的病人， 34

一概同仁。要做到“医生的心里只有病人，没有其它”

在医院的时候，遇到一个老革命，而且是主任安排进来的。当时要求做脑室-腹腔引流，而且主任查房也指示尽快安排手术，同时也指示用高压管。当时有一点疑惑就是没有做腰穿测压就选择用高压管，但主任发话，也只好照行。终于问题出来了，手术第一次倒是顺利，可是后面堵管了，原因是管子脱出来了，到了脑实质里面了。于是做了第二次手术，可是也堵管了，原因就是没做腰穿高压管堵了。后面病人家属请其它医院的来会诊后建议用中压管，但主任仍然要求用原管，所以再做了第三次手术，仍然没有解决问题。在做到第四次手术的时候，病人出现了MOSF。抢救无效后死亡。。幸亏病人家属没有告医院，不然的话那就惨了。。。

120：教训:过于自信,不典型的小灶性脑出血有赖于头CT检查,不要因为病人是熟人便简化医疗程序,一定要常规检查才可避免漏诊,误诊!

男性,51岁,既往健康,1小时前睡眠起床后出现头晕,右侧肢体无力活动不灵活,无头痛,恶心,等症.查:血压:90/50mmHg,双瞳孔等大对光反射正常,颈软,心肺(-)四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出.当时考虑其静中起病,血压亦不高,又无头痛,恶心等症.且与病人是熟人,而病人经济条件不好,故未给常规查头CT,诊为缺血性脑血管病,给予血栓通,胞磷胆碱静点治疗,1小时侯后病情加重,右侧肢体肌力2级,查头CT示左基底节脑出血,幸亏病人没钱才没给抗凝或降纤!

121：这个病例 让我印象深刻，在门诊诊治过程中要做到心细，思维多广一些。外院诊慢性咽炎，确诊为：帕金森

20xx年看过一例19岁女性患者，表现为吞咽困难、精神异常及步态异常，后诊断为肝豆状核变性。追问病史，患者在1年前曾因咽喉不适、声音嘶哑在耳鼻喉科就诊，行声带息肉切除术，术后症状无明显改善，曾就医于外院神经科，做慢性咽炎治疗数月无效。

122：慢性砷中毒除引起皮肤改变外，还引起的周围神经系统的改变。一定要结合当地情况！！！

在门诊实习期间，曾遇到这样一位患者：患者双手的痛觉和面部的痛觉明显减退，另外患者的音叉震动觉也叫做深度感觉也是明显减退，我认为就是皮肤病的改变，。当地老百姓对于慢性砷中毒引起的神经系统症状认识不是太充分，因此这一部分症状往往被忽略或者被误诊，最容易被老百姓认识的就是皮肤病的改变，当然我们应该加大宣传力度，让老百姓不仅了解到慢性砷中毒可以引起皮肤改变，还可以引起神经系统慢性退行性改变，患者有慢性砷中毒引起的周围神经系统的改变。一定要结合当地情况！！！

123：教训： 用药充分考虑其副作用 对于小概率的副作用也要重视 不要一味省钱 害了病人和自己 对病人心态精神变化 不可忽略

我这也是一个教训 我在神外之前在消内转过 管一个肝硬化的女病人 很穷

当时是消化道出血后 没钱用losec 只用两倍量的西米替丁 和其他药物 结果在一天晚上跳楼 当场死亡 惹一官司 事后 想起跳楼前一周有少言 轻度厌世的症状 （但工作忙没注意） 考虑和经济情况（怕拖累家人）及西米的应用（可至抑郁征）有关～～～

一个教训：

124：“类风湿关节炎”，修正诊断为肝豆状核变性，开始服用青霉胺。2月后因肝昏迷死亡。

患儿，男，12岁，因手指关节肿、胀、痛，诊断为“类风湿关节炎”。经治疗无效，2年后出现喝水时摇头，不能准确入口。骑车摔跤，表情呆滞，双手振颤，易怒，打人。诊断为“神经性官能症”，服药治疗1年无效，入院治疗。入院时查体：表情呆板，问话不答，心肺腹未见异常。手指关节略有肿胀，有压痛，无明显畸形，神经系统检查正常。入院诊断：精神分裂症；类风湿关节炎待除外。实验室检查：发现肝功能异常，ALT：84U/L，AST： 35

60U/L，血浆总蛋白：5.7g/L，白蛋白：2.3g/L，球蛋白：3.4g/L。B超提示：肝硬化，腹水。考虑肝豆状核变性。遂查铜蓝蛋白65mg/L，眼裂隙灯发现K-F环。修正诊断为肝豆状核变性，开始服用青霉胺。2月后因肝昏迷死亡。

125：特异性抗体的检测有助于诊断）查血清乙脑特异性IgM，阳性，确诊为乙脑（脊髓炎型）。

病人，男，23岁。于8月5日以发热4天，双下肢活动障碍1天收入院。病人于入院前5天自感双下肢及腰部钝痛，无放射。次日体温38℃，双下肢活动无力，伴纳差、恶心、头痛。入院前1天体温稽留不降，双下肢活动受限，并伴尿潴留，以脊髓灰质炎收住院。查体：体温38.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压18.7/13.3kPa，神志清，颈软，心肺正常；腹平软，腹式呼吸存在，腹壁反射消失；脊柱正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅰ级，感觉存在，克氏征、布氏征阴性，两侧巴宾斯基征可疑阳性，膝腱、跟腱反射消失。住院第2天，体温39℃，血压19/14kPa，意识不清，双目凝视，颈有抵抗，面部及上肢肌群频繁抽搐，双下肢弛缓性瘫痪，肢端冷。脑脊液外观清亮，潘氏试验阴性，白细胞500×106/L，蛋白0.6g/L，糖及氯化物正常。（此位病人于夏秋季节发病，临床特点为发热，迟缓性瘫痪，因此首诊为脊髓灰质炎。随后病人出现意识障碍，脑脊液为病脑之改变。脊髓灰质炎脑炎型在临床上亦可表现为高热、惊厥、昏迷，此时按脊髓灰质炎诊断思路似应考虑“脊髓灰质炎，脑炎型”。但脊髓灰质炎发生迟缓性瘫痪多表现为不对称性，无感觉障碍，在软瘫发生前应出现全身肌肉疼痛及感觉过敏。而此例却无此症状。因此，还应考虑是否为其他伴有迟缓性瘫痪的病脑。而在夏秋季节，首先应考虑乙脑脊髓型。此型较为少见，约占乙脑的1%~2%，其脑脊液变化二者基本相同，与脊髓灰质炎较难鉴别。乙脑的弛缓性瘫痪有如下特点：①一般数日内由弛缓性瘫痪转为强直性瘫痪。②多见为偏瘫或单瘫，偶见有全瘫者。③偏瘫者，健侧肢体的跟、膝腱反射活跃或亢进。④多伴有不同程度的意识障碍。⑤眼底检查可见有神经乳头水肿。全瘫虽在乙脑也属少见，但与脊髓灰质炎－脑炎型相比，乙脑病人无全身肌肉疼痛和感觉过敏，此点为二者较为重要的鉴别。此时进行各自特异性抗体的检测有助于诊断）查血清乙脑特异性IgM，阳性，确诊为乙脑（脊髓炎型）。

126：甲减很容易漏诊。教训：还是思维要广，不能只想到本科病，尤其是症状、体征复杂的病人，要想到内分泌、代谢病或者结缔组织病可能。

患者男性，76岁。四肢乏力2月入院。查体：神志淡漠，言语少。皮肤干燥，双下肢脱屑。贫血貌。心肺（-），双下肢浮肿，肌肉萎缩。四肢肌张力降低、肌力均III级，腱反射减弱，双下肢深浅感觉基本正常，没有病理征。血常规见贫血，生化、肝功正常。头颅、脊髓MR见小片状脱髓鞘斑。肌电图正常。入院时怀疑MS或者运动神经元病，用DXM冲击1周无效。后来全科讨论时不知是谁想起查个甲功，一看，TSH30多，给甲状腺片、优甲乐2周，肌力IV级，病情好转。

127：提示我们对枕骨骨折患者的病情要严密观察,及时复查头颅CT明确继发性损伤. 我刚毕业在神外时有个病人,中老年女性,明确的头部外伤史,枕部着地,有短暂昏迷,CT见枕骨骨折,未见明显硬膜外血肿及对冲伤,入科时神志清楚的(晚间9\10点入科的).入科后还好向患者家属交代病情比较清楚,患者晚间2点突然出现呼吸骤停,双侧瞳孔散大,急查CT提示小脑血肿(枕骨大孔疝形成),术中小脑肿胀明显.还有一个年轻男性也是枕骨骨折,入科神志清楚,入科后第二天突然出现双侧瞳孔散大,呼吸\心跳停止,行头颅CT全脑肿胀,未见明显血肿及挫伤灶,行MRI+MRV检查提示静脉窦血栓形成.上两例患者均抢救无效死亡.

128：一个儿童隐球菌性脑膜炎的病例，初步诊断为结核性脑膜炎。

患儿，男，5岁，间断发热伴头晕2月余，加重伴视物模糊2周收入院。患者于2个月前不明原因出现发热，体温在38℃左右，间或感头部胀痛，到当地医院就诊，诊断为“上感，去气管炎”，予青霉素、头孢三嗪等治疗3周余，上述症状没有改善，遂带药出院，继 36

续院外治疗。近2周出现高热，体温在38.5～39℃，头部胀痛加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有视物重影和模糊感。门诊以“发热待查，脑膜炎”收入院。

入院查体：T：38.6℃，R：26次/分，P：120次/分，体重：20kg。表情淡漠，神志恍惚，颈部有抵抗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未扪及。视乳头水肿，四肢无畸形，肌力正常，布氏征阳性，克氏征阳性。实验室检查：WBC：10.2×109/L，N：0.59，L：0.40，血沉6mm/h；血K：4.55mmol/L，Na：138mmol/L，Cl：105mmol/L。脑脊液清亮，WBC：160/mm3，糖：1.5mmol/L，蛋白：5.3g/L，氯化物：102mmol/L。颅压：2.20kPa。涂片未见细菌和隐球菌，胸片及B超未见异常，头颅CT示各脑室有扩大。初步诊断为结核性脑膜炎。给予异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、利福平等抗结核强化治疗，并予甘露醇、速尿降颅压，以及营养支持疗法和对症处理2周，病情未见好转，其间查痰和脑脊液的结核菌PCR均为阴性，PPD试验阴性。再次腰穿复查脑脊液，外观微浑浊，WBC：230/mm3，L：0.78，糖：1.3mmol/L，蛋白：6.6g/L，氯化物：89mmol/L。抗酸染色涂片为阴性，印度墨汁染色可见大量的新生隐球菌。脑脊液中隐球菌计数超过189个/mm3，颅压：2.80kPa，隐球菌乳胶凝集试验强阳性。遂应用二性霉素B、氟胞嘧啶等抗真菌药，治疗3个月后，脑脊液隐球菌培养阴性，其他脑脊液指标正常，症状消退，带药出院。出院诊断：隐球菌性脑膜炎。1年后随访，脑脊液隐球菌涂片和培养均为阴性，临床症状完全消退。

129：经查阅文献治疗发现，初次新斯的明实验阴性不能排除重症肌无力，但如三次阴性基本可排除。并且部分患者可出现一侧三叉神经区的感觉障碍。所以老年重症肌无力应与脑干梗塞鉴别，前者发展较快，但一般不累计呼吸肌。

65岁老年男性，突发复视入住我院眼科病房，给地塞米松治疗15天无好转，请神经内科会诊查体仅一侧动眼神经不全麻痹，颅脑ct怀疑脑干梗死转神经内科病房，第二天患者出现吞咽困难，饮水呛咳，单侧面瘫，左侧面部麻木，左侧面部浅感觉减退，但无病理征，无晨轻幕重现象，第一次新斯的明试验阴性，第二次新斯的明实验阳性，胸部ct恶性胸腺瘤。

130：腰穿是很重要的一个检查手段。

昨天夜班，有一患者，男，32岁，无明显诱因忽然失语，速来我院（内科接的诊）。头ct无明显病变，给与活血化瘀治疗，病情无缓解，且神志逐渐恶化，复查头ct无明显病变。我去会诊，追问病史无发热，感冒病史，血象大致正常，建议腰穿。（大过年不想找事，呵呵，能推就推吧），答案竟然是结核性脑膜炎。

腰穿是很重要的一个检查手段。

131：有时候 机器检查还是很必要的！做个床边x片，竟然是左支气管堵塞。

会诊回来，一个脑干伤患者忽然血氧饱和度降到80％。给与呼吸兴奋剂，氨茶碱，吸痰后无改善，做个床边x片，竟然是左支气管堵塞。

132：教训：1、对于类似外伤不明显的患者应该尽量问清，是先跌到后昏迷，还是先迷糊后跌倒。防止先入为主，想当然处理问题，小心无大差。2、对于检查、治疗跟不上的患者，同情可以，照顾也行，但一定要写清病情，家属签字画押，保护好自己。

女性患者，40岁，被人发现与所骑的摩托车一起躺在上班路上，急诊入院CT显示右左颞叶脑内血肿，头面部皮肤轻微擦伤。按脑外伤保守治疗9天后血肿部分吸收，患者一般情况明显好转，因家中有事请假外出，第二天患者头痛加剧返院，复查CT颞叶血肿影密度较前增高蛛网膜下腔出血，当时曾怀疑动脉瘤可能，因患者经济困难又在节假日期间决定暂时保守治疗，病程记录未让家属签字，返院一天后患者突然头痛加剧随后昏迷脑疝形成，CT示脑内血肿增大，急诊手术术中加闭动脉瘤，去骨瓣减压，一周后患者死亡，家属提出异议认为误诊误治，引起纠纷。

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133：以乙型脑炎收住院。既往无腮腺炎病史，发病前同学中有腮腺炎发病，更正诊断为流行性腮腺炎合并脑膜脑炎。

病人，女，17岁。因高热、头痛4天，呕吐1天，于9月18日急诊入院。入院前4天，病人开始感觉头痛、发热，体温波动在38～39℃，呕吐一次，为胃内容物。入院前1天出现神志恍惚、轻度烦躁，以乙型脑炎收住院。查体：体温39℃，嗜睡，皮肤无出血点，咽稍红，双侧腮腺无肿大。颈稍硬，心肺（—），深浅神经反射正常，病理反射（－）。化验检查：外周血白细胞5.8×109/L，中性0.68，淋巴0.30；脑脊液白细胞390×106/L，多核0.26，单核0.74，潘氏试验（－），五管糖（＋），糖5.217mmol/L，蛋白0.1g/L，氯化物107mmol/L，入院诊断为乙型脑炎。给予对症处理，静点甘露醇脱水，静点红霉素预防继发感染。经上述治疗后，病人仍持续高热，入院后第3天出现右侧腮腺肿大，触痛（＋），第6天出现左侧腮腺及颌下腺肿大，补体结合试验＞1：640，抗腮腺炎病毒－IgM（＋），追问病史，病人既往无腮腺炎病史，发病前同学中有腮腺炎发病，更正诊断为流行性腮腺炎合并脑膜脑炎。

这位病人的临床特点为急性起病，发热头痛伴呕吐，随后出现意识障碍。脑脊液检测有异常改变，可初步确定为中枢神经系统感染。感染部位确定后，应鉴别是由细菌感染引起还是病毒感染引起。病人血常规白细胞正常，脑脊液中白细胞轻度增多，糖和氯化物无明显减少，符合病毒性脑炎特点。结合发病在夏秋季节，很易首先诊断为乙脑。夏秋季是乙脑的流行季节，但不一定发生在此时的病毒脑都是乙脑，其它呼吸道病毒或肠道病毒均可引起中枢神经系统感染。本例病人在发病数日后，出现两侧腮腺相继肿大，追问其发病前有腮腺炎接触史，才考虑为腮腺炎合并脑膜脑炎。出现误诊，可能与以下几点有关：①诊断局限在首发症状上，没有进一步除外乙脑病毒以外其他病毒感染的可能性；②忽视了流行病学资料的重要性：病人既往无腮腺炎病史，为易感人群，发病前有腮腺炎接触史，对诊断有重要参考价值；③对流行性腮腺炎腮腺肿大发生在并发症之后的临床类型缺乏认识：流行性腮腺炎病程中，病毒经常累及中枢神经系统或其他腺体器官而产生相应的症状，某些并发症可出现在腮腺肿大之前，甚至不伴有腮腺肿大而单独出现。

134：宫内孕双胎，产下一男婴。孕妇家属就立刻找到手术室要另外一个孩子。原因为镜面伪像所造成。真是难忘啊。深刻的教训，由于此次教训，对我以后的工作产生了很大影响，使得我工作更加小心谨慎，仔细认真了，自那以后， 在没有出现像镜面伪像这类的低级错误了。

我记得19xx年我做了一个胎儿，从好几个切面都看到两个抬头，报告内容：宫内孕双胎。（那时我们医院还没有彩超）

后来此孕妇又到其他两个医院检查b超，可能是受我的影响，结果都是：宫内孕双胎。 此孕妇住我们医院行剖腹产，产下一男婴。 孕妇家属就立刻找到手术室要另外一个孩子，手术室的大夫告诉他只有一个，无论怎么解释，其家属就是不相信。

我得知这个消息后，马上进行了认真分析，病立刻找到原因为镜面伪像所造成。

早晨一上班，我马上到病房找到那个孕妇，做耐心的解释，并至深刻道歉。而后我又找到一位大夫，此大夫与孕妇有亲戚关系，我和她说明事实后又委托这个大夫帮忙说服孕妇，才了解了一场官司。

135：教训：不能为了熟人就想给人家省MONEY，结果好心办了坏事，甚至连自己也达上。

一女性45Y患者，本院职工，平时有颈椎病，间断头晕发作，TCD示椎动脉痉挛，曾诊断椎-基底动脉供血不足。本次发病表现为晨突然出现剧烈头晕，头痛伴恶心，呕吐来诊，结合既往史，又是本院职工想省MONEY，未多想就下了椎-基底动脉供血不足的诊断，给予培他啶加丹参等扩血管和活血化淤治疗，数小时后症状仍无缓解方进行CT检查，结果SAH。若不是本院的话，可能就会引起一起医疗纠纷。

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实习时碰到一个病人,女性,50,既往体健.因间断抽搐数月入院,患者数月前起床后出现倒在地上,双上肢抽搐,牙关紧闭,持续2分钟缓解,每月发作一次,今晨又出现类似症状,发作后感胸闷,气促,无胸痛,在急诊查CCT正常,生化示肝功能转氨酶220 .余正常.以抽搐原因待查:癫痫收入院.体检:神清,NS(-),心音稍低,肝肋下2CM,入院后复查肝功能,急速上升,后心超提示右心室活动减弱,肝淤血,肺部CT示两侧肺栓塞,后病人取栓未成功.到现在还不清楚病人慢性肺栓塞的病因

136：教训：病人可能有多种病在身，不能仅局限在专科范围考虑病情。

刚参加工作时,遇一中年女性脑外伤病人,诊断为轻度脑挫折,住院治疗5天左右,病人出现高热,体温在38~40之间,检查无脑膜刺激症,腰穿无颅内感染症象,因病人高热时可下床活动,甚至怀疑为人为造成体温升高,后经大包抄检查提示为伤寒,转传染科治愈。

137：教训；对临床不能解释的病情状况要多思考一下，病程记录我如实写下了病人肢体肌力无法检查。

4年前有次夜班１２点左右，急诊科收到我科一无名氏脑外伤青年病人，检查病人昏迷状态，痛觉刺激无反应，双瞳孔等大等园，光反应正常，胸腹、四肢无明显伤痕，生命体征平稳，ＣＴ示颅内无异常，随考虑脑干损伤，收治病房，零晨5点左右，家里人到达，简单介绍一下病情，检查病人已有意识，但四肢无反应，没有细想回值班室休息，谁知病人家属为阔佬，独自把科主任和相关专家请到病房，检查结果为高位截瘫合併颈椎骨折（具体部位已记不清），在我休息中病人转到骨科病房治疗了。好在该病人没出现呼吸异常，否则后果＿＿＿．

4年前有次夜班１２点左右，急诊科收到我科一无名氏脑外伤青年病人，检查病人昏迷状态，痛觉刺激无反应，双瞳孔等大等园，光反应正常，胸腹、四肢无明显伤痕，生命体征平稳，ＣＴ示颅内无异常，随考虑脑干损伤，收治病房，零晨5点左右，家里人到达，简单介绍一下病情，检查病人已有意识，但四肢无反应，没有细想回值班室休息，谁知病人家属为阔佬，独自把科主任和相关专家请到病房，检查结果为高位截瘫合併颈椎骨折（具体部位已记不清），在我休息中病人转到骨科病房治疗了。好在该病人没出现呼吸异常，否则后果＿＿＿．

138：总结：神经内科医生，首先应该是一个内科医生，很多情况下，神经系统的症状体征只是内科疾病的一个表现而已，你要重视它但不要只重视它；而书本上的知识只有应用于实践才是力量。

72岁老年男性，因早晨被家人发现意识不清、四肢活动减少6小时入院。

急诊查体：血压120/70mmHg，体温39.5度，呼吸24次/分，脉搏110次/分。意识不清，（似无动性缄默状态）貌似觉醒，眼球活动自如，双瞳大小光反射均正常，不能言语，四肢肌力II级以上，双侧病理征阴性。另双肺呼吸音粗，可见指端及口唇阵发性发绀。检查:血常规示WBC3700，NEUT 80％，PLT 2w7，心电图示窦速，头颅CT报告右侧颞叶出血可能。以”急性脑血管病“收住神经内科。

入院后考虑脑血管证据不足，给予积极对症处理（降温、补液、抗感染），同时结合阳性发现寻找病因；反复询问病史，患者一周以来有咳嗽、咳痰，未服药。急查床旁胸片示”双肺纹理粗，左下肺炎“，呼吸科考虑重症肺炎，建议加强抗感染强度，并随时复查血气，一旦氧饱和度进一步下降或氧分压下降即行气管切开人工辅助呼吸，血液科考虑目前血小板低尚不至引起颅内出血，建议复查PLT及凝血功能。之后患者病情迅速变化，呼吸急促，发绀呈持续性，氧饱和度下降，血压也逐渐下降，全身出现瘀点瘀斑，即入ICU抢救治疗，后化验回报PLT进一步下降，PT、ATPP大大延长（仪器测不出）。后经积极治疗，最后患者情况也没有好转。回顾整个病程发展，简直同书上写的”急性呼吸窘迫综合征“、”DIC 39

“一模一样。

139：没能采取积极有效措施预防患者蛛网膜下腔再出血无疑令人遗憾。虽然患者入院时临床表现不典型但仔细分析仍然可发现蛛丝马迹：血管膨胀与少许警惕性渗漏！本例教训在于1.刚入临床知识经验欠缺 2.迷信上级医生的意见 3 患者入院时临床表现不典型 4没有一元疾病论的概念

本科毕业入临床第一科――神经内科不到一个月，碰到本院一名70岁的女患者，以头痛3天入院。患者3天前无明显诱因下出现后枕部疼痛，当时无呕吐，头晕，视力模糊等不适，自服布洛芬后头痛缓解，1天前出现头痛一次并腰骶疼痛。入院查体，血压160／85mmHg,神清，精神好，自动体位，头颈，心肺腹无特殊，专科检查，颅N（－）运动，感觉系统无特殊，直腿抬高试验及克匿格可疑阳性，病理征未引出。十年前曾得蛛网膜下腔出血在我科住院，痊愈，无后遗症。余无特殊。颅脑CT未发现异常。入院初步考虑：1神经血管性头痛 2椎间盘突出？入院第二天出现低热38℃,持续3小时，观察未予特殊处理，自行退热。入院第三天，老主任查房考虑原血管破裂口处经历时间久，瘢痕结合牢固不易再破裂，蛛网膜下腔再出血可能性不大。腰椎CT也未发现异常，骨科会诊建议腰骶部熨烫治疗。继续对症处理。第五天，患者诉头痛加剧，酷似十年前蛛网膜下腔出血时的头痛，当时仍未予特别注意。第六天，患者出现剧烈头痛，呕吐，昏迷，血压206／110mmHg经抢救无效死亡。

140：刚工作不久，一位年轻病人，颅内多发病灶，诊断颅内多发肿瘤，动员病人转院或放弃治疗，后用激素治疗后病灶消失，更正脱髓鞘假瘤。

141：复查CT右颞部出现一个很典型脓肿影像！再问病史，患者说3个多月前右边耳朵出现过疼痛当时未予注意！——右中耳炎并颅内感染，转外科治疗，工作中最怕粗心

上过月收了个病人，可能谈不上误诊吧，但由于询问病史不当造成了诊治困难。

一名中年农民，男性，以头痛近一月加重3天入院。患者述一月前无明显诱因下出现右颞部疼痛，当时无头晕，呕吐，视力模糊等不适。入院查体无特殊，患者否认既往病史，头颅CT平扫也未发现异常。初步诊断考虑 头痛查因（肿瘤可能性大）做腰穿检查，脑脊液压力高达350mmHg，常规生化基本正常，未找到抗酸杆菌，癌细胞。脑脊液中多种寄生虫抗体，病毒抗体均阴性。当时放脑脊液3ml后不敢再放。腰穿后第二天患者头痛加剧，从床上坐起马上出现剧烈头痛，或原头痛加剧。躺下减轻。予加强甘露醇脱水，颅痛定对症治疗，疗效不佳。后考虑低颅压性头痛，补液进行诊断性治疗，疗效也不佳。住院期间出现过几次低热，也曾考虑过颅内感染，多次问病人以前有过什么病没有，都予否定回答。两周后复查CT右颞部出现一个很典型脓肿影像！再问病史，患者说3个多月前右边耳朵出现过疼痛当时未予注意！——右中耳炎并颅内感染，转外科治疗

如果入院时详细的问一下头颅五官病变的各种症状，有没有流过脓涕阿，耳流脓，耳痛之类，而不是泛泛地问以前有过什么病没有，诊断就变得容易多

142：此病例诊断极为简单，但如果粗心大意就易误诊，试想如果溶栓后出血加大，这一辈子就再也别上论坛了。就是迷信上级医生意见，平常工作中也有这样的情况，上级医生看过后自己会放松警惕，思想麻痹，容易出错。所以即使上级医生下过医嘱，自己也要多番思考，因为最终责任还是在一线医生身上。

一次来了一个女患，表现为头晕及右侧肢体活动不灵，头CT提示桥脑低密度灶，给与溶栓治疗，病情好转，第二天复查头CT提示桥脑小灶出血，以为梗死后出血，但仔细观看第一张CT及到CT观看原片发现桥脑低密度灶内有一点状高密度灶。不仔细看不容易发现。此病例诊断极为简单，但如果粗心大意就易误诊，试想如果溶栓后出血加大，这一辈子就再也别上论坛了。

143：误诊原因：因患者起病较急，未能考虑到脊髓压迫症。教训：不能过于自信，相关检查应及时完善！

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患者王某，女，14岁。主因“渐进性双下肢无力4天，伴尿便障碍1天”入院。本病例特点：1、少年女性 2、病前一周有腹泻病史 3、患者于4天前，无明显诱因出现双下肢无力，由远端渐及近端，伴双下肢麻木。上述症状逐渐加重。1天前出现小便储留。病程中无发热、无肢体疼痛。4、既往无特殊病史。5、入院查体：双下肢肌力2级、腱反射（＋）、T10平面以下痛觉消失，双侧巴氏征（＋）。6、肌电图：H反射未引出。

椐以上特点，初步诊断:急性脊髓炎。给予丙种球蛋白、激素、营养神经及其他对症治疗，约三天后，患者肌无力加重（0～1级），遂行胸髓MR检查，发现T7水平髓外囊性占位，胸髓显著受压。即转入神经外科手术，病理证实为硬膜下囊肿。术后患者双下肢肌力逐渐恢复。

144：经验和教训：1。甘露醇使用时已经最好每天复查肾功能。按说这位患者年龄不大，甘露醇用量也不大，入院急查肾功能没问题，三天查一次不为过，但一定要注意。为什么我自己大意了？自己经手的有些患者250mlQ6h的用，连续一个月都没有问题，这个患者出现的太快了。所以甘露醇真的要注意，很多时候没有问题，是因为你没有遇到这种敏感的患者。这是才想起来二线反复提醒用甘露醇必须每天查肾功能的话！

2、要注意把握患者的主述，有时他的主述确实是真的，你的仔细查找。

3、恶心、呕吐这种症状再神经科不要老想到再出血、颅内压高什么的，因为尿毒症这种系统性疾病完全可以引起这种症状，所以一定要除外。

4、要注意看心电图：这位患者再发作时，曾做一心电图，当时真的没注意，内科会诊也没注意到T波高耸，后来回来一看，典型的T波高见，高钾血症的表现。

那时刚刚上临床不到1年吧，9月30收了一个原发性脑室出血的中年女患者，来得时候神智还不错，但血肿很大，四脑室几乎完全铸型了。当时急着下班因为要放假了，急查生化和血常规后没问题，当时就用上甘露醇了，125 Q6h。然后就是交班，就像接班大夫强调如果出现恶心、呕吐症状加重，急时复查头颅CT！！

当时我是10月3日值班，后来值班大夫说这个患者从10月1日晚上起就老觉的恶心、想吐，当时值班大夫看看啊，没事啊，神智很清楚，总觉得是脑室内的血肿引起的。后来10月2号整整一天还是觉得恶心，呕吐，复查一CT血肿没有变化啊？当天尿量也正常。于是安慰安慰就过去了。10月3日一接班这个患者还是觉得恶心、呕吐，当时我去看怎么觉得还浑身发抖。我实在搞不清楚是怎么回事，请了内科会诊，做了心电图，也没说出什么。到上午9点左右，护士告诉我6点到现在的尿量大概500ml，我一下之警觉起来，赶紧复查了一个生化，回来一看吓了一跳，BUN一百多，Crea五百多，血钾 6.8已经达到尿毒症的标准了，请会诊，对症处理，后来这个患者经过一个多尿期后，肾功能逐渐恢复了，但非常后怕，再晚一点，下一部钾补进去我估计患者就要猝死了。回来看看书，患者从10月1日开始主述的恶心、呕吐完全是一个非常典型的尿毒症前期及典型的尿毒症症状，我们所有的一线都忽略了。

145：通过这个病例，我得到教训：

1）车祸伤受伤机制有时很复杂，不能受表面现象迷惑。

2）有些病人伤后，弥漫性脑肿胀进展非常快，常让人措手不及。

3）只要是外伤病人一律留观，否则签字出院。不然，后果很严重，家属很生气。 值夜班时收到一个脑外伤的病人,骑摩托车时摔伤,伤后曾经有一过性意识丧失,查:头右额有皮擦伤,神经系统检查未见异常,伤后3小时CT未见异常。我建议其住院观察，患者坚持要求回家，我想：额部撞伤，且CT无异常，应该不会有大事，就让他签字后出院，我继续回去睡觉。结果，2小时后，病人又被抬回，来时已经深昏迷，双侧瞳孔散大，急查CT左侧少量硬膜下血肿，双侧脑室已经基本消失，当时考虑为：急性脑肿胀，行左侧额颞去骨办减压，剪开硬膜，脑组织张力极高，只好做了内减压，头皮才勉强缝上，结果病人第二天 41

就呼吸停止了。

医生误诊是正常现象 有四大主因

中华医院管理学会误诊误治研究会一份调查报告更显示，在对标准误诊文献15048篇中的46万份报道病例进行计算机处理中，发现有12.8万份误诊病例，误诊率为27.8％，误诊原因有16种，主要原因有4项，比例分布如下：

误诊与医生的关系密切，但却是医疗过程中难以避免的正常现象，医学界为此专门发展起了一门《误诊学》。误诊是客观差错，并非主观犯错。

1.医生经验不足，新医生不认识老病种一些老病，如结核病，原来很常见，但由于国家大力干预，结核病发病率已经很低了，但近一段时期却有上升的趋势，南方医院普脊椎外科专家介绍，现在有很多新医生根本没有接触到结核病，在临床上没有这方面的意识，结果碰到这类病时，往往会认识不准，造成误诊。

2.医生问诊及检查不细致

广东省第二人民医院曾接收过这样一位病号，她在河北老家老是发烧，几十年来都没间断过，原来还以为是天生体弱容易感冒，今年8月到广州来，想着南方天气暖和，估计感冒就不会那么厉害。没想到到广州后反复发烧，竟然蹿到了42℃，呼吸心跳一度非常微弱。在广东省第二人民医院心胸外科求医，确诊患者为先天性心脏病、室间隔缺损，由于室间隔缺损，患者心内膜反复感染，这也是导致患者多年来不停地发热的根本原因。另外，医生没有选择特异性检查项目，也很容易造成误诊。

3.医生过分依赖或迷信辅助检查结果

“一些临床医师过分依赖新仪器检查，而对常规体检及病史采集重视不够，可能是由于某些医生变懒了，导致误诊。”一位从医40多年的老医生在谈到误诊时这样说道。南方医院心内科一位医生对记者说，对于冠心病的诊断，过分地相信心电图诊断。心电图对冠心病的诊断特异性不是100%，要在临床实践中综合考虑，才可得出较客观的诊断。

各种现代仪器和检测方法都只是医生感官的延伸，不可能取代大脑的思维和临床观察。即使被称为临床诊断“金标准”的病理诊断，也同样受到标本取材部位、技术和病理医生的诊断经验等诸多因素影响，所以同一病理切片在不同时间由不同医生观察，会得出不同的结论。万万不能忽视高科技设备的负面影响，医师要善于应用各种先进仪器，但是永远不能成为它们的“奴隶”。

4.医生未选择特异性检查项目

特异性检查是指某一疾病的特征性检查项目，如乙肝两对半检查里的抗原与抗体是乙肝感染所特有的特征。当通过这些特征性的检查得出阳性结果时，将基本能得出正确的诊断结果。

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常见的易误诊疾病有以下四大类：

疾病种类 平均误诊率

器官异位中如甲状腺异位、子宫内膜异位 60%

恶性肿瘤中鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、结肠癌等 40%

结核病中如肝结核、胃结核、肠系膜淋巴结核、中耳结核、咽结核等肺外结核 >40% 传染病中如流行性出血热、伤寒、副伤寒、钩虫病、血吸虫病、钩端螺旋体病等 30% 近两成冠心病都虚惊一场

在某医院门诊部，一位患者讲述了自己前一阵“险象环生”的误诊经过，大约两个月前，他因为偶有疼痛到当地医院就诊，医院当即给他做造影，称是冠状动脉堵塞需要立即进行介入干预治疗。谁料手术还没有开始，就出现了一系列的症状，于是被当作“疑难病症”转入三甲医院，在这里，医生再次为他进行了冠脉造影检查，结果竟然发现该病人的血管毫无问题，完全不必作介入干预治疗。

记者采访时有关专家向记者表示，冠心病很容易误诊。心脏神经官能症，胆心综合征，肋间神经痛，肋软骨炎，甚至妇女更年期综合征，因为有很多临床症状不容易区别，很容易被误诊为冠心病，从临床来看，大约有近两成的冠心病都是被“误诊”的，其实只要仔细区别，还是能分清的。比如，肋软骨炎胸痛明显，但有压痛可以鉴别，易被诊断为“冠心病-心绞痛”，但仔细看心电图，疼痛发作时心电图无T波及ST段改变，就知道不是冠心病。

正规医院成了“返修工”

珠江医院神经外科的张旺民博士向记者介绍，前一两年，医疗技术好一点的大医院经常会做“返修工”，基层医院的医生对一些疑难病例不是很清楚，就按照自己的经验给患者治疗，结果是可想而知。他记得一个很清楚的案例，一位帕金森患者在出现僵直、抖动的症状后，到当地医院就诊，因为是腿脚不方便，问诊的医生便想当然地认为是骨的问题，于是开刀，结果几年后，帕金森症状越来越明显，这才想起当初是白挨了一刀。记者采访各大医院得知，正规大医院的很多医生都当过“返修工”，特别是一些重点科室的医生，有的医院重点科室的住院病人，有一半以上都是来“返修”的。而武警广东总队医院妇产科也经常碰到“返修”的事情，最常见的就是宫外孕，一些病人在小诊所进行人流，医生简单问过之后就给开药，此后病人流血不止只好到医院来，一检查原来是宫外孕。

然而，众多的误诊病例中，有相当比率是由患者自己造成，常见原因有以下几种： ·自己“对号入座”误导医生

南方医院李红医生给记者说了这样一个故事，一位有点医学知识的女士长假后忽然觉得浑身乏累，接着发现有口腔溃疡，上网一查，吓了一大跳，惊呼自己得了“白塞氏病”。一看就急了，第二天就出发前去求医。但医院并不能确诊是不是得了白塞氏病，要想确诊还要去大医院。去大医院还是查不出有什么毛病，就这样折腾一个多月。因为没来月经，去做妇科检查，这一查不要紧，发现怀孕了。因为疾病诊断是要求病人及家属参与的，但有病了自己先不要“对号入座”，只能适度参与而已，否则很容易误导医生。

隐瞒病史：有病人有难言的隐私，怕影响自己的声誉，不愿向医生袒露真情。·夸大病情：不少患者就诊时怕得不到医生的同情，在诉说病史时夸大病情，把医生的注意力和判断引入错误方向。

·缺乏合作：少数患者缺乏合作，诉说病史漫无边际，特别是在繁忙的门诊中造成病史采集不全导致误诊。

·迷信专家也易误事：专家在接待属于自己专业范围内的病人时确诊符合率较高，不熟悉的也只能靠经验，专家给病人看病，按正常程序，一般需15分钟以上，但现在一些专家门诊量太多，致使专家们大多只能匆匆忙忙诊断开药，这就有可能造成误诊、漏诊。

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误诊是医学发展过程中的一种正常现象，古今中外都无法避免，但我国误诊发生率的总体水平比国外要低。

误诊具有可知可防的相对性，从认识论上看，单纯思维、定向思维、惯性思维等思维缺陷是导致误诊的主要原因。循证不全、证据检索不力、思维方法错误以及盲目运用不可靠的证据，是导致可能误诊的因素。医学界为了尽量减少或避免误诊的发生，还发展起了一门《误诊学》。脑膜癌病

误诊学并不是一门新的学科，误诊是个古老的医学话题，事实上自有了诊断学就存在着误诊学的问题，两者相生相伴，并贯穿于诊疗的全过程。我国古代著名医学家常在其编著的医案中突出误诊教训以警示后人。如清代张锡纯的《医学衷中参西录》、明代的《医家误》以及清代王清任的《医林改错》等，这些文献可以说是我国历史上最早的误诊学医学专著。误诊是医学工作中的普遍客观存在的正常现象，受传统思想的影响，人们往往把误诊与“失误”、“不负责任”、“不光彩”等同认识，因此大多数医务工作者对误诊学研究常常持敏感回避的态度。长期以来，人们对误诊学研究没有象对医学中其他学科那样重视，特别是与诊断学相比，误诊学研究是比较薄弱的，人们往往热衷于总结成功的经验，报喜而避忧，较少涉及误诊和教训。

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在接受记者采访时，钟南山院士向记者透露刻骨铭心的一次经历。其刚到医院时，因为诊断失误将一位消化道出血的病人当成肺咳血处置了，病人险些被夺去了性命。这次误诊对钟南山的教训非常深刻，从此其在心目中牢固树立了“病人最大”的神圣宗旨。

钟南山向媒体直言自己的误诊经历，人们不仅不会对其的精湛医术有半点怀疑，更会打心里敬佩其求真务实的精神，同时这也给了我们很多启迪，每个人都难免犯错误，即便是名家大师也同样如此，但犯错之后，要承认错误，总结教训，并不断用其警醒自己、激励自己，让这段经历成为鼓舞自身前行的最大动力。

146：肺癌肝转移,骨转移.体会:1其实肋间神经痛诊断是对的,但原因呢?只注重肺,肝等脏器,不注意脊柱显眼是错误的；2不要迷信院外的诊断.既往有肺结核就想当然以为是肺结核,应该看下片子；3能一个诊断解释就不要多个诊断

说说实习遇到的病例:女,76岁,因右胸下部阵发性剧痛2周入院.典型放射痛.院外B超: 44

肝脏多发小结节;CT:肝左叶稍低密度影,肝右叶及双肾多发囊肿;胸片:右上肺球形阴影.因既往有肺结核,所以诊断:1肋间神经痛2肝癌

主任查房,查体发现脊柱7,8叩痛明显,指示作MRI.结果是T7.8椎体附件骨质破坏.诊断:肺癌肝转移,骨转移.

147：结果是大量出血！！！得到教训：

1、一定要仔细问病史！！如果怀疑那项，可以反复问！！有时候突然间病人可能想不起来。尤其是脑血栓形成的常见诱因要仔细问！！！

2、夜班即使再困再累也要执行上一条！！！很重要。

3、该作的检查一定要做，不要为病人省钱！！省这种钱可能把你送进法庭！！

4、如果是自己的病人，即使你不上班也要带他去检查，不要寄希望于白班，白班的可能不了解你的病人！！

5、接班时，交班医生交代的病号一定要仔细观察！！

6、杜绝脱岗！！！

夜班刚接过来.就来了一个老先生,主诉头晕、头痛,双侧肢体无力。我让他办了住院手续后。就按照脑梗塞收进来了。办手续时患者家属说家里困难不想做CT。我开始觉得可以，因为老人的一般情况还是很好的。后来还是做了。结果是有点很小的梗塞灶，具体我记不清楚了。当夜很好。第二天早晨还夸我，说技术好。可是我当天下午快下班的时候来科室玩的时候看到他走路不如来的时候稳，说话也不清楚。只是见我后很热情，但是握手的时候可以感觉到他的手无力。我就建议夜班的医生如果情况不好就给他做急查CT，可能存在进展的情况！！夜班的医生答应的很好。我就走了。到了晚上八点不到的时候我不放心又来看他（我是住在医院里的），发现意识有点差，家属依然很热情的跟我说话，说这里乱，昨晚没睡好，今天这么早就困了。我当时觉得不对头，但是也只是和夜班的医生又说了一次，不行就查CT。就走了。

第二天我刚进病房大楼的门（我的科室在一楼），就听到有人在大吵大闹，心理就想 是哪个科室啊。又出事了。可是我转过楼道后发现是哪个老先生的家属。我就知道晚上肯定是加重了。但是也不可能这样闹啊。一问才知道，老人昏迷了，瞳孔散大了。我问做CT了吗？夜班医生呢？（我当时来的早啊！！别人还没来的。）护士回答：在值班室，但是不能出来，没做CT，我就对患者家属说：你相信我的话，立刻做CT去。可能是出血也可能是大面积的梗塞。家属同意了。结果是大量出血！！！我又追问病史：有心房纤颤的病史，那当时就应该诊断脑栓塞了！！！而栓塞的出血几率是很高的。大家都知道了。误诊！！后来经积极治疗和安抚家属，虽然没有上法庭，但是也给我们留下了很大的不良影响！！！

后来追问才知道当夜家属已经提出来要做CT了。只是找不到医生开单字！！后来知道夜班医生去吃饭了！！

虽然过去一年多了 。我现在想起来依然后怕。出院的时候家属还说我的技术好。很果断。我很惭愧！！！我们给患者做了微创效果很好。

148：增强为“左侧慢性硬膜下血肿《等密度》”。再次仔细询问病人才知四月前有个外伤史，慢性硬膜下血肿为低密度的我见的多，但成等密度的我从来没见过，所以误诊了，再有就是问病史不太详细。

这是我前段时间看的一个病人，患者，男，42岁，因头痛，呕吐，右侧肢体无力而跌倒在地，头部着地，因考虑“脑外伤”而来我院做CT，头部CT结果示左侧占位明显，左侧侧脑室受压，脑中线向右移位明显，因看不到病灶，且患者近期又无清楚的外伤史，故听从CT室医生的建议考虑为“脑肿瘤”，性质不明需作增强，因是晚上且患者颅内压增高症状明显，头痛，呕吐症状剧烈，故收入内科，第二天早做增强为“左侧慢性硬膜下血肿《等密度》”。再次仔细询问病人才知四月前有个外伤史，但当时很快就好了就没当回事。诊断明 45

确所幸的是内科正搞微创，小小的针头一刺进去，症状立马改善，创伤小，效果确实的好!!!慢性硬膜下血肿为低密度的我见的多，但成等密度的我从来没见过，所以误诊了，再有就是问病史不太详细。

149：教训:仔细查体，仔细观察每一个细节才不至于犯低级错误。脑干梗死变成了功能性的。

一日上午一60多岁的老太太被儿女们送到医院，说患者3天吃不了东西了，吞咽困难，滴水未进，求大夫救她一命。我一听首先想到脑干梗死，查体咽反射消失，余正常。准备下胃管吧。请上级医师看过病人，说你听患者声音宏亮，走路有力，3天不进食，精神状态还这末好哪象脑干梗死，再说好多人是可以咽反射减弱或消失的，尤其常吸烟的人。遂告诉患者，喝点水试试，抿一点也行，奇迹出现了，一点又一点进去了，在场的人都惊讶不已，下午患者饱餐一顿，对老师千恩万谢后出院了。

150：教训:即便再忙，再累也要详细询问病史，仔细查体，这样才能减少误诊的机会。两次发作均在与妻子吵架后发病，给与暗示治疗，下午完全正常出院。

夜间12点一35岁男性急诊入院，诉右侧肢体活动不利2小时要求溶栓，急诊头颅CT未见出血灶。1年前曾因一侧肢体活动不利在急救中心诊为“脑梗死”，住院1月后完全恢复。出院时被告知，脑梗死易复发，再出现梗死6小时内可以溶栓。接诊医生简单查体，右侧肢体肌力0级，病理征可疑，给予尿激酶溶栓，第二日，患者诉无好转。主任查房询问病史，两次发作均在与妻子吵架后发病，令其抬起右上肢诉不能，主任举起其右手松手后，其手仍然在高空中矗立。看以前的CT两次均未见病灶，遂给与暗示治疗，下午完全正常出院。

151：经验:近年来脑血管病发病有年轻化趋势,所以年轻人也应想到脑卒中的可能,不要把脑卒中误诊为癔病性瘫痪,或癔病性瘫痪误诊为脑卒中.只要做到全面详细问病史,仔细查体,该做的检查做了,正确诊断应该没问题.

女，23岁，主因左侧肢体活动障碍5天入院。患者5天前上楼时感到费力，第二天不能行走，于当地医院诊为“癔病性瘫痪”，给予心理及药物等治疗病情逐渐加重而转入我院。多发性大动脉炎10余年，10年前左下肢因之手术（具体不详）。查体：体温36℃ 脉搏消失 呼吸18次/分 左上肢血压50/20 mmHg右上肢及双下肢血压测不出 心肺腹（-）。左下肢约7cm手术疤痕，左下肢明显较右侧细。左侧肢体肌力II级，肌张力低，右侧肢体肌力肌张力正常，腱反射减弱，无感觉障碍，左侧巴彬斯基征阳性。入院后血脂，血糖等正常，C反应蛋白阳性，血沉35mm/h，头颅CT示右侧基底节区低密度，彩超：双颈动脉，双锁骨下动脉及腋动脉壁明显增厚，呈炎性改变，与周围组织粘连。入院诊断：脑梗死，多发性大动脉炎。给予激素，活血化淤，营养脑细胞，脱水等治疗，肢体肌力逐渐好转出院。

误诊分析:该患者首次就诊被诊为癔病性瘫痪，可能原因是病史询问不详，或者不了解多发性大动脉炎的神经系统损害，或刚开始发病头颅CT过早未显示。还有一个重要原因是思路过窄，一看年青女性，无脑血管病易患因素，突然出现肢体活动障碍，想当然诊为癔病。癔病诊断应具备癔病性格，常在精神刺激下突然发病，临床症状具有特征性。而该患者无精神刺激因素，暗示治疗无效，激素治疗有效。该患者年轻女性，急性起病，出现偏瘫，有定位体征，CT证实为脑梗死。

152：幸！低血糖两天没死，真是命大！没有糖尿病，有神经科症状的病人也应该查血糖。

老年男性，具体年龄记不清了，在本院传染科因肺结核住院，入院时血糖正常，入院后一周晨起出现失语，右侧偏瘫，头颅CT无异常，因认为早期梗塞病灶未显影，按脑梗塞治疗两天无效，复查头颅CT仍无异常，请神经科会诊建议复查血糖、电解质，低血糖，立即静推高糖，症状很快缓解。

幸！低血糖两天没死，真是命大！没有糖尿病，有神经科症状的病人也应该查血糖 46

153：患者为过敏体质，追问病史，患者家养好多小猫小狗，平时经常被抓伤，根本没去想，也就不用向医生介绍了。―――破伤风

看了这么多好病例，我也手痒。

老年患者，大概70岁左右吧，因张口困难，吞咽呛咳在外院转来，除张口困难，吞咽呛咳（饮水、进食都有呛咳），呛咳剧烈后有气喘，无其它阳性症状和体征，颅神经好的，头颅CT好的无特殊，颈软四肢肌力，肌张力感觉均正常。Meige综合征等肌张力障碍性疾病也考虑到了，也请外科会诊排除破伤风。在急诊按脑梗塞治疗一周无效，复查头颅MR仍无异常，收住入院，腰穿脑脊液正常。患者吞咽呛咳加重，基本不能进食，气喘明显。颈仍软，内科病都想过了，没撤，再请外科会诊，仍排除破伤风。只好向家属交待病情，因患者为过敏体质，死马当活马医，用破抗，脱敏打，要不然患者再这样喘下去，死路一条。第二症状即缓解，第三天进食基本正常，一周后全愈，自己跑回家了。追问病史，患者家养好多小猫小狗，平时经常被抓伤，根本没去想，也就不用向医生介绍了。

154：教训：对于饮食不好的病人，尤其是老年人，出现意识障碍，一定想到电解质紊乱、低血糖的问题，发现很容易，处理也不难。感觉低血糖可能性更大一点

有一次接班，说是有一位从普外科转来的老年男性，突然叫不醒了，可能是脑梗死，头颅CT正常，因为当时科里病人不多就收进来了。询问病史，患者因溃疡病住院准备手术治疗，大夫告知禁食，现在已3天不吃饭了，不知为何叫不醒了。遂查电解质示低钠血症，给与高盐静点，第二日，患者恢复如常。

本例纯属医源性原因导致，大夫责任心太差了，多亏是农民法律意识不强，否则吃不了兜着走。

155：教训：以后碰到诊断不清楚的病例一定要思维广阔一点，有些检查还是需要做的，一定要诊断清楚才好对症下药，为什么腹泻不给我做肠镜检查，到消化科以后肠镜检查提示“溃疡性结肠炎”,做医生一定要胆大心细，要考虑到事情的方方面面，出现问题一定要尽可能找出原因，不能仅停留于片面认识

当时我在急诊科轮转的时候，碰到了一个病人，是以，发热，腹泻在急诊观察室留观，当时该病人的大便常规提示红细胞和白细胞均较多，血象白细胞计数及中性粒细胞百分比均有升高，一直考虑肠道细菌感染给予应用抗菌素治疗，开始几天效果很好，体温也有下降，后来症状明显改善后回了家，可是没过几天，病人又住了进来，不仅大便没止住，还多了个咽痛，大便常规还是和前次差不多，咽部检查可见扁桃体及咽侧壁化脓性改变，还请了耳鼻喉可会诊，考虑细菌感染，结合上次的经验，继续用抗菌素治疗，可是好像效果不好，接着考虑有没有免疫缺陷，予行艾滋病检查还是没发现问题，过了几天症状始终未见好转，后来收进消化内科，也就忘记了该病人的情况

过了几天的某一次，去消化科找一个人，刚好碰到这个病人的家属，顺便之余，问他最近情况如何，家属把急诊科大骂了一顿，说为什么腹泻不给我做肠镜检查，到消化科以后肠镜检查提示“溃疡性结肠炎”，与应用药物治疗后，症状已明显好转。

156:长期应用利尿剂治疗，可是医嘱上没看到有补钾，急查电解质，发现钾只有

1.86mol/L, 今后你该怎么做，？

那是我在心内科轮转的时候，有一次正好碰上值班，有一个病人一直说腹胀很明显，已经有十余天了，当时翻了一下病历，该病人诊断急性冠脉综合症，长期卧床，而且进食量比较少，本组医生病程上考虑卧床引起的肠蠕动减少，给予应用了大量的促进肠蠕动的药物及通便药，还是未见好转。当时发现一个问题，就是病人有合并心功能不全，长期应用利尿剂治疗，可是医嘱上没看到有补钾，给病人查体腹胀明显，听诊肠鸣音一分钟均未闻及，当时马上急查电解质，发现钾只有1.86mol/L，急予应用微注泵补钾，第二天早上患者出现呼吸困难，不久出现心跳骤停，抢救无效死亡

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157：当医生千万别太自信，遇到患者多想几个诊断来鉴别，必要的检查千万不要省略！ 枕大神经痛最后确诊为蛛网膜下腔出血

老年女性，72岁晚上9：35至急诊室，主诉为后枕部疼痛2小时，主要分布于枕大神经支配区，无恶心、呕吐，无肢体瘫痪，无意识不清，无尿便失禁，状态逍遥，神经科查体无明显异常，既往有此部位痛病史。当时年轻，特自信，诊断枕大神经痛，没做头CT，开了些对症药物嘱患者回家。当晚11：40，患者因呕吐，突发抽搐再诊，急性头CT，示SAH。收入院治疗，回想起来总是耿耿于怀。

158：这是以前从英国医学杂志（BMJ）看到的，当时觉得题目挺有意义，就抄了下来，今天也主要是想和大家分享这句话：You only see what you know

你看得见的是你了解的

原文摘抄如下：

我在大学的心脏专科第一年做住院医师时曾经安排一位58岁的有缓慢进行性劳累呼吸困难及疲劳症状的老年女性住院治疗。我为其心脏做了仔细的检查，除了血胆固醇稍高外，她不具备任何诱发心血管疾病的危险因素，然而据她说，最近几个月爬楼梯到二楼她的住所感到愈来愈困难。她的体检结果无任何异常，但是她的心电图却显示其有I度房室传导阻滞及临界性左室肥厚，超声心动图也显示她的左室中度增大，弥散性的收缩功能减退。排除相关的冠状动脉大血管病变后，诊断结果就显而易见了：伴充血性心衰（临床阶段NYHAII级）的扩张性心肌病。为了保险起见还做了活捡排除积贮病和心肌炎，这之后患者就处方ACEI制剂出院了。

她在病房的五天里，我慢慢了解到她是一个极其友善的人，只是有点头脑简单，她结婚已超过25年了却因不能生育而膝下无子。连护士都喜欢她，尽管有一次一位主治大夫说：“外形都走样变形了。”因为她的脸庞狭小和嘴巴尖细。

患者再次回访时提起另外一位大夫曾对她说，她的肌肉有问题，我看了那位大夫的诊断书后大吃一惊，万分尴尬，他注意到她有腿无力，睑下垂，“斧状脸”及头发异常稀少等症状，再加上她过去有不孕史以及轻微智力迟钝表现，该大夫作出如下诊断：临床征象完全的肌强直性营养不良，有可能是她患心脏病的原因。

再看看自己给她写的出院诊断书，我更感到羞愧，我在上面写着：神经元检查未见异常，可我压根就没想过要做这种鉴别诊断。

从这位患者那里我学到两点：

1. 你看得见的是你了解的。因为不了解肌强直性营养不良，所以我无法辨认出这么明显的病症。

2. 医疗报告中的“未见异常”这一术语不一定表示一切正常，它是个具有相对性的术语，取决于个别医生勤勉的程度和经验的多少。

159：病人有蛛网膜下腔出血，脑血管痉挛导致的脑干梗塞，忽略了防治脑血管痉挛。教训是惨厉的，经念是宝贵的－－望大家不要犯类似的错误！！！

中年女性，车祸至头部外伤昏迷不醒入院。头颅CT：巨大硬膜外血肿，脑中线移位。 诊断明确：急性硬膜外血肿、脑疝。立即行了开颅手术，手术很顺利，骨瓣也盖回去了。 病人当天就醒了，没有肢体的瘫痪，仅有轻度的头痛。

一切都象正常一样恢复，一周时切口愈合拆线，病人仅有轻度的头痛。

没有理会，本想过两天去复查头颅CT，没什么后准备出院的，

可是，意想不到的事情发生了--病人突然呼吸停掉了

之前病人先是出现头痛，后躁动骂人，叫了医生看过后没理会

数分钟后突然家属跑来说病人叫不醒了

一看病人已昏迷了，呼吸急促，但瞳孔还好

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立即诊断病人出现迟发性血肿扩大占位，立即复查CT

在CT门口，病人突然呼吸骤停了，紧急气管插管后，气囊人工呼吸

捏着气囊复查完CT，颅内无明显异常，原硬膜外血肿基本清除

家属哭闹着问怎么回事，但是头都事大的，告之为窒息

忙将病人送入Icu，上了呼吸机，但病人已深昏迷了

而我却想破了头不知道病人是什么原因？

第二天科室讨论，原来是脑干梗塞

病人有蛛网膜下腔出血，脑血管痉挛导致的脑干梗塞，第一次碰到

后来病人死了，医院也陪了钱，我也得到了教训

回想起来还是可怕，这样的病人出现误诊后果太严重了

治疗的过程中也有大意，忽略了防治脑血管痉挛

教训是惨厉的，经念是宝贵的－－望大家不要犯类似的错误！！！

160：事实是血糖正常，虽然是禁食，但还是要输液的，糖肯定有，可能是他们给的液体盐太少或无吧。（没看外科的医嘱）。 临床工作中在给糖的时候不同时补钾，造成低钾的情况也是很多的，好多情况要考虑到呀。

161：差一点错过的病例! 诊断脑炎的病人要常规CT扫描,再就是仔细询问病史,不要错过一个病例! CT显示小脑髓母细胞瘤.啊!

本人在病房值班时遇一熟人的病人,女,17岁,以发热\头痛为收发症状,但体温很快正常,查体无脑膜刺激征和明显神经缺损定位体征,门诊以"病毒性脑炎"收住院,门诊只查了血分析\脑电图,而未行脑CT或MRI 检查.入院后即行腰穿检查发现脑脊液清亮,但压力有290mmHg,这时病人头痛不是很重,有低热.而无精神或高级神经功能症状.这时才想让病人该做一脑CT,不能只为省钱了.结果CT显示小脑髓母细胞瘤.啊!多么后怕的事情,要是误诊了多么的可怕.

162：教训：诊疗常规“一个不能少” 惧怕腰穿，要求头颅CT 检查， 额叶内侧靠近大脑廉出血并破入脑室－－－－好在家属友善，继续配合治疗。

现在住院的一个病人。患者女61岁，曾有高血压、脑梗塞。因间断性头痛半月，再发加重伴恶心呕吐6小时入院，患者半月前因头痛住院，查体脑膜刺激征阴性，住院当日及此复查头颅CT未见异常，头痛不剧，未腰穿，住院期间血压150－180/85/100mmHg，调整血压，对症治疗，头痛缓解出院，出院第三天夜间再发头痛，剧烈伴恶心呕吐再次入院，言语、肢体活动正常，主任接诊（非神经科医生，患者家属指名求诊），因刚出院不久，且前2次头CT未见异常，故未再复查（不知查体如何），给予将血压、阿司匹林、“活血化淤”治疗，症状无缓解，2天后本人值中班（患者不再是我管的病人）患者头痛明显，测血压200/110，查眼底出血，考虑高颅压，静滴甘露醇250，很快血压下降160/90，患者即安静入睡，建议腰穿，患者家属拒绝，并去上级医院（三甲）门诊就诊，要求MRI检查（我们主任建议），接诊医生（年轻副高）表示不必要，继续"活血" 治疗，并开了一堆药，回我院继续治疗同前，仍头痛，静滴甘露醇有效，仍惧怕腰穿，要求头颅CT 检查，发现额叶内侧靠近大脑廉出血并破入脑室－－－－好在家属友善，继续配合治疗。

163：肝性脑病可能性大，抽血查血氨，果然高于正常值3倍左右，回想整个诊疗过程，我在接诊当天存在相当大的问题， 诊断不清的重症病例应该及时向上级医生汇报或进行进一步检查以明确诊断如腰穿检查，如果那天患者病情加重没能坚持到第二天主任查房，就会酿成严重的后果，不堪想象。

刚刚从事神经科，独立值夜班。急诊室要求会诊，看病人：中年男性，意识不清，肢体轻微抽搐，无呕吐，无尿便失禁，四肢肌张力略高，无软瘫。既往史：体健，酗酒史，吸烟史多年。发病前4小时饮白酒半斤。查体不配合，呼唤无反应，体温略高，38.7度，上胸部可见多处红色皮疹，心肺听诊无异常，腹软无压痛，颈强直，双瞳等大正圆，光反应灵敏， 49

无面瘫，双侧腱反射对称适中，双侧巴士征可疑阳性。立刻查头CT，无出血，抽血查血常规，离子，血糖，只有血常规提示分数总数均略高，其他正常。但是考虑，该患可除外脑出血，脑梗塞诊断证据不足，但是肢体确实有轻微抽搐，结合上胸部皮疹，发热，血象略高，考虑脑膜炎，脑炎？遂收入神经内科，给予抗炎对症治疗，处理完患者休息，第二天白天，主任上班查房行腰穿，脑脊液常规正常，除外颅内感染。主任结合病史，考虑肝性脑病可能性大，抽血查血氨，果然高于正常值3倍左右，确诊，转消化内科专科治疗。随访，第三天病人完全清醒。

164：教训深刻！大手术后，尤其是长时间手术患者，手术过程对患者血液循环影响较大，对老年，重病尤其是恶性肿瘤患者，合并有脑血管病危险因素时，长时间手术时在确切止血基础上术中术后适当应用抗凝剂。全麻乳腺癌手术，急行头颅CT，左侧额颞顶稍低密度影。

还是我在普外科轮转期间，一女性患者，51岁，以“发现左乳腺肿块两天”为主诉入院。既往糖尿病史两年，血糖 控制可。查体：血压正常，心肺无殊，右乳外上象限一肿块，直径3cm，欠光滑，活动度可，无压痛，腋窝及锁骨上淋巴结未及。余无殊。本人神经内科专业，在外科轮转，特意查神经系统检查也无异常）。诊断：右乳腺肿块，乳腺癌？

拟三日后行局麻下肿块切除，术中快速冰冻切片，备全麻下右乳腺次全切除及淋巴结清扫术。

术前三日皮下注射胰岛素，血糖控制可。术前检查胸片心电图正常，肝肾功血脂电解质正常。凝血功能正常。头颅CT正常。

术中快速冰冻切片示导管内癌，即行全麻乳腺癌手术。从进手术室到出来，全程历时五个多小时，淋巴结清扫不很顺利，费时较长。全麻手术后在手术室等患者恢复自主呼吸后拔气管插管，患者进病房后，查体：患者呼之睁眼，但尚未完全清醒，问话患者口唇有活动，听不到。瞳孔等大圆，光敏。于是继续等待清醒，急查血糖电解质正常。

下午三点患者仍未清醒，且呼之不应，即请麻醉科会诊，考虑麻醉反应，应用促醒剂，一小时后患者呼之有睁眼反应，还是说不出话，真是着急！又等两小时，患者仍未完全清醒，继续促醒。到了晚上还未完全清醒。考虑肯定有问题,仔细查体：右下肢呈外旋位，疼痛刺激无反应。右上肢刺激也无反应。左侧肢体刺激有反应。心想这可坏了，颅内肯定有问题，急行头颅CT，左侧额颞顶稍低密度影。

接下神经内科会诊，不能溶栓，只能适量抗凝，脑保护治疗，密切观察伤口及引流管渗血情况。第三天患者才清醒，万幸家属没找事，不然??

165：反复晕厥，不是TIA发作，2度房室传导阻滞,转心内按起博器治愈.

男.56岁,反复晕厥5次之主诉入院,3月前无明显原因在休息状态下出现晕厥,每次持续1分钟左右可自行清醒,无四肢抽搐及二便失禁,发作过后感头晕,余无不适,曾在心内科行24小时动态心电图检查提示心动过缓,心率50次左右,之后反复发作3次,此次再次突然晕厥,跌倒在地,前额擦伤,随考虑TIA发作,入院后听诊心率教慢伴不齐(考虑有心动过缓病史,以前的动态心电图未见其他明显异常,而且曾让院内心内拔尖人物看过)未重视,按TIA治疗,入院当天下午患者再次晕厥一次,急诊行心电图提示2度房室传导阻滞,转心内按起博器治愈.

166：真是从心眼里佩服那位进修大夫的水平！体会：1仔细查体很重要，病史很重要，不放过任何蛛丝马迹，是正确诊断疾病的前提。2老年人意识障碍的因素很多，各个系统都可引起，考虑一定要全面周到，才不误诊漏诊。椎基底动脉系统TIA？肺性脑病？

某晚来一老年女性，间断意识不清入院。家属诉患者既往有支气管哮喘病史，这次患者出现呼之不应，吸氧后好转，不吸就又叫不应了，怀疑是脑梗死，头颅CT未见异常，就收上来了。正好是2个进修的值班，查体无NS阳性体征，心肺腹（-）。当时我想是？椎基底动脉系统TIA？这时其中一人查体发现患者口唇和手指末端紫绀，肺性脑病？急查血气，结 50

果呼衰，酸碱失衡（具体类型及不清了）。请示住院总和呼吸科主任，指示准备上呼机机否则性命难保。家属讨论中。这边正在吸氧，纠正酸碱失衡等处理。第二天早上上班我问病人怎样了，回答说没上呼机机，对症处理后意识转清了。

167：MRI报告：脱髓鞘病变可疑。按MS 甲强冲击啊，效果不明显。皮肤活检报告：CADASIL可疑。DSA一做，是个一侧的大脑前动脉闭塞的，我们再回过头来看MRI 片子，原来是典型的皮质下型的分水岭脑梗死，真是汗啊！

话从去年讲起，去年有个中年男性病人，因突发的视物模糊，头晕入院。MRI报告：脱髓鞘病变可疑。无高血压，糖尿病，血糖，血脂都好，TCD ,颈动脉彩超都好，颅内多发长T1,长T2 ,又是一个查因的病人。考虑病人又家族史：有2个弟弟，有多发腔梗，父亲血管性痴呆可能性大。入院后，大讨论，意见有两种：1MS：病灶多，症状轻，多发长T1,长T2。2CADSAIL: 考虑为不是很典型的CADASIL。呵呵，结果该患者，如数进行了皮肤，神经，肌肉的活检，还送了电镜。仍然诊断不清，皮肤活检报告：CADASIL可疑。呵呵。真是郁闷吧！后来就按MS 甲强冲击啊，效果不明显。检查基本上做完了，对了，腰穿也没问题。

168：瞳孔不等大原因很多，典型HORNER，非脑疝。病人有一只眼睛是假眼（牛眼？）。可笑不？

几年前我所进修的医院由于住院条件不太好，病人不太多，科室间抢病号屡见不鲜。神内与心内病房挨着，某日值夜班，听外面很吵，说是有个脑血栓的要住院，我和护士说等着接病号吧。病人通过我们门口径直进了心内，说是***熟人，要求住心内。没几分钟叫会诊，说是病人脑疝了。赶紧过去查看瞳孔不等大，光反射可，小瞳孔侧眼裂小，询问病史一侧出汗多一侧无汗，一侧眼裂小已很长时间了。病人一般情况可。典型HORNER，非脑疝。心内大夫心理没底，病人转入我科。

瞳孔不等大原因很多，脑疝首先要排除，明确瞳孔不等大原因仔细问病史，查体都很重要。实习时听老师说过一病人被诊为脑疝，瞳孔也是不等大，后来得知，病人有一只眼睛是假眼（牛眼？）。可笑不？

169：俺也避免了在法庭上找座位！！有脑梗病史，髂股动脉血栓形成。

患者男性，既往有心梗及脑梗病史，突发左下肢单瘫来诊，当时体查左下肢肌力0级，双侧皮温相同，毫不犹豫考虑定位在右侧皮质，急查CT仅示陈旧性病灶，于是按脑梗处理，后患者诉患肢疼痛，未在意，后诉冰冷，查体发现患肢发黑，足背动脉消失，吓出一身汗，考虑髂股动脉血栓形成，好在及时发现，虽后来手术效果不好，也算是保住了一条腿，俺也避免了在法庭上找座位！！

170：简直感到后怕，从此见到头晕病人一定检查脑CT。 头晕―――CT发现小脑出血。

有次急诊值班，来了一个中年男性，头晕，眩晕，仔细查体，无神经系统其他体征，血压不高。按脑供血不足留观治疗，次日交班时仍有头晕，未注意查体。接班医师仍按脑供血不足治疗，两天后症状仍不缓解查颅脑CT发现小脑出血。

171：最后诊断：急性CO中毒。通过该病例，仔细问病史是多么重要啊！

我这也是一个教训 ,2年前的一个病例。病人女性，42岁，被家人发现神智不清1小时入院。入院1小时前（夜晚11时左右），病人丈夫突然听到卧室有声音，进房后见病人躺在床上，神智不清，呼叫无反应，并面部发绀无呼吸，当时床旁可见呕吐物。经就地抢救后呼吸好转。持续意识障碍。急诊送入我院，头部CT未见异常，双瞳孔2MM途中呕吐数次。入院查：血压158/94MMHG,心率116次，浅昏迷,双瞳孔2MM,光反射迟旽，四肢肌力，肌张力可。病人即往体键，有长期服避孕药史。入睡前一切正常，无精神刺激。入院考虑诊断昏迷查因：脑血管病继发癫痫可能性大。经脱水降颅压，护脑等治疗2小时后神智逐渐转清。 51

2天后完全康复。因病因未明，出院后转上级医院就诊，各项检查都正常，无明确诊断。大约半月后，病人临居又出现类似情况，诊断为CO中毒，为热水器洗澡通风不良引起。回头追问病人，睡前有洗澡史，且卧室与热水器处相通（2人住房结构相同）。最后诊断：急性中毒。通过该病例，仔细问病史是多么重要啊！

172：个人觉得哪怕是再简单的病史也该认真询问，哪怕利尿作用再弱的药物也该注意电解质紊乱的可能。

患者男性，80岁，有高血压病史，门诊医生给与降压药口服，服药两月后告知医生双下肢乏力，查钾、钠正常低值，嘱继续服药，逐渐加重，一年多后双侧均乏力无法步行，门诊查头颅CT示双底节区腔梗，按脑梗收入院，当时根据病史和体征怎么都觉得不是脑梗，细问之，服纳催离至今，急查生化K 2.40，Na 114，纠正后症完全缓解，个人觉得哪怕是再简单的病史也该认真询问，哪怕利尿作用再弱的药物也该注意电解质紊乱的可能。

173：说，天天打胰岛素，活得太累了，今天多打了几单位 ，不想活。考虑脑干梗死？后怕的是，低血糖纠正晚点也许会死了

前几天值夜班，前后来了六个病人，没法，只有一个一个的看，看到第四个病人，已经是此病人入院后大约一个小时了，其儿子诉：得的脑血栓了，越来越重了，四五个小时就尿床了。此病人意识状态为神志恍惚，四肢肌力二级，有病理证，考虑脑干梗死？，问其儿子有无其他疾病，其子否认。头ct示两半球多发腔梗 。忽然想起此病人在此住过院，有糖尿病史，贫血史，肾功能不全历史，急查指间血糖，1.1mmol/l,给予高糖静推，不到十分钟即完全清醒，再问病人，说，天天打胰岛素，活得太累了，今天多打了几单位 ，不想活。，两小时后出院。

174：值班医师说，在那之前没用过血糖仪 ，把英文显示Hi看成14.1了，晕。

第二天，到医院门诊会诊，也是个糖尿病人 ，喘息，心电图显示室性心动过速.指示值班医师查指尖血糖，告知14.1mmol/l,肺部听诊有湿性罗音。由于条件所限，不能查尿酮体。考虑此病人可能有糖尿病酸中毒，建议立即收住院。入院途中，病人神志恍惚，医院拒收，要求转入三甲医院。入院血糖太高，不能显示数值立即收入icu，因为病人变化太快就随访病人情况，值班医师说，在那之前没用过血糖仪 ，把英文显示Hi看成14.1了，晕，好在没误诊。

175：实习医师 拿起安瓿说：老师，我们用的是蒸馏水。此后每次麻醉，必看药瓶三遍，以免误用。

那时刚刚上班，为病人做腹穿，常规消毒，局麻，铺洞巾，穿刺针刺入腹腔，病人大喊痛，告诉病人局麻没有起效，在坚持一两分钟，病人还是喊痛，腹穿都已经做了无数次，不会有错，无奈，停止操作，实习医师 拿起安瓿说：老师，我们用的是蒸馏水。此后每次麻醉，必看药瓶三遍，以免误用。

176：我院ct室操作员没有按照操作常规操作，基线太高了。

有五年了，收了头晕的病人，男性40余岁，晕得厉害，头痛，头ct未见异常，按椎基底动脉供血不足处理一周，症状无好转，病人认为我院ct不好，遂到去医院查磁共振，先是小脑异常信号，考虑肿瘤？但又不太像。建议强化，但家属不同意，再次查螺旋ct ,显示脑出血，病人不满，立即转入上级医院。原因：我院ct室操作员没有按照操作常规操作，基线太高了。

177：ct片子能看到少许出血，但没有细心阅片，磁共振显示小脑出血

还是小脑病变，男性，年龄忘了，症状类似，过程相似。磁共振显示小脑出血，反过来再看ct片，基线太高，ct片子能看到少许出血，但没有细心阅片

一位老年男性，头晕收入院，之前已经在急诊留观5天，头晕不见好转，有眼震，共济尚可，头ct显示两侧大脑半球多发腔梗，因家属条件较好，愿意查磁共振，结果是小脑转 52

移癌，如果家属不查磁共振，也许误诊了

178：经验教训：遇到颅内多发病灶，不能排除转移瘤的可能。 小脑病灶为外伤后导致的肿瘤卒中，查找原发灶未找到，手术切除了小脑病灶，病理结果提示转移瘤。

去年收治一个外伤车祸的老年女性病人，头颅CT发现小脑半球血肿，右额叶脑挫裂伤，按照出血治疗，小脑血肿吸收明显，可是右额叶病灶无明显吸收，半个月复查头颅CT病灶反而增大了。才考虑是否颅内转移瘤，作了增强扫描，提示颅内多发转移病灶，小脑病灶为外伤后导致的肿瘤卒中，查找原发灶未找到，手术切除了小脑病灶，病理结果提示转移瘤。

179：头痛，带状疱疹病毒感染，当时，觉得很幸福，没有误诊，注意细微环节，认真查体，才能减少失误。

有一天村医送来一位老年男性病人，农村人。反复问头痛的性质，就是头痛，说不清，已经七天了。在当地用药无数，病人是我在急诊室看的，光线较好，发觉病人右侧头皮略红，但尚无疱疹，就怀疑是带状疱疹病毒感染，向家属交待后，家属表示理解。收入病房，象征性治疗，老板查房，刚从毛大医院进修回来，问此什么病人，说是怀疑带状疱疹，老板怒，我还没听说过痛七天没有长疹子的，是血管性头痛，給某某药，因家属在场，觉得很难堪。是日，值夜班，晨起家属诉，在原头皮红出起了好多水泡，给予阿昔络韦口服，苗药外喷，几日痊愈。当时，觉得很幸福，没有误诊，注意细微环节，认真查体，才能减少失误。

180：脑出血锥吸后，导尿，结果，尿道已断裂，一个多月才好。很害怕。

那年我进修，医患关系尚不紧张，从外院转一病人，脑出血锥吸后的，是我地黑老大，脾气很大，夜间，因留置尿管尿道疼痛，而将尿管抽出（弗雷氏尿管），有少许出血，遂请泌尿外科二诊医师会诊。建议暂观察，当时夜班困倦了，没有再去观察病人。晨起有尿潴留，交班时向主任汇报，主任指示立即请泌尿外科主任会诊，结果，尿道已断裂，一个多月才好。很害怕。

181：留置尿管，膀胱破裂，腹腔积血，险些死掉。

还有一次，一位老年女性病人因脑梗死入院，有尿潴留，家属没有同意留置尿管，夜间也没有巡视病人，晨起7点多了，护士汇报，病人血压很低，查病人表情淡漠，腹部隆起，没有仔细考虑原因，临时点滴一瓶液体，反正我已经看过病人了，交班后请外科会诊，膀胱破裂，腹腔积血，险些死掉。现在的话，肯定是官司。

182：教训：手术时、后，老年人对血压变化较敏感，任何处置不当都可以造成病人永久伤害。

一老年女性，患乳癌入住急诊科，急诊科有老乡是主任，为省钱，手术就在急诊作了，术后两天，家属发现患者一侧肢体瘫痪，言语困难，转入神经内科治疗。问同做手术的朋友术中血压情况，说血压没有原因曾降至很低，给与升压药物后好转，术后没有重视这一情况，病人最终肢体功能障碍 没有恢复，教训：老年人对血压变化较敏感，任何处置不当都可以造成病人永久伤害。

183：发现有体征，没有高度重视。查DWI示额叶顶顶叶大脑中动脉供血区梗死，经治疗后痊愈

朋友是外科医生，其父亲因胃部痛三天入院，口服消炎药物及抗酸治疗效果不好，遂收入院。入院后考虑阑尾炎位置较高而表现为胃痛，术中证实阑尾已经部分坏疽，术后第二天去探望，发现患者表情淡漠，，烦躁，有时答非所问。朋友诉既往有高血压病史，手术前血压较低，未予处理，术中血压仍低，给与升压药物后好转。，当时考虑是否有脑梗死，建议作磁共振，朋友没同意，四小时后，朋友告知嘴歪了。转入神内，给与补液，提高血压，抗血小板聚集，查DWI示额叶顶顶叶大脑中动脉供血区梗死，经治疗后痊愈

184：总结：1.引用大家的话 “ 勿以事小而不为 ”（假如当时查了OB.....） 2.医生像侦探，千万别放过一点蛛丝马迹 3.开阔的思维（当时HGB约125g/L HCT正常但也发生 53

了昏厥）。

70多岁男性，突发昏厥一次来诊，持续约一分钟，有高血压史，来急诊时已无任何自觉症状，体格检查除血压略高亦无阳性发现，查血常规、生化、头颅CT、EKG、脑电图、胸片、B超，除BUN 10mmol/L外均正常，当时请教上级医生BUN升高是否提示什么，答曰无意义，留观两天后出院；第三天昏厥再发，HGB：90g/L,大便OB ＋＋＋，胃镜示溃疡出血，治疗后追踪数月未再发（好在没酿成大祸）。

185：对醉酒的病人，不仅应该考虑酒精中毒，应该考虑中枢神经的问题，好象有脑血管畸形的引起出血，酒后的跌倒引起出血。

患者男性，前天喝酒后一直昏睡在床2天，不语，问他有睁眼，张口反应，拉尿自己在床边。朋友以醉酒送来补液.老是叫快点补液，初诊医生没有详细检查，以重度酒精中毒开了补液。中午我接班。体查：昏睡---浅昏迷，瞳孔对光反射差，颈略抵抗，右边肢体活动少，右巴氏征阳性。就动员做CT，陪同来的都是猪朋狗友，个个都不想出钱，病人也是外地来打工，拖延好长时间找来一个亲戚，给他交代病情，上了病重，尿管，后来交钱做CT，发现是左脑出血，小心为上做了肾功能，电解质，淀粉酶检查没有大问题，上了甘露醇。后来，他的亲戚才紧张起来，连忙通知他的家人。

186：这个病人由于体查不仔细，未经过全面分析，想当然认为糖尿病周围性神经病，而误诊。其实双膝反射消失，踝反射存在并腰部疼痛应考虑脊髓肿瘤可能。值得鉴戒！

一月前科室收治了一个病人。患者女，62岁，因双下肢无力7天入院。入院7天前无明显诱因逐渐出现双下肢无力，进行性加重，二便正常。入院查体:双下肢肌力2－3级，肌力减退，双膝关节上10CM以下痛和触觉减退，双膝反射消失，踝反射存在，病理征（－），余（－）。病人有糖尿病史4年，服药治疗，血糖控制可，腰部疼痛3月，诊断为腰椎间盘突出，治疗后稍有好转。检查：BS7.2MMOL/L,CT腰2－3、3－4腰椎间盘轻度突出，头部CT示多发性腔梗。入院诊断：1糖尿病周围性神经病，2腰椎间盘突出,3、2型糖尿病。经过控制血糖，补充维生素B1、B12及止痛等对症支持治疗，10天后逐渐出现小便失禁，大便困难，腰部疼痛逐渐加重，外院脊髓MRI示胸10，11处骨质破坏脊髓占位病变，转移瘤可能性大。家属因经济原因出院。目前病人二便失禁，腰部疼痛剧烈需吗菲针止痛。

187：问诊不细，轻信门诊诊断，导致误诊，此事终生难忘。 脑梗塞？磁共振结果提示颈56间盘重度突出，压迫颈髓。

一年前刚到神经科独立管病人，门诊以脑梗塞收住一患者，老年女性，72岁，一周前出现左下肢活动不灵，逐渐加重，后出现左上肢活动不利，查体，神志清，言语利，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肌张力略高，双下肢病理征阳性。当时觉得奇怪，右侧肢体为何肌力差，存在病理征，问了一下患者子女，说是2月前先发生右侧下肢无力，之后必须拄拐杖才能行走。当时想，门诊主治医师已经诊断脑梗了，右侧肢体的问题可能是既往的梗塞吧，于是就按着脑梗塞常规治疗，第二天患者出现尿便潴留，头颅MRI未见病灶。第三天，教授查房，详细询问病史，查体后，指示以c5，6为中心行MRI，并指出患者应为椎管压迫疾病，次日磁共振结果提示颈56间盘重度突出，压迫颈髓。回头仔细推敲病史，实际为，从右下肢到右上肢，再到左下肢左上肢的渐进性病程，继而出现尿便障碍，由于问诊不细，轻信门诊诊断，导致误诊，此事终生难忘。

188：头痛为罕见的肿瘤以脑转移为首发症状, 称脑膜癌病，不同于一般脑膜炎

大概是一年前的病人,以反复头痛一月入院,有低热,查体有轻度的脑膜刺激征,没有其他明确的神经系统定位体征,头颅mri脑膜有斑片低密度影,其他检查脑脊液无异常,转氨酶有轻度增高,按病脑予抗病毒激素治疗头痛稍缓解,但始终存在,后请一神内权威会诊认为是硬脑膜脑炎,继续激素治疗,终于一天夜间突发腹痛,急会诊认为有腹腔出血,开腹明确消化系统肿瘤,已广泛转移,无法手术,才知道头痛为罕见的肿瘤以脑转移为首发症状,自此科室所有转氨 54

酶异常一律超声检查,教训啊

189：术后病检免疫组化提示：弥漫大B细胞淋巴瘤。结合病史考虑是原发中枢神经系统淋巴瘤。

各位同道，我曾遇到过一例罕见病例，一中年女性，因为“头痛十余日，伴呕吐2次”入院，查体无明显神经系统定位体征，Rongberg征阴性，无眼颤及共济失调，无四肢肌张力增高等。头颅CT提示小脑多发占位病变，B超提示一侧附件边界清楚的囊实性包块，妇瘤科会诊妇检未见明显异常。肿瘤标记物也未见异常。既往体健。

当时考虑患者病程短，后颅凹多发占位病变，为类圆形，均匀强化，一侧附件包块，考虑小脑多发转移瘤可能性大，应为盆腔恶性肿瘤能经椎静脉系统转移到颅内，尤其是幕下，做了PET－CT全身扫描，颅外无明显异常代谢增强灶。

术后病检免疫组化提示：弥漫大B细胞淋巴瘤。结合病史考虑是原发中枢神经系统淋巴瘤。经过放疗及大剂量MTX化疗，肿瘤完全缓解，现仍在巩固化疗

由于中枢神经系统淋巴瘤属于少见病，且影像学无明显特征性改变，好发部位多位于幕上，靠中线白质深部，占位效应较轻，为实质性病灶，强化明显，且该病例位置不太典型，且合并颅外其他部位包块，术前难以考虑到。

190：教训：1作为一线医生，一直觉得有上级医生把关，收病人就马马虎虎，其实，一线医生是最重要的，如果你给上级医生提供了不真实的病史，可能诊断就完全两样，可能对病人造成很大的精神、财产损失，甚至生命。2虽然临床疾病千变万化，但是只要责任心强点，有很多疾病是不会被误诊的。

要做一名好医生，就一定要先做一名有责任心的医生！

在临床轮转半年，遇到了很多奇怪的病例，但也有一些是因为自己学识经验不足，责任心不强造成的，有一例深刻记忆如下：

青年男性，因为头痛18天入院。家属称患者干农活时突发起病。在下面医院治疗半月，无好转才转上来的，无明显发热。查体：神清，颈强直（＋），余无特殊。头部CT没有发现明显得出血及梗死。当时因为太晚，没有详细询问病史，自以为就是简单的蛛网膜下腔出血，进行常规治疗就睡觉了。结果第二天老大查房，就把我问的哑口无言。单凭头痛就认为是蛛血。你看ct显示:后路凹虽没有实质占位，却明显水肿。追问病史：患者头痛逐渐加重，一直低热，在当地医院进行了两次腰穿，均为浑浊，且患者有结合接触史。诊断为：结核性脑膜脑炎。予抗痨治疗后好转。

191：老年患者青光眼已被误诊为神经性头痛

一日偶的同事带来一青年男性患者，反复头痛发作半年余，以左侧颞部明显，搏动样头痛，发作前有视物模糊，畏光，流泪，嗜睡，休息后约数小时缓解。其母有血管性头痛病史。患者近视眼。神经系统检查无阳性体征。多次在某省级三医院就诊，颅脑MRI、MRA 正常。诊为血管性头痛，口服中西药治疗无效。患者因为近视眼去眼科检查视力，结果发现眼压高，被确诊为青光眼。由此想到老年患者青光眼已被误诊为神经性头痛，而青年患者相对少见。

192：前不久死掉的一个病人,外伤，患者死于甲亢危象.有那么点可惜! 在处理危急重病人时,病人临床表现可能非常复杂,这就特别需要我们的医生更要细心观察对待每一个临床表现,请相关专业医生一起研究病情,对自己对病人都有好处,尤其在现在的环境下,对广大的医生提出了更高的要求!

当时是一个男性患者,年龄大概在25岁左右吧,车祸致伤,因"头部及全身多处外伤后疼痛出血2小时"于夜晚22时左右入院,入院查体:170 bpm ,BP:90/60 mmHg神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,头部见约5cm头皮裂伤,病人较烦躁,左侧胫腓骨上段活动受限,可及骨擦感,张力较高,颜色暗红,肺及腹未及明显异常,心率较快,率齐.头部CT示左额叶小片脑挫伤, 55

左膝关节X片示左胫腓骨粉碎性骨折.由于该病人是社会流浪人员,有家属但家属在"120"接诊时就表示不管,既往的病史几乎不知道,只知道该病人常无故拦截过往车辆.入院后被收入我们神外,查体完毕后考虑病人既往可能有精神病,2级脑外伤,左胫腓骨骨折,左下肢骨筋膜室综合征,失血性休克代偿期.于是予以抗休克及头部伤口清创缝合等处理,并请骨科会诊后转入骨外,征得院领导同意后行急诊左下肢骨筋膜室综合征切开减压术及开放骨折复位术,术后该病人仍然较烦躁,什么方法都试用过,病人仍较烦躁,折腾了骨外医生护士一个晚上,骨外当时也请了相关科室会诊,未果,正当医生寻找原因时,病人于入院后第2天突然死亡.病人死后经过相关检查及深入得了解才得知该病人已有3年甲亢病史,一直未治疗,患者死于甲亢危象.

193：胃复安的锥体外系反应，用抗胆碱药就可以了。扭转痉挛，强调用药史

夜1点，急诊电话让我会诊，发毛啊，本人消化的，神内的不是太在行，患者女性，19岁，因“呕吐1小时”‘而来门诊就诊，过了半个小时，突然出现颈项强直，歪向右侧，查体生命体征平稳，懵了，从来没见过这样的事情，予头颅CT检查未见异常，会诊意见急诊收入院。想想有怕，打电话给神内主任，主任过来看了下，问了下在急诊用药史，然后说打支654-2，立刻就好了，主任解释说患者在急诊用胃复安止吐，而颈项右侧强直主要是由于胃复安的锥体外系反应，用抗胆碱药就可以了。

我从来没见过这样的锥体外系反应，惹大家笑了，但长见识了，愿与战友们共勉！

1。我没详细问病史，用药史

2。个人没见过这种情况

194：总结：临床工作中一定要细心观察，不放过任何可疑的症状、体征，尽量减少误诊、漏诊。肿物致眼球突出、眼压轻度增高就很好解释了。

偶是眼科医生，谈谈一次值夜班时遇到的一例差点儿误诊的病例吧。

那会儿我在青光眼病房轮转，一次夜班，门诊医生以“右眼可疑青光眼”收住院一个老年男性病人，还是由保卫科的一个熟人领进来的。我一看病人就觉得比较奇怪，怎么好像右眼球有些突出。再一看门诊检查的非接触眼压：右眼25mmHg，左眼17mmHg,的确右眼高一点儿，而且病人主诉右眼胀痛。我再仔细看，右眼球的确有点儿突出，当时因为夜班，主任把眼球突出计锁起来了，无法进一步精确测量眼球突出度，我就从病人左侧和右侧分别观察、比较病人的眼球突出度，确实右眼球要向前突出一些。又常规视力、双眼前后节检查后，我向病人家属和他们那个熟人说明情况，建议查眼眶CT。家属开始还不太愿意，用怀疑的眼光看着我。我又说服那个保卫科的同事、他们的熟人，最终还是同意急诊行眼眶CT检查。等结果出来，家属什么都不说了，因为CT明确显示，筛窦处很大的实性肿物、破坏了右侧眼眶内壁和后壁、并侵入右眼球后，致眼球突出，肿物已经体积很大了，而且根据骨质破坏的程度看，考虑恶性的可能性比较大。肿物致眼球突出、眼压轻度增高就很好解释了。

195：总结：病史非常重要，低血糖的临床表现多种多样在临床工作中千万不要忽视血糖的测定,微量血糖就可解决。竟是低血糖反应，差点......，在现在医疗环境如此恶劣的情况下，千万要注意保护自己，从此主任规定，凡有意识障碍的患者都急诊测血糖

患者中年女性，发热2天后出现癫痫发作，反映迟钝，嗜睡，在当地县医院诊为病毒性脑炎，行颅脑MRI未见异常，治疗一天后无好转转入我院，来我院时当地血化验结果未出，在急诊室查血常规正常于下午4pm收入院，入院当天早晨患者正常进食，入院查体浅昏迷状态，双侧巴氏征阳性，既往无重要病史。按病毒性脑炎治疗。当天晚10点左右患者脉搏细弱，血压下降，呼吸表浅，但血氧饱和度正常，而病毒性脑炎首先出现呼吸衰竭，因此急查微量血糖太低未检出，再追问病史家属述有产时大出血病史，甲状腺机能减退病史多年，但家属认为不重要未告知医生，随后检查甲状腺功能和肾上腺功能均减退，给与氢化考的松、甲状腺片治疗好转。

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患者老年男性，以右侧肢体活动不灵伴言语不清２小时于凌晨急诊入院。当时考虑脑血管意外，急行头部ＣＴ检查，回报未见明显异常，查体：意识呈嗜睡状态，肌力２级左右，行ＣＴ回来后０级，意识呈昏睡状态，电话请示主任，指示：脑梗死急性期，在溶栓时间窗内，予溶栓治疗。溶栓前再次查体，意识障碍加重，呈浅昏迷状态，病人大汗淋漓，逐急检血糖：1.9mmol/L，追问病史，才知患者有糖尿病史。静推50%葡萄糖，静推过程中患者病情明显缓解，意识障碍程度渐减轻，肢体功能障碍亦减轻，继续以10%葡萄糖维持静点，4小时左右症状完全缓解。

患者是40多岁妇女，既往有类风湿，服用过多种江湖医生开的“祖传密方”，近3个月出现乏力，黄疸进行性加重来诊，化验三胆高出正常许多倍，转氨酶增高，（具体数值记不清了），给予保肝，降黄治疗。入院后乏力一度减轻。第6天凌晨3点出现呕血，约500ML。家属竟然没通知医生护士，7点又呕血300ML，后出现烦躁，意思不清，昏迷。血压正常，生命体征平稳。当时按急性坏死性肝炎，肝性脑病治疗。中午的时候主任让我给患者急查个血糖结果0.8，迅速推糖，没抢救过来，2小时后患者死亡。后来才想到肝细胞大量严重受损时，由于肝糖原合成障碍及贮存减少，就会出现低血糖。

196：被分到神内了，下周一开始自己独立到夜班管病人，心里挺没底的，害怕晚间有突发状况处理不好。看了一些前辈们的经验教训受益匪浅。丁香园真是个好地方，我想我是找到家了。

197：虽然和我没有什么关系但是死在自己手上，非常郁闷，小医生要学的东西还很多。以后碰到胸痛的患者一定要多留意啊，必要时多加几个导联，切记。心梗

说一个心梗的病例。心脏科轮转的时候：终生难忘

一个70岁的老太太因为胸痛2小时入院，TNT偏高，心前区部分导联ST段下移，当时管床医师诊断为“非st段抬高性心梗”，入院后给予抗栓、扩冠等治疗也就没有症状了。第二天晚上我刚接夜班患者突然诉胸痛，难以忍受，大汗，迅速给她拉了心电图，与前面相比没有太大变化，含服硝酸甘油。患者2分钟后突然意识不清，脉搏触不出，呼吸叹息样，心电监护没有任何心律失常，当即一身冷汗，给予心肺复苏，结果可想而知，病人是挂了，患者家属只是觉得走的太快，不理解，还好没有闹。我那一夜百思不得其解，二线班也是很郁闷。两周后死亡讨论的时候主任查看了抢救过程中的心电图：后壁心梗，一直慢慢发展到侧壁、前壁。

198：总结经验如下：1、脑血管病的诊断，要多找找发病的危险因素，若无，考虑是否正确。2、病人在治疗的过程中特别效果不好时，多考虑考虑诊断、治疗是否有问题。3、不典型的病例在增多，近两年收治脱髓鞘病人不少，典型的MS很少。4、不要过于听信专家，有时详细的病情资料专家并不清楚，自己要仔细分析。 脑梗死？多发性硬化？

我也发一例，一年前的病例。65岁女性，既往体健，无高血压、糖尿病病史，无不良嗜好。以头晕、行走不稳三天入院。查体：血压正常，可见水平眼震，余颅神经（-），右侧肌张力稍低，右指鼻实验、跟膝胫实验不稳，余无异常。头颅MRI诊断多发性腔隙性脑梗死（双侧小脑半球，双基底节区右侧小脑半球为甚）。以脑梗死治疗，病情加重，出现声音嘶哑、饮水呛咳。家人挟MRI片请我母校的影像系一老专家读片，仍考虑脑梗死，继续按脑梗治疗5-6天，病情无缓解。请附属医院神经科科主任会诊，诊断为脱髓鞘疾病，MS可能最大，于激素、IVIG等治疗，4-5天后病情明显好转，20天左右症状基本完全缓解。今年夏天见其子问起患者近况说很好，无反复。

199：也来说个，涉及2家医院的3次＝＝。若当时予试验性抗结核治疗，将是完美结局 。抑郁症――结脑

N年的病人，是别人的，但是其中我可以吸取很多经验教训，就发出来吧

男性，40岁左右，以头痛1周余入院，头颅Ct无异常，诉头痛，胀痛，不明显，可忍 57

受。主管医生病例上专科查体无异常。入院第2日我值班，详细问了下病史，无明显诱因。发病一周，疼痛未加重及减轻，非持续性胀痛，发作时亦可忍受，无明显不适，因患者怕颅内肿瘤，隧入院。头部叩击，体位变化，每日不同时间等等因素与头痛均无关。查体：颈稍硬，嘱其放松，检查多次，换实习学生检查均有，余专科查体未见异常。观住院病例，未提及颈部抵抗，询问主管医师，考虑为查体遗漏。 入院查血尿常规，心电图，肝肾功均正常，监测生命体征正常，无发热。甘露醇应用，头痛无明显缓解。2次腰穿，个人感觉波动似乎不明显，但奎根实验正常，脑脊液常规，生化除糖稍偏低外，均正常，压力120mmH2o，糖为2.4mmol/L(血糖5.3mmol/L）曾考虑化验误差，但两次脑脊液检查结果极为相似，包括数值相差都在0.1范围内，始终考虑有化验误差的可能（因患者症状太轻了，若不适性格原因，怕颅内肿瘤，是不会入院治疗的）。行头颅MRI检查未见异常。治疗将近一个月（以扩管类药物）未见好转，亦未见加重。建议定期腰穿检查，但家属拒绝。仍然考虑器质性病变可能性大（主要怀疑有恶性东西），因家属拒绝再次腰穿，最终建议转某教学医院治疗，嘱其在那边行腰穿检查。

2个月后患者再次入院，极为消瘦，精神极差，神志清楚。入院当日刚好我值班，晚上查房询问其在教学医院诊治情况，家属有那边的完整复印病历。发现其中并无脑脊液化验单，病历中亦未提及腰穿，以“抑郁症”入，出院。问其家属，因不想再次腰穿，未向那边提及要求腰穿，但我们出具的出院病历，重点强调了腰穿的异常，那边居然没有看，而且个人认为专科查体极不负责，极不认真。 住院证为一老教授开的，诊为“抑郁症”，可以理解，因患者症状极轻，但入院后主管医师并未重视，仍以该诊断治疗，最终出院情况居然是好转！！ 出院以来，患者食纳极差，家属亦认为是”抑郁症“，因过于消瘦，想再次入院予营养支持治疗，因我院费用较教学医院明显低，遂入我院。 查体：精神极差，极度消瘦，食纳差，双瞳孔等大圆，直径4-5mm，光反射迟钝，颈硬，有抵抗，四肢肌力III级，基本对称。 坚决认为器质性疾病，建议腰穿，家属仍拒绝。向其家属下病危通知，并告知必须腰穿，否则出院，家属转入教学医院。

前段时间家属来办出院手续，有护士问那边情况，家属告知：入院后仍以”抑郁症“治疗3天未见好转，家属向主管医师告知我院腰穿情况，那边急行腰穿，脑脊液呈典型结核感染改变！！ 转结核病院继续治疗。

结果居然是结核，这是我没有想到的，因症状太轻，开始就排除了结核，始终向”恶性物质“方面考虑。此病患，3次入院，均未予明确诊断，中间很多经验教训。 就第二次入我院情形看，估计该患者转院后仍死路一条，在我院诊治期间教训是：若当时予试验性抗结核治疗，将是完美结局

200：疱疹之前的头痛。带状疱疹

也说一例疱疹病毒感染头痛的，一同事带来一30岁左右男性，头痛两天了，一侧额顶部，位置固定，针扎样痛，查了一下，没什么体征，也没发现头部皮肤有任何异常，就以神经性头痛给了点对症治疗。几天后碰见同事，问起情况，结果说起了皮疹，皮肤科说是疱疹。唉，真是不好意思呀！

201：短暂性脑缺血发作症状只有5%左右是出血性引起的，真赶上了

有一天休班，儿科朋友打电话要给其熟人看一病人，患者，一老太太，自述前一日洗碗时突然发作一侧肢体麻木，无力，尚有头晕，性质不明确。发作了约五分钟，当时手中碗险些掉于地上，自行缓解，神志清楚，约十分钟后再次发作，缓解，症状类似，未予重视 ，但子女第二日坚持要看医生。来时查体已经无阳性体征。心想短暂性脑缺血发作吧，建议其作磁共振，血糖血脂肝肾功能等，缺血性的还是磁共振检出率高点吧，由于较忙，也没及时去看片子，下午，朋友打电话，验血结果都正常，弄点药吃吧，给拜阿斯匹灵，顺便问一下，磁共振结果怎么样，答好像没事，还没出来，那就取回来看了再说 ，磁共振提示 脑出血吸 58

收期，汗立时出个不停，还好，没有给家属说，短暂性脑缺血发作症状只有5%左右是出血性引起的，真赶上了

202：熟人照顾的是什么呢

其一，医院一定点关系单位打来急救电话，一年轻女性在食品厂工作时突然意识丧失，很快送到急症科，到时病人已经清醒，该厂一负责人告诉急诊大夫，关系户，省点，此医师就号号脉搏，很有规律，没事，没做心电图，也没收治疗费等。刚好，有电话要出诊，他就想去再次出诊，家属不干，我们病人还没看完呢，就在这时，病人再次意识丧失，就没醒过来。家属说，抢救不积极，连抢救费都没收，你们抢救了吗。后来，医院赔钱了

其二，仍然是有熟人关照，工厂外伤，省点，某医师干脆省到底了，连查体都没查，就告诉人家，没事，家属说那我们腿还没法动呢？ 医生说，那就排张片子吧，结果，胫腓骨骨折，家属非常不满意，立即转到上级医院

203：要想到以恶心呕吐为首发症状的MS

19岁女性患者,主诉:反复恶心呕吐十余天。患者既往有胃病病史3年，此次无明显诱因出现恶心呕吐，无发热，无腹泻，无头痛，十多天来因进食极不好全身乏力收入消化科给予对症治疗一周不见好转，一周后患者出现左半身麻木请神经科会诊，查体时发现该患有眼震，建议做头MRI：结果回报脑内白质多发斑片状长T1长T2 信号，视觉诱发电位：P100潜伏期延长。转入我科诊断多发性硬化，给予甲强龙冲击治疗后改为强的松治疗20多天缓解出院。教训：针对这个病例要想到以恶心呕吐为首发症状的MS

204：教训：对化验单上好几个异常要注意，哪怕是一些非特异性指标。

患者女性，50余岁，因“精神异常待查收入”，既往有过2次类似发作，都与儿媳吵架后发作。查体不配合，不言语，整个人为木僵状态，考虑为“癔病可能性大”，给予常规输液及辅助检查：凝血四项正常， CKMB357IU/L，ALT212IU/L，LDH469IU/L（都有点高）。周末2天后病人完全正常，心想真是癔病啊！对于那高的3个项目，主治认为无特异性，不予考虑。又过一天后，夜里病人突发呼吸困难、胸闷，无胸痛及咯血，当时查SaO284%，PO2 78mmHg，PCO2 42mmHg，血糖11.9mmol/L，心电图显示V3-5ST段下移0.1mv，考虑存在冠心病，予以硝酸甘油静脉点滴。天亮后回报心梗三项正常，但D-二聚体1.8mg/L，于是考虑有肺栓塞可能。急查肺动脉强化CT发现右肺动脉主干栓塞，左肺动脉分支栓塞，复查D-二聚体1.9mg/L，凝血四项仍正常，转往心内溶栓治疗。以后去看过病人，发现存在双小腿静脉曲张，考虑是静脉小栓子长期脱落导致的慢性肺栓塞，以前无表现，这次住院后因为栓塞严重了才有临床表现。

205：经验教训：脑出血累及下丘脑可以出现中枢性高热，千万不要误诊！！

一个侧裂动静脉畸形术后一月余的病例，由于年纪较大，术后一直反复肺部感染发热，那天我夜班，又再次出现发热，体温39度，于是让护士物理降温对症处理，也没有去看过病人，一个多小时后体温升高到40度，于是去看了看病人，发现反应较差，呼之不应，瞳孔正常，肺部有痰音，但由于患者合并脑积水(准备手术），平时也意识障碍，没有太在意，走开后越想越不放心，又去看了看，发现连压眶反应都没有，难道是再出血?但发热怎么解释？中枢高热？

终于还是决定再做次CT,果然是再出血累及下丘脑，难怪体温降不下来，马上和家属交代病情，转至ICU,半小时后患者血压心率下降，很快死亡。

206：如此年轻患者患冠心病，真是防不胜防。 重症病毒性心肌炎，最后经冠状动脉造影确诊为冠心病

病人，男，33岁，煤矿工人。因“咽痛二天，间断抽搐六小时”于2001-06-20急诊入院。病人二天前因受凉后出现咽痛伴发热T37~38.5℃，自行服感冒药（不详），今天晨早饭后下井干活，感头昏胸闷，突然抽搐倒地，伴短暂意识丧失，约3分钟后恢复知觉，随后隔 59

数分钟反复发作。由工友送至井口再到当地医院，床边心电图示频发窦性停搏、室性逸搏、长R-R达3S，轻度ST-T改变。在当地医院予以阿托品、异丙肾治疗无效转至我院。

病人否认有高血压、冠心病等病史，否认家族遗传病史。

体格检查： 体温37.5℃，脉搏42次／分，呼吸22次/分，血压95／70mmHg，体重65KG，身高1.75M。精神委靡，消瘦，咽红，两肺呼吸音稍粗，心率42次／分，心界不大，节律不齐，心音低钝，各瓣膜未闻及杂音。肝、脾肋下未触及。神经系统检查无特殊发现。

实验室检查 血红蛋白127g／L，红细胞4.2x1012／L，白细胞13.4x109/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT)120u/L。入院后立即行心电监护，发现为频发窦性停搏、室性逸搏、R—R最长间歇为3秒，平均心率42次/分， 轻度ST-T改变。 心肌酶谱:CK210U/L,CK-MB25.6ug/L,LDH494U/L;血气分析：pH7.32 PaCO2 25mmHg PaO2 70.5.5mmHg HCO-1 21.5mmol/L BE-4mmol/L. 随机血糖8.5mmol/l，肾功能、电解质正常，两次查肌钙蛋白T正常（距发病6小时及20小时）

误诊为重症病毒性心肌炎，曾予以地塞米松无效,后予以安装临时心脏起搏器,症状控制,一个月时换置 永久心脏起搏器，随后ECG无明显改善：自身节律仍为频发窦性停搏、R—R最长间歇为3秒，平均心率42次/分（病态窦房结综合征的表现），最后经冠状动脉造影确诊为冠心病，放两枚支架恢复为窦性心律。如此年轻患者患冠心病，真是防不胜防。

207：开始认为是脑血管意外，后经头颅CT、皮下结节活检、脑脊液的囊虫补体结合试验确诊为脑囊虫病。这提醒我们除常见病脑血管意外，还要注意脑寄生虫病。

病人，男，65岁，工人。

因“头痛、间断抽搐二小时”于2006-06-20急诊入院。病人二年前出现右基底节梗塞在我院治疗好转出院，出院时左上下肢肌力稍差，今天晨早饭后干活，感头痛、恶心、呕吐胃内容物，为喷射性呕吐，突然出现左手----左上肢-----左下肢----全身抽搐倒地，伴短暂意识丧失，约2~3分钟后恢复知觉，随后隔数分钟反复发作，渐加重，抽搐时间延长，间隔时间缩短后呈持续抽搐，意识不清，大小便失禁。由工友送至医院。急诊考虑脑血管意外，予以吸氧 ，及安定15mg静脉注射，20%甘露醇250ml加压静滴，抽搐控制。

病人有高血压史10年、脑梗塞2年等病史，间断服用降压药及肠溶阿司匹林，否认家族遗传病史。

体格检查： 体温38.5℃，脉搏48次／分，呼吸22次/分，血压195／115mmHg，体重85KG，身高1.70M。昏迷，两瞳孔直径皆3mm,等圆，对光反射可，颈软，两肺呼吸音稍粗，心率48次／分，心界向左下扩大，节律不齐，各瓣膜未闻及杂音。肝、脾肋下未触及。神经系统：左上下肢肌力4级，肌张力稍高，腱反射（++），左巴氏征（+），其它无特殊发现。

实验室检查 RBC4.52x1012／L，HB120g／L，wbc13.8x109/L,plt106 x109/L。心电图：窦缓，心率48次/分， 轻度ST-T改变。血气分析：pH7.30 PaCO2 25mmHg PaO2 80.5mmHg HCO-1 19.5mmol/L BE-8mmol/L. 随机血糖10mmol/l，肝肾功能、电解质正常，查肌钙蛋白T正常（距发病3小时），头颅CT：因CT机暂不能检查。

208：正好是衣服扣子的位置！右上肺占位性病变。教训：1.以为自己是神经科医师就没有亲自看患者的胸片；2.过分相信大医院的胸片报告；3.呼吸科医师也只是看了胸片报告就轻易写了会诊意见，并安排了一堆检查。这件事一直让我很惭愧，时刻告诫自己对患者要认真负责，万万不可大意！

我主管的一个患者，入院常规胸片报告右上肺占位性病变，建议行胸部CT检查。请呼吸科会诊，建议同时行纤支镜及肿瘤标志物检查。和病人家属谈话，告知检查必要性，恐惧的不得了，患者不知就里，但也很紧张。第2天早上先抽血化验，再做CT，未等结果，马上又进行纤支镜检查，做纤支镜的

医生是个教授，主任，很负责认真，边做边告诉我肺内的解剖结构，我也从电视上看了 60

真个检查过程（汗颜，以前没有看过纤支镜检查）。检查了半天，做纤支镜的主任说没事呀，说再把胸片看看，仔细看了一会，我怯怯的对主任说：“这个占位怎么中间还有4个透亮的小眼呢？象衣服扣子一样。”一语惊醒梦中人，再看看患者的病号服，可不是吗衣服扣子也再右边。马上追问患者，是不是拍片子时衣服上边的扣子没有扣，是不是双手插胸扩展胸部，马上比划了一下，乖乖，可不是正好是衣服扣子的位置！冤花了1500多元钱还遭了罪，还好患者及其家属同情达理，没有追究。

209：发作性头晕，恶心呕吐约一周，早孕反应阳性

说个令人“发笑”的病例，这是我的老主任门诊遇到的病人，回来后给我讲的 ，一个四十多岁的妇女，发作性头晕，恶心呕吐约一周就诊 查ct没事，就按椎基底动脉供血不足处理，但病人老也不好，多次复诊，无奈，收入消化科内科治疗，于消化科查早孕反应阳性，b超示早孕，后经引产后症状消失，没有啥奇怪的吧 ，但此人还放有节育环。

210：动脉溶栓后，第二日，老太太醒后，自述，失眠多吃了安眠药片

另外一个也是一位大主任讲的，那时刚开展溶栓，一老太太因昏迷入院，考虑基底动脉血栓，给与动脉溶栓，第二日，老太太醒后，自述，失眠多吃了安眠药片

211：碰到腹泻病人一般不先予以止泻处理，多先查大便常规，然后加消炎治疗。希望同道与我共勉之。

这个病人其实是很可惜的，当时俺还是在见习。病人为脑出血，恢复差不多快要出院了，后来出现腹泻。主管医生予以用颠茄合剂等止泻，后来患者出现腹胀，以为低钾，予以补钾。我们值班的时候，腹胀加剧，补钾无效，后来腹胀已经累积呼吸，病人很痛苦，腹平片示腹部大量积气，予以灌肠处理亦没有导出很多气体。后来查到血常规显示患者的白细胞7万多，太恐怖了，中毒性肠麻痹，后来再处理也晚了，患者还是走了。所以我碰到腹泻病人一般不先予以止泻处理，多先查大便常规，然后加消炎治疗。希望同道与我共勉之。

212：病和病人一样,有时都是莫名其妙.''误诊误治''也怪不得! 饮酒后胃痛来就诊，心梗，死亡，拿出存档病志．患者无语

夜间急诊遇到一患者.(我们这急诊只有内,外)有一个患者自述饮酒后胃痛来就诊.要求其做心电图,患者大骂,拒做,后反复要求,其妻才同意.但也骂骂洌洌.做完心电图,我一看ST段v1－v3广泛下移．怀疑心绞痛．要求抽血验肌红肌钙及心肌酶谱．家属大骂狼大夫．拒做．后要求住院．本人及家属更是不满！说；什么医院就是屠摘厂，一个胃痛，又是住院，又是化验，还要住院．不做也不住．本人要求其签字．（急写一门诊病志）拒做，后因认识本院一人才住院．清晨４时护士敲门说来一急诊病人，急起，看病人就是昨晚的病人，已死亡．问其原因，熟人领其在病房扎针，并未住院．后家属状告，急诊态度不好，未告知病情严重．院里找我．才知是一法院厅长．幸好本院规定住院急诊病志两份．拿出存档病志．患者无语．后遇本院同事．其很不好意思．因其老大夫根本没瞧起俺．事后冷汗！！！！！！

213：脑室出血!!!!! 既然在我手里看了,别连个脑出血也没看出来!

夜班才开始不久,一患者被家属扶进来了.

----''医生,我都留观2天了,怎么这个头晕还没好啊?"

我打开病历看看,59岁患者,以'反复头晕3年,加重1天'侯床留观.BP勉强,急诊脑CT正常,按VBI处理,活血化淤.(首诊的兄弟连凝血4项都查了--正常)

----"加重了?我再看看好吗?"

一字步有点不行,余无阳性体征.

----"这头晕啊,是慢的点,你到床上休息休息会好点"

心里有点没底!!!

既然在我手里看了,别连个脑出血也没看出来!

一番口舌,再CT.

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脑室出血!!!!!

无话可说....

214：教训：读片一定要仔细。误诊了没人会说你是打盹时读的片可怜你，从那以后我看片是一层层仔细看，左右比着看，只怕再犯同样的错误，还把这个故事告诉师弟师妹们，一句话：任何时候都要保持清醒的头脑！

我也来发一个：做学生时独自出神经内科急诊，一天中午急诊没事，饭后卧床打盹，忽来一头晕病人，老年男性，既往体健，无明显诱因出现头晕10余天，渐加重，不伴恶心呕吐。查体大致无异常，急诊吗常规做CT，患者去检查后继续打盹，20分钟后病人回来，朦胧中拿起CT一看，霍！基底节平面中线明显向右移位，可看了半天也没发现左基底区密度改变，当时就想这什么瘤子？周边无水肿，瘤体密度和脑组织密度相同？赶紧叫神外会诊，这时一家属说了句话我立马醒出一头汗来--”做CT的大夫说出了好多血“，我再拿起片子仔细看--左顶叶硬膜下出血，顶叶平面中线没移位，血的密度和皮质密度几乎相同，占了左边约4/5，仔细看没脑沟呀，唉！！

215：惭愧！

患者，男，36，发作性偏侧头痛一月就诊。血压不高，神经系统查体未发现异常，头颅CT正常，给TCD及心电图检查，病人回来没回到我处，碰见我科头，给药口服回家，第二日，陪其看病的本院工人告诉我，患者在回家路上再次头痛，剧烈，让其回院治疗拒绝，没到家就死车上了。我心惊，如是我放走的，我会更难受。

216：本例教训：在诊断时忽略了如下几个问题：（１）中脑大脑脚部位不是脑梗死的好发部位。（２）如果是脑梗死的话，发病已经５个月，症状不该持续恶化。（３）如果是脑梗死的话，发病已经５个月，头颅ＣＴ扫描不该有占位效应。

我也说一个：患者女性，６１岁。因左侧肢体无力１个月而就医。头颅ＣＴ扫描示右中脑大脑脚部位异常低密度影。当地医院诊为脑梗死，治疗５个月后不见效，病情有所加重转来我院就医。经多名医生诊治，仍诊断为脑梗死。后经专家门诊阅片发现右中脑大脑脚部位异常低密度影，但同时右大脑脚部位较左侧大、右基底池受压。考虑右中脑大脑脚部位占位性病变可能性大，行ＭＲＩ加强扫描，结果证实为该部位肿瘤。经放射治疗后病情好转，至今仍生存。

217：高血压患者出现这种位置动态变化的胸腹痛除了心梗还需要高度怀疑动脉夹层。 以前在肾内科值班，凌晨3时左右急诊来了个尿毒症男患者，剧烈胸痛，起病时间短，心梗依据没有，心内科不要，我只好把他捡回科里。到早上心肌酶谱心电图监测仍然没变化，主任第一个来上班，我跟他说不会是动脉夹层吧（其实没看到过实例，只不过之前一段时间曾在书上看到过），主任看了仍考虑心梗，嘱咐绝对制动，然后去了门诊。主治查房说象急腹症穿孔，叫了B超和外科会诊。当时我吓出一身冷汗，记得自己首诊时摸过腹部没有压痛反跳痛，难道当时瞌睡没醒记错了？结果虽然有腹部压痛（早上8时半左右），但B超和外科会诊均排除外科情况。我当时问了B超医生能否看血管（其实并不抱希望），他说看不出。然后边说边打腹主动脉，也该着我们走运，他居然发现血管壁异常，管壁钙化斑移到了血管中央，我说是否意味着管壁分裂，他说很有可能。然后就很顺利，立刻拉去急诊做血管多普勒，发现动脉夹层从主动脉根部已经裂到腹主动脉了，怪不得疼痛那么剧烈，晚上降血压，降心率，杜冷丁治疗效果均不好。现在回想主治查房时发现的腹部体征其实是因为夹层已经裂到腹主动脉，而初诊时位置高因此是胸痛。这个病例告诉我高血压患者出现这种位置动态变化的胸腹痛除了心梗还需要高度怀疑动脉夹层。可惜患者虽然在6小时内确诊，仍然在起病12小时后死亡。不过幸好确诊，否则除了尸解我有口难辩。

218：我们神经科医生很喜欢看片子（CT、MRI等），可千万不要脱离病史、查体；下面我说一例，教训非常深刻，刻骨铭心吧。

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6年前的一天，我的表弟拿我姑姑的CT片找我，他说乡医院的医生说要动手术，我一看片子是脑膜瘤（没有问病史），找神经外的主任看了一下片子，主任说下周来手术吧。大概5、6天后我姑姑被车送来，我一看大吃一惊，左侧肢体完全瘫痪；表弟说一周前出现左侧肢体无力，三天后就不能动了，乡医院的医生说手术后可能会好；我说这是脑梗死，不是脑膜瘤引起的；复查CT右基底节区梗死，我说别手术了，先治疗脑梗死吧。因错过了最佳的治疗时机，现在生活仍不能自理。本人是神经内的，这样的病人被我漏掉（且是我的直系亲属），我至今还很愧疚 ，对不起她老人家。

219：教训：昏迷的病人问病史及查体一定要仔细，必要的检查一定要及时做----血常规、即刻血糖、电解质、肾功、肝功、凝血系列、头颅CT等，这些检查一般医院都能做，如怀疑中毒（CO、酒精、鼠药等）有条件的医院要及时查相关检查。

20xx年12月31日晚，9个青年在一起饮了白酒11斤，酒后去桑拿，其中1位35岁男性在浴池突然意识不清（约11pm），立即送至附近某铁路小医院----洗胃、静点纳络酮等，1月1日6am，患者呼吸心跳突然停止，紧急心肺复苏后，心跳恢复，无自主呼吸，予以呼吸机辅助呼吸，当日请省城神经内科专家会诊，专家说急性酒精中毒无法解释患者病情，查个头颅CT吧，人工气囊辅助呼吸下行头颅CT检查，结果—SAH，很快就挂了，家属大怒“满脑子血你们都不知，耽误了病人，我们要上告”，

220：多发颅内血肿，化验室的说PLT太低没敢报

说段我的经历：去年在急诊也遇到一个酒后昏迷的病人，不过只喝了3-4两酒，22岁男性，刚结婚不到1个月，查体记不得了，采血送检后去查头颅CT，即刻血糖、电解质、肾功、凝血系列未见异常，血常规迟迟不见回报，化验室的说PLT太低没敢报，怀疑机器故障在查，让再送个血，这时头颅CT回来了----多发颅内血肿，告化验室如实报来---PLT:7*109/L（正常100--300*109/L）, 血库的PLT24小时后才配制出来，那时他早归天了，可怜他那young-beautiful-wife 啊！

221：教训：夜班一定不要自己扛责任，一定要先保护自己。病情交代重了，没错，交代清了，那就认倒霉吧。诊断由上级医生定，别轻易否认别人的诊断。急诊是把那钙化当作出血了，如果我要摆摆我小硕的威风，这次我就栽了。小心使得万年船呀！！

夜班，来一患者。中年女性，既往体健。因头晕、恶心、呕吐5小时入院。述近3天感冒自行在家输液对症，入院当日输液过程中突发头晕、寒战，考虑输液反应，社区医生对症治疗后，无寒战，仍感头晕，且持续不缓解，头部不敢动。急诊查头CT口头报脑室内出血，收入科。我接过片第一眼看去就想骂急诊医生：头CT示松果体钙化，双侧脑室脉络丛钙化。但急诊是按脑出血收入科的，我若说不是脑出血，必然会引致纠纷（我们这刁民多），于是查体，NS无阳性体征，脖子软软的。于是我再仔细看了一下片子，感觉左侧脑室后角似有一液平，密度略高，不像钙化，于是向家属交待，这一点点高密度影比较可疑，我不能排除出血，须明日进一步检查。因病人年轻，暂按出血处理。家属同意。次日晨交班时，被主任骂得狗血淋头：你研究生毕业，连这个都看不出来，越活越回去了。我无语。病人家属从CT室取回正式报告，头CT未见明显异常。出院。约4-5天后，患者头晕不缓解再次来诊，查头CT示SAH，调阅上次入院CT，感觉那可疑的一点点还是出血。已经闹起来了。

看了这么多帖子，只有一个想法：这医生真不能当啊。

222：结果完全符合DIC，可惜人已经走了。

工作快十年了，仔细想想，只有一个病例真正是我经手误诊的（因为在病房，有上级医生，所以我的愧疚似乎可以分给上级一点，不然我的罪太大了）。6年多了，细节有些模糊，但结果至今还很清楚。是一个狼疮的小姑娘，有多系统受累：脑部，肾脏，肺部，低蛋白，水肿。开始有些呼吸困难，考虑肺部间质性病变加感染，几天之后咳粉红色泡沫痰，量不是很多，一两个小时吐一点，淡红色，当然气喘依旧，心率也快，看着象心衰，也按心衰处理， 63

症状没有什么改善，直到一天夜里（不是我值班），一口接一口地吐粉红色泡沫痰（直到这个时候仍然没有吐很鲜红的血），其他地方没有出血表现，气促加剧，血压开始掉，后来家属自动出院。当晚查了凝血指标，结果完全符合DIC，可惜人已经走了。

现在仍然难以释怀。

223：教训：一定一定仔细查体，不要过于依赖辅助检查，年纪大了又有糖尿病高血压等其他问题，头颅CT腔隙灶的很多见，不可以此武断。最后结果：髂总动脉闭塞。

记得不是很清楚了：

六十几岁男性，糖尿病病史多年，自服D860，未监测血糖，房颤史。主诉右下肢无法活动数小时入急诊，急诊科医生查了个头颅CT，示多发腔梗，遂予脑梗死相应治疗，在急诊住了近三天，一直诉右下肢疼痛，急诊予止痛药无法缓解，后收入神内病房，我刚好中午值班，去看病人，仍诉右下肢疼痛无法活动，进一步询问诉有间歇性跛行史，查体右下肢皮肤苍白，皮温降低，冰冷感，足背动脉、甚至股动脉搏动消失，足部感觉消失，足趾无法活动，天啊，不是典型的动脉闭塞嘛，赶紧请血管外科会诊，急做B超，CTA，最后结果：髂总动脉闭塞。当时血管外主任与家属谈手术选择，要么截肢，要么取栓，因为病人状况不是很好，取栓风险很大，家属实在是无法决定，当时我心里也是那个难受啊。家属说晚上回去商量，晚上刚好我值班，病人一直痛得睡不着，让我更是难受。最后取栓了。

224：低血糖症状表现多种多样，以后工作中要吸取教训。低血糖也能出现精神狂躁， 前几天来了个病人，患者，女性，66岁，既往有糖尿病史6年，自服三笑灵，发现子宫内膜癌半年。主因发作性舌体麻木活动不灵活两次入院。发作多在晨起，持续约一个小时左右能缓解；未遗留任何神经系统体征。入院大概在9时，查血糖7.2mmol/l ，入院后查头CT 未见异常。考虑为TIA，给与抗凝治疗，症状时有发作。一天我值 夜班，患者诉上症又作，且伴有周身不自主抖动，汗出，当时测血压为150/90mmHg,旁边护士说要不查个血糖，结果是1.7mmol/l，随即给高糖静推，糖静点后好转，三笑灵减量，后患者上症未作， 出院。后来考虑患者入院时即为低血糖症，低血糖症状表现多种多样，以后工作中要吸取教训。

我来说一个 ：患者女性，以神志不清4小时入院。入院时查血糖1.7mmol/l ，既往有两次产后大出血史 。查腋毛 阴毛稀少，当时考虑垂体危象。追问病史，患者既往有两年病史，多是在进食不好后出现言语增多，打骂别人，家属多次都神经病院诊治，现在考虑当时可能患者就是低血糖，未及时治疗，未正确诊断。以至于发展成垂体危象，现患者经给与激素后神志未恢复，双侧瞳孔散大。

现在才知道低血糖也能出现精神狂躁，现在入院的每个病人查血糖已经成为了我科的入院常规了。太可怕了。

225：请了精神科会诊. 因肠系膜上动脉栓塞＝＝＝

05年冬天的某一天，我一早踏进心内科CCU就听见一年轻的扩张型心肌病心功能四级（射血分数只有15％）的男病人在大声的喊上腹剑突下痛,已经痛了一晚上了,心电图，心肌酶谱监测没有动态变化,所以值班的医生请了精神科会诊.我当时感觉男性痛成这样肯定有问题,不能用精神问题来解释.查体发现腹软无肌卫和反跳痛.无肠型,无包块.剑突下轻压痛,肠鸣音消失,胀气不明显.疼痛呈阵发性刀绞样痛.第一感觉就是症状明显大于体征，上腹空腔脏器病变(心肌梗塞并不支持)可能大。胃，胆囊穿孔没有板状腹，胰脾疼痛性质不象，只有肠了。我说肠系膜上动脉栓塞（其实从来没碰到过，但是当时觉得只有这种可能最大）。摆了很多道理，可没人同意我的说法。然后就是一拨又一拨的内外科会诊和检查，到中午时分肝胆胰脾胃都排除了，主任从导管室回来说象肠系膜上动脉栓塞，这时患者已经休克，氧饱和度下降，几十号人一阵抢救总算活过来了。第二天太平了一天，但肝功能凝血谱急剧上升。第三天我值班，晚上血压，氧饱和度前半夜勉强维持，但上消化道出血明显增多,并且无尿，发生了急性肾功能衰竭。当时很想救他的，联系了全院4个重症监护室想给他做床边超滤，可 64

惜只有两台都有人在用。最后在凌晨3点给他插管送监护室了。早上因为高钾死亡。

226：患者有失恋史 ，被精神病医院误诊为精神病，经正规抗病毒治疗后缓解。

患者女性，失恋后出现精神异常，不说话，被收入综合医院神经内科，按病毒性脑炎治疗后症状好转，家属未正规治疗自动出院，出院后患者症状加重，被送入精神病医院，按精神病治疗两周，症状无好转而来我院；复查腰穿符合病毒性脑炎的诊断，给与抗病毒药 阿昔洛韦后症状减轻，患者有失恋史 ，被精神病医院误诊为精神病，经正规抗病毒治疗后缓解。

227：患者偏巧又是对安坦极敏感的个体。医学的发展是和医师个人的成长密不可分的，但有时医师水平的提高是和患者的鲜活的生命相連的，想起我科多年前的一例病例，至今仍感到无比痛心，在此和大家一起复习一遍，如果大家都能有所收益的话，那他的鲜血也算能有益于后人了，我们的良心也有些许的安慰。

患者是一56岁的男性，因运动迟缓、姿势异常、二便困难入院，（发病多长时间记不清了），头颅MRI无异常，诊断“帕金森病”（个人觉得诊断绝对没问题，问题出在治疗上），我们当时给予了美多巴和安坦治疗。

患者病程中出现吞咽困难，（我们考虑系咀嚼肌和咽喉肌群运动迟缓引起）曾在多家医院诊治，自己怀疑患的是消化道肿瘤，来我院第二天竟有拒绝治疗现象。而且患者家境较贫穷，又是外省慕名而来，所以我们当时希望尽快给患者把药用到有效剂量，尽快控制症状，以利他尽早出院，故这次给的速度快了些，给的安坦是2mg，口服，3/日，（我们以往给安坦均为半量即1mg，口服，2/日，再逐渐加量，），用药第二天患者又出现拒绝服药现象，且和他爱人发脾气，我们开始也没考虑到是安坦的精神症状之副作用，以为是患者因自认消化道肿瘤拒绝治疗的表现，第三天患者又出现了呼吸费力、尿潴留、腹胀、低血钠、低血钾，我们考虑的还是因患者常拒绝进食导致的电解质紊乱进而致肠麻痹、膀胱逼尿肌麻痹，没考虑是安坦引起副作用，给予补充电解质治疗，第四天患者突发呼吸心跳停止经抢救无效死亡。

病情发展太快，事后想来，诊断及治疗原则没错，问题的关键是用药剂量偏大，患者偏巧又是对安坦极敏感的个体，加上病情本身也较复杂，而且当时值班医生和主管医生经验也不够在丰富，才造成后面的遗憾。所以我们以后用药一定要切记按用药原则来，万不可速上，而且对病情要多思考，不能简单地想当然。希望借此和各位同道共勉。

228：黄疸，问“你是不是最近老吃南瓜啊？”

发一个刚发生在亲戚身上的事，也说不上误诊，开拓一下思路哈

我小姨前一阵发现自己双手加双上肢和面色发黄，也没有别的不适，去医院检查一圈排除黄疸，按缺铁性贫血治疗，过了一阵也不见效，后来找一位老大夫看看，老先生听完病史，然后左右瞧了一会，问“你是不是最近老吃南瓜啊？”。原来小姨今年特别喜欢喝南瓜粥，每天三顿都炖了自己享受，结果都把自己喝变色了。随后小姨就忍痛割爱不吃南瓜，上次回家见了小姨果然已经好了。

229：可笑的误诊：打算静脉溶栓治疗。万事俱备，只欠东风之时。一张化验单来报：血糖: 1.2mmol/L ......

20xx年底一晚间，带夫人到病区输液(损公肥私行为)，时值急诊收入一昏迷待查病人，男性，66岁，被人发现昏迷一小时入院，入院前2小时余在外骑车回家，吃饭，量少，后觉头昏不适，上床休息，约一小时前被家人发现呼之不应，遂送来急诊。无明确的高血压及糖尿病史，无心、肝、肾、肺病史。查血压正常，除中度昏迷，瞳孔光反射迟钝外无明显NS阳性体征。急诊电解质正常，查CT未见明显异常。入院后考虑椎基底动脉系统梗死可能，请示神经科副主任查看患者，同意诊断，大张旗鼓地交待病情，并积极完善相关检查，准备尿激酶，打算静脉溶栓治疗。万事俱备，只欠东风之时。一张化验单来报：血糖:

1.2mmol/L ...... 幸好早发现，否则就不可笑了...

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经补充GLU后患者清醒，问之，曰：早晨因口干到诊所查血糖偏高，具体数值不详，予消渴丸一瓶，口服2片，中午心慌出汗，认为药量不够，又加2片，到晚上回家时觉症状更重，干脆又服4粒...

230：大家在临床工作中都怕把器质性疾病诊断为功能性疾病，因为阿那样回归病人造成误诊，下面我讲个功能性疾病误诊为器质性的疾病，虽没有过度治疗，病人还是很感激的。但还是为病人造成了财产的损失，让我觉得不安，最后诊断癔病。

本院老主任的亲戚，这次以格林巴利收进院的。三周前有肺炎病史 ，经抗生素治疗后痊愈。这次因为做饭时突发四肢无力，以远端为主，患者说走十米都走不了，进病房时时两个人搀进去的 ，说话时都气喘嘘嘘的，发病已经四天了。查体近段四级 ，远端三级，但腱反射不减弱。呼吸肌无力，病理症为引出，感觉系统正常。当时考虑肌无力原因待查。入院后六小时查腱反射膝腱反射 减弱，也曾考虑有无癔病 ，但主任强烈否认，因为此人性格开朗，是个大大咧咧的女性。也就放下了这条心。建议患者做肌电图，因为我院没有，需到外院，主任说 ，先做别的 ，患者先后作了心脏超声 ，肌酶学，甲状腺功能，头部ct ，肿瘤系列等。均正常后又做肌电图，重频刺激，均正常，主任甚至建议作颈段磁共振，后来我拒绝了，因为我看见她下床时较迅速，并且行走时有好似正常的步态。教授查房时考虑体征不明显，建议给与刺五加静点，一天后痊愈。最后诊断癔病。

这些检查加起来快两千块钱了 。

还有一个癔病的，这是很多年前的事了。我在进修。急诊收了一个19岁的新入伍的解放军战士，该战士在入伍后高强度训练中逐渐出现双下肢无力，软瘫痪，查血钾正常，当时考虑急性脊髓炎？ ，查腰段磁共振正常，在急诊等待住院期间，患者无力逐渐加重，四肢瘫痪，当时好几个大夫都看过病人，脊髓炎可能性大，就收入院了。部队很重视，新战士的原因吧，因为诊断不明确，此战士先后作了胸段，颈段磁共振，那时还很贵的，做完了后要六七元钱，，后来主任查房，发现HOOver征。确定了此人诊断，在作暗示性治疗时，此战士已经能够行走，但站在病房外的指导员看见自己的战士被人指导行走，大急，冲进病房，大声质问医师，好家伙，此战士又完全瘫痪了，后来，为保护战士及自己人，没有给一个正式的诊断。HOOver症引发Hoover症时，检查者可将双手置于平躺患者的两脚跟下，嘱其用力压足跟。器质性偏瘫时，将会感到压力完全或几乎完全来自非瘫痪非瘫痪腿。检查者将手从非瘫痪腿下移开，放到腿的上面并嘱其抬高患腿，偏瘫时，保留在腿下面的手部会感到有另外的压力，癔症时，假装瘫痪的足跟会下压手掌。

231：年轻的管床医师 晒了尿 ，变色了，诊断血卟啉病，经血液科会诊。诊断成立。 再来一个，都是进修的事，一个年轻女性，因四肢无力收入院，当时考虑格林巴利，但此病人有哭泣，经常地哭，为此，还从首都请了专家，认为诊断格林巴利诊断正确，后来，很年轻的管床医师 晒了尿 ，变色了，诊断血卟啉病，经血液科会诊。诊断成立。在这期间，患者哭泣，不敢用安定，怕呼吸有抑制，用了很多水合氯醛，再后来，在翻看药典时，发现此药能加重血卟啉病的病情。

232：脓性脑膜脑炎，反复住院多次了，俗称叫潜毛窦。

有一个年轻的孩子，厨师，因反复的头痛，意识障碍，发热，被收入院，家庭因为此孩子已经倾家荡产。每次均被诊为化脓性脑膜脑炎，反复住院多次了，多数是因为感冒，淋雨 ，洗澡复发，此次在监护室内，被护士发现后背部脊柱旁有一长有毛发，被报告主任后，指示查磁共振，磁共振显示有一管道与脊髓相通，转到外科手术治疗后 孩子痊愈 ，医学上叫潜毛窦。长知识了。不要忽略任何体征

233：病理报告为伯基特淋巴瘤。 颈部肿物

男，10岁。因右颈部肿物3个月入院。此前3个月右颈部耳垂下方出现一花生米大小的无痛性肿物，曾在当地医院诊断为淋巴结炎，先后静脉滴注多种抗生素20天无效。肿物 66

渐增大，并出现右侧周围性面神经麻痹，间断发热，明显消瘦，拟诊淋巴结核、面神经炎，给予对症治疗1个月亦无好转，遂行肿物切除术。术后半个月肿物复发，在本院再次手术治疗。病理报告为伯基特淋巴瘤。

234：病理检查：组织细胞型非霍奇金淋巴瘤。

男，61岁。右侧腰背部疼痛7个月、加重10天住院。7个月前无诱因出现右侧腰背部疼痛，间歇发作，活动时加重。多次就诊，诊断为骨质增生，腰肌劳损。经理疗及其他对症治疗，无显效，症状逐渐加重。10天前出现持续性疼痛，并向右侧大腿放射。无发热、盗汗。既往无腰背部外伤史。查体：体温36.4℃，血压16.2/10.3 kPa。发育正常，营养中等。胸、腰脊柱强直，胸椎10～12棘突压痛，右骶棘肌紧张。腰背部皮肤无感觉障碍，四肢肌力、肌张力正常，生理反射无异常。查血象及骨髓象正常。胸椎X线正侧位片无异常发现。MRI增强扫描：胸9～11椎管内占位病变，呈中等密度均匀强化，边缘清楚，自右侧椎间孔向外生长，相应脊髓受压左移。考虑为神经纤维瘤。经手术切除瘤体后病理检查：组织细胞型非霍奇金淋巴瘤。术后定期放、化疗，随访1年，无复发及转移。

235：慢性硬膜下血肿。学生住双层床下铺，时有碰头现象，有关联。

病 史：

学生，头晕2月余。

主要征象:

左额部病灶似脑膜瘤或硬膜外血肿，颅板受压变薄，但是和脑膜瘤常引起颅板增厚有所区别，手术证实为慢性硬膜下血肿。学生住双层床下铺，时有碰头现象，有关联。

误诊疾病：易误诊为脑梗死、脑血栓形成或脑出血等神经内科疾病，高血压病脑出血，颅内感染性疾病，老年性痴呆症，精神性疾病，脑肿瘤等。

CT表现特征，可基本确诊此病，如有疑问时，可进行CT强化扫描，对此病的诊断更具有决定性意义。

236：多发性肌炎

患者 ，女，39岁，右侧颊部肿痛伴发热15天，在当地医院诊断为右侧颊间隙感染，住院应用抗生素（头孢塞肟钠）及地塞米松静脉输入治疗10天，效果不佳，上述症状渐加重，伴有全身酸痛，行走无力转来我院就诊，并以右侧颊间隙感染收入口腔科治疗。体格检查:体温37.8℃，急性病容，咽喉及双侧扁桃体无红肿，心、肺无异常，肝、脾未触及。右侧颊部及咀嚼肌区轻微肿胀压痛，质地柔软，皮肤略红，皮温稍高，无凹陷性水肿，无波动感，界限不清，颌下淋巴结不大，开口度及开口型正常，牙齿无明显异常，双侧腮腺及颌下腺未见明显异常。一般实验室及其他辅助检查:白蛋白（ALB）28.50g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.07，血红蛋白（Hb）123g/L，白细胞计数（WBC）17.18×10 9 /L，中性粒细胞百分率80.3%，淋巴细胞百分率8.6%，单核细胞百分率1.9%，嗜碱性粒细胞百分率0.1%，嗜酸性粒细胞百分率9.1%，血小板总数（Plt）350×10 9 /L，局部超声检查无积液，穿刺无脓血。住院后立即给予大剂量、多联抗生素静脉输入，3天后，患者症状未能减轻，体温未降，四肢明显无力，并渐出现语言、进食困难，饮水呛咳，全身中毒症状加重，先后请血液内科及风湿科会诊，风湿科医师会诊后认为，根据患者情况，考虑有多发性肌炎的可能，遂转入风湿科进一步检查治疗。风湿科进行了一系列有针对性的检查:血沉（ESR）40mm/h，肌酸激酶（CK）260u/L，谷草转氨酶（AST）70u/L，抗核抗体阳性，肌电图示肌源性损害，肌活检示少数横纹肌肌核内移，有炎性细胞浸润，间质内可见多量淋巴细胞及少量浆细胞。在排除了重症肌无力、格林-巴利综合征及恶性肿瘤后，诊断为多发性肌炎，在给予大剂量琥珀酰氢化可的松、甲强的松龙及小剂量免疫抑制剂环磷酰胺后，患者病情渐好转，体温降至正常，语言、进食困难及饮水呛咳症状消失，四肢肌力渐恢复，患者要求出院治疗，经交待后出院。

237：容易误诊的颞叶癫痫

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颞叶癫痫是癫痫中临床表现复杂、多样，且包含多种发作状况的一型，具有癫痫的发作性、刻板性、短暂性的共同特性。颞叶癫痫多发生于青少年。其发作类型主要包括：单纯部分发作、复杂部分发作、继发全身发作，或这些发作的混合。同时，病人常有热性惊厥和癫痫家族史。病理学上将该病归纳为3大类：一是，有病因、病灶，如肿瘤、血管畸形、瘢痕、外伤等和颞叶硬化者，占该病总数的32.9%；二是，有海马外病因、病灶而无海马硬化，占14.3%；三是，有海马硬化而未见其他病灶、病因，占52.7%。从解剖部位则可分为，杏仁核—海马即内侧基底的边缘系统或嗅脑发作与外侧颞叶发作两类。 颞叶癫痫发作的临床表现有：感觉性，如嗅幻觉；情感性，如恐惧、惊怕；自主神经性，如腹部的；记忆障碍，如遗忘、幻觉、陌生感；自动症或精神运动性发作，如口咽的单纯或复杂运动；意识朦胧状态，如精神错乱等。 其脑电图特征为颞叶单侧或双侧棘波、尖波或慢波，蝶骨电极监测可提高诊断的准确率。 颞叶癫痫是癫痫中较为常见的类型，但由于临床表现复杂多样以及有些医生对该病认识不足，常不能正确诊断。近年来，我们在临床见到颞叶癫痫病人45例，其中36例曾在外院被不正确的诊断，其不正确诊断率达80%。 在这36例误诊病人中：男性21例、女性15例；年龄为13～67岁，平均37.8岁；病程1个月～40年不等，平均7年3个月。有29例病人曾经过抗癫痫、镇静剂及中药治疗，但均未经过正规疗程和有效剂量的抗癫痫治疗。在这些病人的既往史中：有发热惊厥史者6例，有头部外伤史者4例，有疟疾、流行性脑膜炎、哮喘史者各1例，有癫痫家族史者2例。 病人的临床表现为：有癫痫大发作者20例，有无目的摸索或重复动作者12例，有不自主咂嘴、吞咽动作者9例，有上腹部不适者8例，有一侧肢体抽搐、恐惧感、心悸、强迫思维者各2例，有嗅觉异味感者l例，在发作前有呼吸困难、语言重复、近事遗忘等前兆者各1例。 这36例病人均进行过CT检查，其中，4例有颞叶软化灶、3例有颞叶萎缩。有5例病人曾进行磁共振成像检查，其中3例显示单侧颞叶内侧海马萎缩，而另2例正常。 所有病人均做过脑电图检查，包括清醒和睡眠两部分的描记。36例病人在清醒时均有颞部尖波、棘波或尖慢波散在或频繁出现；24例病人在睡眠中出现尖波、棘波或尖慢波，与清醒时脑电部位形态基本一致。此外，在脑电图检查过程中，有3例出现癫痫发作，其中2例出现自动症伴意识丧失；另1例在转头后意识丧失、全身阵挛性发作，其脑电图出现大量快波，发作前有局灶性慢波、尖波出现。 在这些病人中，诊断为癫痫大发作者20例，仅诊断为癫痫而未做出颞叶癫痫诊断者10例，误诊为癔症者3例，另有3例未做任何诊断治疗。 分析这些病人不能被正确诊断，有如下主要原因。 对颞叶癫痫的概念不了解：颞叶癫痫包括单纯部分性、复杂部分性和全身性发作多种形式，如果医生不能全面分析病人情况，则是难以正确诊断的。非专科医生，甚至少数专科医生由于概念不清、缺乏认识，不能做出颞叶癫痫的正确诊断，而仅能做出癫痫的初步诊断，盲目地使用抗癫痫药，使病人的病情久治不能控制。 对病史询问不详细：由于医生只注意病人的大发作，如强直-阵挛发作的表现，很多病人及家属也仅详细叙述大发作、反复发作的情况，医生就据此仅做出癫痫大发作的诊断，而对部分性发作症状，如短暂性意识丧失、口咽及行为自动症不重视，未详细询问病史。在我们所见没有正却确诊断的病人中，有19例曾以大发作在外院治疗，其中16例均未叙述部分性发作的表现。经详细询问病史，医生才了解，病人发作前兆有呼吸困难、心脏停跳感、重复语言等。 脑电图检查不规范，且诊断水平不高：有些医院在对病人诊断过程中，做脑电图检查时，仅使用单极导联，甚至用脑电地形图代替脑电图。因此，检查时间过短，未使用睡眠脑电图、蝶骨电极检查，以致阳性率过低；同时，对病人的颞部尖波、局灶性慢波也未能引起足够重视。有2例病人，在外院做脑电图时，颞部有典型的尖波出现，但医生未做诊断。而我们在为这些病人做脑电图时，采用单导，平均电极，双导包括横联、环联、纵联，蝶骨电极，睡眠脑电图等多种方法结合检查，使阳性率大为提高。 我们之所以强调要提高对颞叶癫痫病人的正确诊断率，是因为从这些未被正确诊断治疗的病人身上看到，由于不正确的诊断和治疗以及滥用药物，使 68

病人的病情仅能在癫痫大发作时得到部分控制，有的病人甚至因不能控制癫痫发作而失去了治疗信心。同时，这些病人由于长期、多处就诊，致使家庭经济困难、对医生失去信任、不配合检查，而更加使诊断延误。 临床上，如何避免不正确诊断？我们认为：只要掌握颞叶癫痫的特征，进行规范的脑电图检查，正确诊断是不难的。首先，医生对颞叶癫痫的临床表现要有充分的了解，询问病史要仔细，重视先兆症状。再者，脑电图检查要正规、时间要充足。应特别强调的是，睡眠脑电图和蝶骨电极检查不可缺少。

238：肝豆状核变性误诊

患儿，男，12岁，因反复鼻衄1年，加重40天入院。患儿1年前无明显原因出现鼻衄，出血量不多，肢体碰撞后有瘀斑，未在意。40天前，再次出现鼻出血，量多，经堵塞鼻孔及肌注止血药1h后出血停止。次日患儿就诊于当地县医院，查血常规示:WBC4.2×10 9 /L，Hb104g/L，PLT50×10 9 /L，经骨髓穿刺诊为:血小板减少性紫癜（ITP），缺铁性贫血。予“青霉素、强的松、氨肽素”等药物，未再出血。复查血常规LT34×10 9 /L，为进一步诊治收住院。入院查体:体温37.1℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压158/90mmHg，体重31.5kg。神志清，言语含糊，双下肢散在陈旧性瘀斑。心肺未见异常。腹软，肝脾未及，四肢肌张力正常，指鼻试验阴性，步态平衡试验足跟对足尖不准，书写字体有逐渐缩小的趋势，闭目双手平举无震颤。病理征阴性。辅助检查:血常规:WBC3.5×10 9 /L，N69.4%，L26.8%，M3.8%，RBC3.86×10 12 /L，PLT42×10 9 /L。尿常规:OB（+++），BUN8.4mmol/L。血铜蓝蛋白20.1mg/L（正常250～630mg/L），其父293mg/L。腹部B超示:肝硬化，脾大，少量腹水。颅脑CT示:符合肝豆状核变性。请眼科会诊:角膜KF环阳性。诊断:肝豆状核变性。治疗:减少铜摄入，嘱少食含铜丰富的食物，如动物肝脏、巧克力、核桃、花生等带壳食品。促进体内铜的排泄，青霉胺70mg tid。减少体内铜的吸收，ZnSO 4 200mg tid。对症治疗，继续保肝治疗。

239：二次行剖腹探查

男，34岁，口服阿普唑仑片4h住院。剂量不详，头晕、烦躁，查体:T36.5℃，P108min，BP150/68mmHg，R20次/min，神志模糊，抬入病室，双侧瞳孔缩小，对光反应弱，颈软，双肺听诊痰鸣音，腹部及其他正常。行洗胃、补液、促进排泄等症治疗。洗胃拨出胃管后突然呕血，色鲜红，量约200ml，续继出现腹部轻度膨隆，上腹部压痛阳性，腹透见膈下游离气体，诊断上消化道出血胃穿孔。入院后4h行剖腹探查，见贲门下胃小弯处有一2.0cm×0.3cm裂口，行修补术。术后胃肠减压，抗炎补液等治疗，术后32h神志清醒，自觉腹胀较重，术后48h排稀柏黑色样便，术后第4天上腹部再次疼痛，恶心呕吐，吐血量300ml，行对症治疗，不见好转，连续5天胃管内咖啡色液体每日约600ml左右，有时有新鲜血，术后第9天，血HP6.5g/L，总计输血约4000ml，余尿常规电解质均正常，二次行剖腹探查胃底部有0.6cm×0.4cm的黏膜裂口，基底部可见一血管断裂出血。行胃大部切除术，术后对症治疗25天后，治愈出院。

240：青年人过敏诱发心肌梗死误诊

，男，34岁，因酒后出现全身震颤、意识不清3h于20xx年11月15日23∶15收治入院。患者3h前因饮高度酒半斤后出现全身震颤、意识不清、烦躁，测血压80/50mmHg，心率125次/min，因患者存在酒精过敏史，社区医生应用肾上腺素1mg、地塞米松10mg肌注，未见好转且出现心前区持续性痛，心电图示各导联ST段下移≥0.1mV，aVR导联ST段抬高0.3mV，3R、4R、5R导联ST段抬高0.3mV。后转入我院予多巴胺40mg静脉滴注，维持血压于110/60mmHg左右。既往史:存在酒精过敏史，自述平时多有上腹痛，劳累后加重，服用胃药（复方胃友、胃舒平等）效果一般，未行规范治疗。查体:血压110/60mmHg，发育正常，意识不清，烦躁，双肺未闻及干湿�砸簦�心界无扩大，心率125/min，律齐，未闻及杂音，肝脾不大，双下肢无水肿。入院后急予消心痛10mg舌下含服，肝素10000U皮下注 69

射。心率转为80次/min后出现R on T室早，予利多卡因50mg静脉注射后消除。急查CK-MB，肌钙蛋白增高。行冠状动脉造影（CAG）见右冠状动脉第二段出现长约4cm梗死，远处三叉支完全梗死，遂用2.0mm Cordies球囊扩张近端再通，因患者先天性右冠状动脉狭窄，未植入支架。再通过程中当球囊充气使右冠脉血流阻断时出现加速性室性心律，应用临时起搏器消除。患者1个月后出院，内科支持治疗，情况良好。

总结一下：

1.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖

2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害

3.急性四肢无力的病人要查检查血糖

4.昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺

（脑—脑病、间—癫痫、解—电解质紊、毒—中毒、尿—尿毒症、滴—低血糖、滴—低血压 、心—心脏病、肝—肝昏迷、肺—肺性脑病）

5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作情况

6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者

7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头晕为主要症状的

8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的

9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH

10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰

11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断；

12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；

13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病 ,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；

14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位置性眩晕可能；

15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；

16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼 所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核

17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科 会诊排除青光眼

18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能：1）梗塞部位再出血；2）、肺栓塞；3）、肠系膜上动脉栓塞；4)、下肢深静脉栓塞。

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综上各位战友意见，神内科医生做头颅CT是非常重要的。临床上很多病人表现很不典型。查体也可能没有明显的阳性体征，但头颅CT的结果可能大吃一惊。很多头晕的病人头颅CT发现脑出血。教训：1.临床经验在好的医生也不要忘了头颅CT的重要性。2.神内科医生不要忘了普内科的查体，一定要听心肺，这样很容易发现心肺问题。

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241：对病人真不能随意应付，真因仔细询问，该查的一定得查，即使做不到也要和病人解释清楚。

声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛，考虑鼻咽癌。

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一月前遇到一个病人声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛一周来我院，当时在五官科没怎么检查就考虑喉炎，给予抗炎治疗。病人从五官科出，因对医院不熟悉,问路刚好问到我的头儿，我上司听他的声音觉得没这么简单，查体：高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂抬举无力，伸舌不偏，余颅神经检查均正常，四肢均无阳性体征.就让病人查个头颅CT，未见异常，还想再查个鼻窦的CT，结果病人因资金不够就没查，结果过了两周患者出现头痛加重，涕中带血，再查鼻窦CT发现有骨质破坏,，考虑鼻咽癌。

242：教训：1如果不是歪打正着，此病人是不是又漏诊了？2开申请单字迹要清楚，申请部位要明确3仔细查体，询问病史，详细定位，不放过任何可疑体征，如果一年前，咳血是时怕摄张胸片也可能早点发现癌肿，也许不会要转移后才发现。患者一年前因胰腺炎于我院住院期间曾咳出鲜血三块

最进工作中两例病人，男性45岁，主因腰痛6个月，双下肢麻木无力15天排尿排便障碍4天入院。患者入院前6个月因劳动后 “闪腰 ”此后出现腰痛，曾于多家医院诊治，查腰椎片是骨质增生，按此治疗，症状不见好转入眼前两个月腰痛加重，需强迫半卧位，家人认为是患者娇气，未予重视，入院前15天患者出现双下肢无力麻木，不能独自行走，当地按腰椎间盘突出治疗，无好转，入院前4天患者出现排尿困难，腹胀，未曾排大便。门诊以双下肢瘫痪原因待查收入科，患者入院时并未进入病房，只是家属拿住院证进来。但是只有我一人值班，刚刚收了两个病人，正处理的不亦乐乎，家属很蛮横，进来就要求开腰段磁共振，说是某某院长说得，无奈，简单问两句，考虑是脊髓压迫症，大笔一挥，天书般写下了申请单，告诉家属自己做去吧

过一小时，想起这个患者还没上来，就去磁共振室看这个病人，正在做扫描，可怎么也看不出来这是那段脊髓，就问扫描的人，做的是那段啊，人家说，你不是开的胸段吗？大惊，再看申请单，非常潦草，我自己也看不出是要腰段是胸段，汗就出来了，怎么办？ 这时 图像出来了，胸12及胸6椎体异常信号，再看矢状位，脊髓看不到正常信号，立即感谢核磁室工作员，他们还不知道为什么谢谢他们，所有图像出来后，肺也有异常信号，立即问家属病史，有无吸烟是，咳血史，家属回答肯定，然后腰段磁共振，胸部CT胸椎CT 诊断明了，左肺中央性肺癌 椎骨、椎管转移。回病房后仔细询问病史，家属诉，患者一年前因胰腺炎于我院住院期间曾咳出鲜血三块，当时管床医师认为时耳鼻喉科的事情，让患者去耳鼻喉科会诊， 家属及患者未去。管床医师也进一步检查。

243：CT提示顶叶大脑廉旁0.5*0.5大小脑膜瘤，手术做了，好像不太好。大惊，再去询问同事，曰，低度恶性，脸面失尽。

同事岳父，因单侧眼睑麻木而查头部 ，ct提示顶叶大脑廉旁0.5*0.5大小脑膜瘤，病人要求检查高场强磁共振，就去市里找熟人做，阅完ct 片后仍考虑脑膜瘤，是否做磁共振请家属定夺，并告知脑膜瘤绝大多数是良性，很少恶变，患者很高兴，不做了，回家，并要请我吃饭，遂拒绝，但不允许。无奈，吃去吧。一周后，里一位朋友告知 ，某某人的岳父手术做了，好像不太好。大惊，再去询问同事，曰，低度恶性，脸面失尽。病人已要求检查，并且已经到了检查室 ，什么也没有做，就回来了，可结果却大相径庭。我真佩服此患者，主动要求手术，否则，将来后果这是不可设想阿

244：“查个肾血管彩超吧”，当我听说患者高血压 因为肾动脉狭窄时，出了一身冷汗，因为第一个给其应用开搏通的就是我，而ACEI类降压药的禁忌症就包括肾动脉狭窄。

下面所述病例虽非我具体管的，但与我管的患者相邻，所以比较了解，我个人从中吸取了不少经验教训，现将病例提供如下：

患者XX，男，17岁，学生，以“头痛，抽搐1天”为主诉入院。

患者于1天前上课时，突发剧烈头痛，急至当地医院，行头CT检查过程中抽搐1次，为全身强直阵挛发作，伴尿失禁。予安定及甘露醇等治疗，意识渐转清，未再抽搐。此时， 71

头CT检查回报未见明显异常，当地医院建议转院(注：患者抽搐时测血压为220/120mmHg，因此而转院，原病志未记载)，遂转至本院。患者病来无发热，无肢体瘫，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。

既往：体健。无长期慢性头痛史。

查体：T 36.5℃，BP 130/80mmHg。神清，心肺腹(－)，NS查体(－)，视乳头无水肿。 辅助检查：头CT(当地医院)未见明显异常。

患者入院后，查CSF未见异常；初步诊断：病毒性脑炎，静脉窦血栓不除外；入监护室；予阿昔洛韦，甘露醇等治疗，同时行头MRI+C及MRV检查。患者未再抽搐，但仍时有头痛（注：头痛时血压升高，可至180/110mmHg，头痛缓解时，血压恢复正常。这一规律是我在一次周末值班时发现的，当时想到高血压脑病或RPLS，打算予降压药口服，向值班教授请示，未被重视，而是给予甘露醇125ml静点）。2天后，头MRI+C检查显示：双侧枕叶斑片状长T1长T2信号影，Flair呈高信号；头MRV未见明显异常。仍继续原治疗，仅在患者血压升高时予开搏通12.5mg临时口服。患者入院近1周之后，主任查房，考虑诊断RPLS，除外了脑炎。遂转入心内科进一步查高血压的原因（我曾多次到心内科随访该患者，故对其转科后的情况也较了解），行血管紧张素等多项化验均无异常。后有一教授说“查个肾血管彩超吧”，结果发现有肾动脉狭窄，方才明确诊断。

该患者入院时，考虑病毒性脑炎或静脉窦血栓，均在常理之中，但脑炎几乎没有不发热的，这是一个疑点；更重要的是患者抽搐时血压达220/120mmHg，这不容忽视，可事实是并未在意，可能考虑抽搐可致血压升高，但再高也不会高到220/120吧。当我听说患者高血压原因为肾动脉狭窄时，出了一身冷汗，因为第一个给其应用开搏通的就是我，而ACEI类降压药的禁忌症就包括肾动脉狭窄。

245：颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）诊断及治疗常见问题

这是我做住院医以来遇到的第2例印象深刻的误诊病例，但愿能为同道们所借鉴。 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是由于局部血管异常改变产生的颅内血管瘤样突出。在脑血管意外中，颅内动脉瘤发病率仅次于脑梗塞和高血压脑出血。其病因可能有颅内动脉分支存在先天性的中层缺陷，而从此处膨出形成动脉瘤；后天性因高血压、动脉粥样硬化和血流动力学的冲击损坏颅内动脉血管壁内弹力层而形成动脉瘤。研究发现1/3的动脉瘤在睡眠中破裂出血，1/3的病人找不出诱因，余1/3诱因包括：起身、弯腰、排便、咳嗽、负重、情绪激动、创伤、分娩、外科手术、性生活等，故在住院期间应避免病人的焦虑、紧张、恐慌。防治便秘、控制血压，术中麻醉中顺利诱导。

（一）诊断常见问题

1、颅内动脉瘤破裂前先兆的误诊和对策

颅内动脉瘤破裂前，瘤体小，一般无临床症状，少数体积大的压迫临近神经组织而引起症状。颅内动脉瘤破裂后，由于颅内压突然升高，使瘤壁内外的压力差距减少，出血一定程度上可停止。约50％病人出血前，可出现先兆，最常见如头痛和头晕，另外可伴有恶心、呕吐、失语、眼外肌麻痹，医生和病人常忽视，易漏诊或误诊,绐诊断带来一定困难，一般首选CT，若CT阴性，而又怀疑SAH时行腰椎穿刺，由于颅内动脉瘤破裂后，颅内压增高，穿刺放液时需慎重，误造成脑疝。当脑脊液呈黄色时，需进一步行脑血管造影或MRA.

2、以头痛为首发症状的误诊及对策

头痛为常见首发症状，70％为剧烈样全头痛和颈后痛，其他较多位于额部。头痛时伴有呕吐、颈项强直、畏光，但出血量少时，可掩盖头痛的程度，不可大意，应根据病史及时行CT检查。

3、以意识障碍为首发症状的误诊及对策

约有半数病人有短暂的意识障碍（<1小时），严重的可有深昏迷甚至死亡。临床判断应 72

仔细询问病史，认真体查，及时行CT或MRA等检查。

4、以神经功能障碍为首发症状的误诊及对策

动脉瘤处在的位置不同，神经功能表现的就不一样，部分病人的单侧动眼神经瘫痪、偏瘫、失语、视力明显减退、视乳头水肿等，都可以是由于颅内动脉瘤破裂所致，所以应在仔细体格检查的基础上，行CT平扫加增强，必要时行脑血管造影等检查确诊。

5、全身症状和并发症的误诊和对策

如果出血未造成急性死亡，在局部则会出现原发性的SAH和各种颅内出血，继发性改变有颅内血管痉挛、脑梗死、脑水肿、脑积水甚至脑疝；在全身可出现许多合并症，中枢性高热、水电解质失衡、肺水肿、心律不齐、胃肠道出血、尿崩症、高血压、糖尿病、静脉血栓等。所以在处理原发病的同时，积极防治各种并发症的发生。

6、辅助检查的失误及对策

在诊断颅内动脉瘤脑血管痉挛时根据病史和体格检查的基础上可以行（1）：脑血管造影，可比较痉挛血管的管径粗细。在阅片时必须排除动脉硬化、先天性动脉发育不良、占位病变的压迫或牵拉、造影中的伪影使颅内血管变细。最好比较病人最新和以往的造影。（2）：CT ，CT虽不能确诊此病，但当有症状时可排除脑出血和脑积水，有时也可发现因脑血管痉挛而引起的脑梗死，可及时早期处理。（3）：TCD，TCD为无创性测定颅内血流速度、估计血管管径，从而判断脑血管痉挛存在。（4）：MRA，MRA检查有无创性且较好显示血管的形态，但在诊断脑血管痉挛时颅内出血和SAH较多和留置有动脉瘤夹时可有伪影，应注意辨别。另外需留意在未明确金属瘤夹性能时，不能冒然行MRA检查，以免磁场作用下时瘤夹移位，造成不良后果。在治疗上建议：（1）：在判断病人出现脑血管痉挛前兆，我们主张早期手术清除积血，同时处理好动脉瘤以防止再次出血。（2）：在药物上可予平滑肌松弛剂、钙拮抗剂等；（3）：脑组织出现血供不足时，在排除脑梗死和颅高压情况下应一定程度上扩充血容量、升高血压，尤其注意需在监测各项指标情况下进行，缺血症状消失后即停止。（4）：在常规方法无法处理近侧段脑动脉痉挛时，可以用球囊导管扩张痉挛动脉，但只有5％病人实用，且成功率约78％左右。

在诊断SAH时，由于腰椎穿刺在颅内高压的病人有可能导致脑疝，我们常把CT作为首选，其时间最好在SAH后2小时内，90％的SAH可确诊，在1周内则只有半数能确诊，超过1周积血被慢慢吸收，所以基本不能诊断出SAH。

在确诊颅内动脉瘤时，CT可扫描直径为5mm的瘤体。对于有血栓的需加增强。MRA可显示颅内血管结构不易被脑组织和脑脊液遮掩，可发现直径达3mm的瘤体。在确诊SAH的基础上有必要马上进行脑血管造影，彻底查明导致SAH的原因。有学者研究，在SAH出血3天内造影，其并发症最少。

（二）手术治疗常见问题

1、颅内动脉瘤手术中出现破裂原因

动脉瘤手术治疗时发生破裂是非常紧急的情况，直接危及病人的生命，它可发生于从麻醉到最后夹闭瘤颈的任何环节。依Batjer将破裂时间分为，（1）分离动脉瘤前期：既麻醉、开颅、显露动脉瘤三个过程，病人在手术室惊慌、紧张、麻醉时屏气、挣扎导致血压增高使动脉瘤破裂；（2）分离动脉瘤期，最常发生，约占半数，可由操作导致；（3）夹闭瘤颈期：分离不充分、夹闭不全而多次反复夹闭瘤颈、瘤夹制作不良叶片交错剪破瘤颈、瘤夹张开度不够致一叶片插入瘤体、术者紧张不慎撕破瘤壁、抽回持夹钳时带出瘤夹撕破瘤颈，约占术中破裂的45％。

2、颅内动脉瘤手术中出现破裂对策

（1）麻醉：麻醉要快速而平稳的诱导，避免疼痛、挣扎、闭气、呛咳等，维持低碳酸血症、控制好恰当的血压和颅内压。（2）设计合理的手术入路：缩短到达瘤体的距离，减少 73

显露动脉瘤时对脑的牵拉。如经颞下入路时骨窗下缘应达到颧弓平面；经额下或翼点入路时，骨窗下缘应靠近颅底，且后者还需磨平蝶骨嵴扩大操作空间；经枕下入路处理椎-基底动脉瘤时骨窗侧缘应达到乙状窦或经岩骨入路；经纵裂入路处理大脑前动脉瘤时骨窗内侧缘应跨过矢状线等。（3）缩小脑体积：开颅时即予甘露醇，不仅脱水减压，还可降低血液粘稠度，改善缺血区的微循环；经脑室外引流或腰穿置管引流适当脑脊液，缩小脑体积，可避免过多牵拉脑组织和利于动脉瘤的显露，但在切开硬脑膜前不能大量引流脑脊液，以免造成脑组织的大块移位和增加动脉瘤的穿壁压使动脉瘤过早破裂；缩小脑组织，不仅能尽量避免上述情况的发生，而且可减轻脑组织的牵拉造成的局部脑缺血和脑挫伤。（4）正确入路分离出动脉瘤：大部分动脉瘤位于蛛网膜下腔，分离需经蛛网膜下腔途径而非经脑途径入路。分离动脉瘤时应在显微镜下运用锐性分离技术，尽量少用钝性分离技术以减少分离过程中动脉瘤出现破裂。有学者调查，约64％－84％动脉瘤破裂部位发生在瘤体顶部，而很少发生在瘤体颈部，故在术中分离动脉瘤时还需注意要从颈部靠近瘤体，并把血管夹置于此处，而尽量不涉及瘤体顶部或中部，以减少术中导致瘤体破裂。即使是需切除整个瘤体，也必须夹闭瘤颈再分离其他组织。（5）暂时性动脉阻塞：为防止和处理动脉瘤术中破裂、残形动脉瘤壁缝合、清除瘤囊内血栓和钙化斑/吻合动脉等，最好采用暂时性阻断载瘤动脉。但要注意使用的暂时性动脉夹不能在磁场作用下移位且容易被识别；及时采用措施保护阻断后出现的局部脑缺血，如：监测局部脑血流量、氧代谢和脑电图、体感诱发电位，升高血压增加残余脑血流量、稀释血液，采用控制性低温、巴比妥类药物抑制脑细胞电活动减少其代谢。

3、颅内不同部位动脉瘤的术中问题及其对策

（1）颈内动脉眼动脉段：眼动脉瘤隐于视神经和前床突下，为了更清晰显示病变，防止动脉瘤破裂，术前可预先暴露颈部颈内动脉，以备在手术中需要时暂时性予以阻断，亦可先在颈内动脉中预置一个球囊，需要时充盈球囊阻断血流。术中在切除前床突、视神经管顶的骨质时需注意：用磨钻切除时周围不可有棉片，以棉片免卷在快速旋转的转头上而撕破动脉瘤，用咬骨钳切除骨质时，不可带有软组织，以免撕破动脉瘤。另外可采用逆向抽吸为动脉瘤减压，利于术中处理动脉瘤。

（2）前交通动脉瘤：术中为减少对额叶的牵拉，骨窗下缘尽量靠近颅底，且最好先引流脑脊液缩小脑体积。另外要注意该处的血管解剖复杂，有多条穿动脉行走。前交通动脉区穿动脉很多，它们供应重要脑区，穿动脉是终动脉，侧支循环不佳，耐受阻断的时间很短（数分钟），其中最大的是回返动脉，有时会把它误认为是发育不良的大脑前动脉。瘤颈上常有穿动脉粘连，夹闭瘤颈时不要连同穿动脉一起夹闭，暂时阻断载瘤动脉时亦应尽量靠近动脉瘤，以免阻断穿动脉。

（3）后交通动脉瘤：动脉瘤发至粗大的颈内动脉，术中一旦破裂，则出血凶猛。有的动脉瘤顶指向后外上方，与颞叶内侧粘连，牵拉颞叶时可能撕破动脉瘤，因此，术前应仔细认真阅读血管造影片，并在术中注意显露动脉瘤时主要牵拉额叶组织，如瘤颈被颞叶内侧掩盖，可切开软脑膜，吸除少许颞叶组织以显露瘤颈。瘤颈与后交通动脉或脉络膜前动脉靠近一起时容易误夹，导致神经功能障碍。如瘤顶与固定的小脑幕缘粘连紧密，在分离或夹闭瘤颈时容易将动脉瘤撕破，此时应缓慢收紧瘤夹。如在分离时动脉瘤破裂，应立即暂时性阻断瘤颈近、远侧动脉，并在颈内动脉－视神经的三角间隙中阻断后交通动脉，如瘤夹已伸入瘤颈两侧时动脉瘤破裂，可继续夹闭常可止血。另外止血不能误伤动眼神经，导致永久性眼睑下垂。（4）大脑中动脉瘤：治疗大脑中动脉瘤并发症的主要原因有：动脉瘤破裂、穿动脉损伤、阻断时间过长引起的脑缺血、M2段起始部狭窄或闭塞和外侧裂静脉损伤引起的静脉性脑梗塞等。因此，要注意术中使用暂时性动脉夹的夹闭力是永久性瘤夹的1/2~2/3，以免因夹闭力过大或夹闭时间过长造成动脉内膜损伤，引起管腔狭窄或血栓形成；暂时阻断大脑中动脉的时间应控制在30分钟内，因在此范围内不致发生永久性神经功能却失；在分离外侧 74

裂和瘤颈时易发生动脉瘤破裂，若瘤体在大脑中动脉主干，要决定好其近侧和远侧血流的阻断，以免过分出血或渗血；若在分支，可考虑行动脉重建术、颅外－颅内动脉吻合术；在脑电图、体感诱发电位的监测下，用脑保护剂降低供血区的脑代谢率，并将血压升高至130～150mmHg，以增加其供血区的侧支循环。

（5）颈内动脉分叉部动脉瘤：此处瘤体常与额叶底部粘连，有的还处于脑实质内，穿动脉走行。需小心分离瘤体，若需阻断颈内动脉，则在脉络膜前动脉发出点远处颈内动脉上暂时性夹闭，时间<15分钟，另外注意保护发自大脑前、中动脉的穿支供应基底核和内囊，若阻断则其时间<6分钟。

（6）基底动脉分叉部动脉瘤：此处位置深而窄，手术难度高、风险大，一旦发生术中破裂，在处理中易损伤重要结构，最好选择血管栓塞治疗，若是手术则需切除后床突控制其近段并阻塞两侧大脑后动脉。常规采用的手术入路有：经外侧裂入路、颞极入路、前额下入路，前者术中牵拉颞叶较轻，不损伤动眼神经，且可了解双侧大脑后动脉起始部，若合并前循环动脉瘤，可一并处理，但术中必须切除部分后床突，显露基底动脉近侧段并予阻断，抽出瘤囊，分出瘤颈并夹闭。第二种入路，必要时磨去颧弓上部，在轻牵拉颞极后，便于从前方观察动脉瘤及大脑后动脉起始部，手术空间大，但需尽量避免损伤脉络丛前动脉，保护Labbe静脉和动眼神经；对于分叉部高者，加做眶颧骨切除，以改善视角；分叉部低者，可以在硬膜外磨去部分岩嵴的内侧，以利于暴露。第三种入路可以从侧方观察到动脉瘤后面的动脉穿支，瘤夹和基底动脉分叉平行夹闭瘤颈，术野距离短、空间大，但易损伤动眼神经。

（7）椎动脉瘤：在小脑下后动脉处最常可见椎动脉瘤，我们一般采用先暂时阻断其近、远段防止瘤体破裂。因为对侧椎动脉可供应基底动脉，阻断时间可适当延长，若瘤体破裂后再去阻断，则易损伤毗邻的脑神经。

4、术中出现动脉瘤夹闭不全及对策

其原因有：（1）瘤颈暴露不充分；（2）瘤体大，瘤颈粗，瘤夹力量不足；（3）瘤夹放置位置不佳；（4）术中损伤瘤壁；（5）器械准备不够，操作欠熟练。

其对策有：术中应及时发现和补救，可加固残留的瘤壁，如用纱布和棉花等，但尽量不要接触视神经和视交叉等结构，以免造成破坏。术后及时用血管造影等方法确诊，可考虑再次手术，但有人认为再次手术满意度并不很高，应认真权衡利弊。

5、对不能夹闭的动脉瘤的对策

（1）有部分动脉瘤通过神经影像检查在术前发现既不宜用夹闭瘤颈法也不适合血管内栓塞，对于前者如颅底岩骨段和海绵窦段颈内动脉瘤，此病若病人无明显头痛、出血、眼外肌麻痹等症状，可予保守治疗；若病人有手术指征，可考虑采用血管架桥来孤立动脉瘤。瘤体巨大，则其瘤颈宽有的甚至无明显瘤颈，不适宜夹闭，因为瘤囊内可能有血栓，也不适宜用弹簧圈栓塞，如床突旁动脉瘤，可以具体情况选择结扎颈部颈动脉、颅内动脉瘤孤立术、颅内外联合孤立术、经血管内阻断颈内动脉或孤立术等；大脑中动脉巨大动脉瘤夹杂颈动脉无效，可考虑采用重建血管通道，缝合动脉瘤或先行颅内外动脉吻合，再孤立或切除瘤体；椎－基底动脉巨大动脉瘤，可考虑在大脑后动脉与小脑上动脉间夹闭基底动脉，若瘤体在其交界处可行单侧或双侧椎动脉阻断。

（2）有部分动脉瘤只有在术中才发现不能常规夹闭，我们可以考虑如下方法：①尝试采用多个瘤夹夹闭，可用同种或异种瘤夹尽量夹闭；②在保护好脑组织的基础上，暂时阻断动脉瘤近、远侧载瘤动脉，去掉可能存在的血栓，修剪多余瘤壁并缝合残留壁；⑶可用细网眼纱布加固瘤壁，但需尽量完整加固，未加固之处仍可出现破裂，且材料也有异物反应等风险，应慎重选材；④在影像监视下，可在开颅术中直接闭塞动脉瘤。

因此，确诊颅内动脉瘤后，积极准备外科处理，条件允许需准备神经外科重症监护室和神经介入治疗。嘱病人卧床休息，术前控制好血压、常规给与抗惊厥药、适当予止血护胃、 75

调整水电解质平衡、早期应用钙拮抗剂和自由基清除剂防治延迟性缺血性神经障碍，必要时脑室引流减压，加强重症监护。术后需严密观察病情变化，积极调整颅内压、防治颅内血管痉挛、营养支持、防治并发症。有人研究对复杂性动脉瘤采用神经内镜，放大、照明和观察死角，更能确切夹闭动脉瘤蒂，能有效降低术后并发症。

（四）介入治疗

现在我们一般认为绝大多数颅内动脉瘤都可考虑行血管内介入治疗，其技术一定程度上已经基本成熟，在一些发达国家，已将它作为治疗动脉瘤的首选方法。当然神经外科医师应和神经介入放射医师紧密配合，才有助于为病人提供最理想的治疗。

1、介入治疗适应症

大部分颅内动脉瘤，特别是海绵窦段、后循环上、SAH急性期、不能耐受麻醉和手术的病人，都可以选择介入治疗。对于囊状动脉瘤适合介入治疗，但梭形不合适，因为微弹簧圈可能无法存留瘤腔内；动脉瘤宽颈，且直径＞3mm的需慎重，若直径＞4mm，最好不用介入治疗。另外多器官功能较差、严重脑损害和脑缺血的病人不能采用此法。

2、介入治疗方法

常采用股动脉入路，在取得成功体位、麻醉和消毒铺巾后，在腹股沟韧带下1.5－2cm进针，成功后送入导管，观察病变结构及其周围情况，实施全脑血管造影，其常见方法有：

（1）左椎动脉插管；（2）右椎动脉插管；（3）左颈动脉插管；（4）右颈动脉插管。

3、介入治疗的特点、失误及对策

一般我们选用股动脉作为穿刺点，若主动脉畸形或老年人，则可选用颈动脉穿刺。在穿刺处用微导管和导丝送入，栓塞动脉瘤时，采用的弹簧圈有：普通弹簧圈、机械性可脱性弹簧圈、电解可脱性弹簧圈等。在栓塞颅内梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤时应用血管内支架结合弹簧圈技术，防止弹簧圈突入载瘤动脉，保持载瘤动脉通畅，能提高其疗效。颅内操作中我们应注意送入的导管最好不高于颈2－颈3水平，椎动脉明显细小且走行复杂改从一侧且不能反复插管，以免造成重大副损伤。若操作中发现椎动脉或基底动脉痉挛，需要立即停止操作，并予扩血管和解痉挛治疗，若采用球囊血管成型术和经导管注入罂粟碱。为防治血栓形成，可在急性期治疗时当瘤内血流阻断后全身应用肝素，一旦发生血栓，及时溶栓处理。若出现动脉瘤破裂，需继续填塞瘤体，减少造影剂注入，以防从破口漏入蛛网膜下隙，刺激血管和神经组织引起严重反应和血管痉挛，；降低体循环血压，减少破口出血，必要时复查CT，决定有无手术开颅指征。若出现脑缺血，需马上升血压、抗凝、扩容等处理，必要时行紧急颅外和颅内血管吻合术。若弹簧圈出现移位或断裂，需设法将其取出或采取必要措施防治堵塞主要血管。

总之，颅内动脉瘤是一种病死率和致残率都很高的疾病，但如果得到及时、正确的诊治，其后果可大为改观。

246：生命体征虽简单，但至关重要，虽然6.25的倍他乐克不至于把血压降没有，但要是先测个血压也不会将自己卷里面阿。

今天值夜班，一位59岁的女性病人，以右侧肢体活动不利入院，伴有完全运动性失语已经住了十几天了，病人入院时头ct提示陈旧性脑干梗死，但既往无相应病史，复查头磁共振示左侧大脑前动脉供血区域梗死，有侧大脑前动脉供区域部分梗死。患者有糖尿病病史，目前有酮症，低钠血症，低氯血症，泌尿系感染。每到夜间患者家属均诉患者患者不适，这次患者与平时值夜班一样，只观察到患者有不适表情，反复问患者何处不舒服，患者只用手从胸部指导上腹部。是否准确不能够肯定。听心音有力，心率较快，测指尖血糖8.3心电图V1-3T 波倒置，与入院时正常不同，心血管科室没有会诊医师，给预倍他乐克6.25消心痛5毫克，虽然很困倦，还是在服药后10余分钟再次查看病人，后来想到没有测量血压，就叫护士测血压，左侧竟然没测到，右侧65/45mmhg，心想，坏事了，则么没先测血压呢， 76

就在这时候，患者双目直视，呼喊无反应。听心音微弱，脉搏触摸不到，立刻叫护士给与盐水静点，参脉注射液静注，开放两条液路，快速静点。约十分钟，患者心电监护血压监护血氧饱和度监测是恢复正常，复查心电图恢复正常。十分恐怖。虽然6.25的倍他乐克不至于把血压降没有，但要是先测个血压也不会将自己卷里面阿。

后来管床医师说，因低钠血症，上级医师要求液量每天控制在1000毫升，患者又进食不足，原因考虑低血容量所致，本想晨起观察肌酶学，再次复查心电图除外右心室梗死，但患者家属要求出院了。真是恐怖。生命体征虽简单，但至关重要

247：初步诊断为“行走困难原因待查”；骨穿结果回报：多发性骨髓瘤，在当前分科过细的情况下，我们时刻不能忽视的是：多种内科疾病均可以出现神经系统症状，甚至以神经症状为主要表现。上述患者即主要表现为神经科的症状，但如在门诊时，能常规查一下血常规及肝肾功等指标，则可能就直接入血液科病房了。定向诊断，定位诊断，定性诊断————堪称神经科医师临床思维的基本准则。论天下大事，合久必分，分久必合。患者，男，65岁，以“行走困难伴精神异常1月余”为主诉入院。

患者于1月余前无明显诱因出现行走困难，伴有精神异常，表现为言语较前减少，不主动进食，渐加重。今至本院门诊，行头CT检查未见明显异常，以“行走困难原因待查”收入神经内科病房。患者病来无饮水呛咳，无吞咽困难，无抽搐，无发热，饮食差，睡眠可，二便大致正常，精神状态较差。

既往：体健。

查体：神志尚清，反应迟钝，言语缓慢。颅神经(－)，颈软，四肢均可动，BCR、TCR(++ ++)，PSR、ASR(＋＋)，Babinshi sign(－－)，感觉检查不能完全配合。体形消瘦。

辅助检查：头CT（本院）未见明显异常。

患者入院后，初步诊断为“行走困难原因待查”；予营养神经等治疗，同时完善EMG，EEG及常规化验等检查。患者入院后第二天，常规化验回报：RBC 2.2×1012/L，Hb 56g/L，Plt 35×109/L，ALT及AST↑，Cr及UREA↑↑，尿pro(+++)，EMG及EEG均无明显异常。请泌尿内科会诊，诊断“急性肾功能不全”，加用保肾药物；血液科会诊，建议骨穿，输RBC及Plt。后在输血小板后，行骨穿检查。数天后， 骨穿结果回报：多发性骨髓瘤，转至血液科。患者在神经科住院期间(一周左右)，曾多次出现活动后呼吸急促，心跳加快及面色苍白等症状发作(个人考虑为严重贫血所致)，休息后渐好转。患者家属意见比较大。

248：癫痫样发作。考虑狂犬病，转传染科后，第二天发病死亡。

一84岁男性病人，因四肢抽搐1小时入院，入院时患者肌力4级左右，急行头部ＣＴ检查，回报未见明显异常，生化和血常规未见异常，当时考虑癫痫。结果第二天出现怕风，流口水等症，考虑狂犬病，转传染科后，第二天发病死亡。但患者一直否认被猫狗等动物咬伤史。

249：自认为在基层医院比较容易出现的。拟按“脑梗塞”给予溶栓――诊为低血糖反应，再问病人才知道其工作之故且怕血糖升高而进食不足。

一中年男性，夜间睡眠时被发现意识不清，同时左侧肢体力弱。无恶心呕吐。急诊送往医院。在急诊行头CT检查未见异常。当时值班医生查体见意识恍惚，左侧肢体肌力约3级，左巴氏征阳性，当时拟按“脑梗塞”给予溶栓。其家属在到医院前给老主任打了个电话，老主任看病人后急查血糖为2.4mmol/L(具体值记不住了，但不会超过2.5)，诊为低血糖反应并对症处理病人在2小时内症状基本完全消失。

事后老主任说他知道这个病人是糖尿病病人，且病人入院后皮肤湿冷等症状才考虑低血糖反应。再问病人才知道其工作之故且怕血糖升高而进食不足。

250：仔细观察病情变化重要！！！！ 多器官功能障碍（重症胰腺炎）转上级医院

我也来说一个：上个月的病人４５岁肥胖男性饮酒后起病夜间发病，以胸痛腹痛为表现 77

（其实是患者表达不清应为腹痛），至急诊科行心电图ｖ１－ｖ３导联ｓｔ段抬高考虑心梗收入。入院之后多次心电图和心肌酶学未见异常，腹部B超脏器上腹显示不清考虑消化系统疾病（淀粉酶不高）拟行胃镜，但是观察患者活动后心累气紧明显疑问？几天后化验肝功心肌酶学肾功均受损考虑：多器官功能障碍（重症胰腺炎）转上级医院现已好转。病人淀粉酶一直不高，且要求回家观察，幸好观察仔细。所以说：仔细观察病情变化重要！！！！ 251：左眼球结膜水肿伴眼球突出，视力下降，行CT示：左颈内动静脉海绵窦瘘，只要及时发现并诊断，可采用栓塞治疗海绵窦动静脉瘘，疗效较好，是目前首选的方法。 我也来谈一个，2年前遇到一个患者，女性，中年。曾因颅底骨折于我科住院保守治疗后出院，1月后出现左眼球结膜水肿伴眼球突出，视力下降，去我院眼科门诊治疗，应用抗生素、激素治疗后，结膜水肿无消退，视物模糊也无改善。后来眼球结膜水肿进一步发展伴外翻，行CT示：左颈内动静脉海绵窦瘘，再请我科会诊后收住我科。查体眼部听诊明显可闻及吹风样杂音，压迫颈动脉时杂音减弱，并减轻眼球突出度，转科后即行介入治疗栓塞术，治愈出院。在本病例的诊治过程中由于非专科缺乏对该病的认识，所以只考虑了眼球炎症反应等因素，导致了病情的延误，给患者增加了痛苦和风险。而只要及时发现并诊断，可采用栓塞治疗海绵窦动静脉瘘，疗效较好，是目前首选的方法。

252：经验教训：对于SAH临床表现真是千差万别，重的有头痛、意识丧失、抽搐等，轻的则象感冒或没有什么症状，这时应常规做腰穿或头颅CT；而且现在SAH倾向于尽早外科手术治疗，应抓紧检查明确诊断，避免延误病情！

同事姐，50岁，某天夜饭时突然颈部不能转动，当时未特别在意，照常四处活动，第二天头可活动，第三天出现腰痛伴双下肢放射痛，请骨科医生看后未发现明显神经定位体征，考虑腰椎间盘突出，让卧床静养一周，5天后腰痛有减轻，同事不放心，让我看看，检查病人卧床在家，精神可，自述腰痛，除L3、4局部压痛外未见明确神经系统阳性体征。我让其尽快做腰穿排除SAH,后果然证实是SAH,随后脑外作DSA显示后交通巨大动脉瘤，填塞3个支架痊愈出院。

回顾这例病人诊断过程：

1、病人发病急，符合脑血管病特点

2、先有颈部不能活动，继而腰痛（持续性），这两者不能孤立看待，有从上向下逐渐发展趋势，符合小量出血逐渐渗透

3、询问病史非常重要，没有典型SAH剧烈头痛等表现，体征也不典型，很易误诊

4、我当时要求做腰穿主要是考虑到有SAH可能，实在没有把握，思维很简单SAH可以要人命，而腰椎间盘突出则不会，做腰穿也不会对病人有太大伤害。

5、经验教训：对于SAH临床表现真是千差万别，重的有头痛、意识丧失、抽搐等，轻的则象感冒或没有什么症状，这时应常规做腰穿或头颅CT；而且现在SAH倾向于尽早外科手术治疗，应抓紧检查明确诊断，避免延误病情！

我也来一例,病人20岁,女性，诉头枕部疼痛三天，不剧，在内科急诊，后枕部有压痛，颈部活动不顺畅，内科按枕大神经炎（年轻医生），给予止痛药病人回家，一周后又再次发作，再来诊，做ＣＴ蛛网膜下腔出血，经造影证实为生交通动脉瘤，介入栓塞治俞，病人初次头后枕部疼痛实际上为动脉瘤破裂，少量渗血，蛛网膜下腔出血剌激所致．

一个男性病人，50岁心内科医生当急诊班时来的，凌晨，头晕的厉害，已经被考虑是椎基底动脉缺血给静点丁咯地尔治疗了，我去看的时候，还晕着呢，详细询问，凌晨和老婆做爱的时候突然出现的头晕，赶紧查CT，SAH啊。把我心内科的弟兄吓了一跳。

253：经验教训：对老年人，要多留个心眼，问病史尽量详细。头晕一天入院，急性心肌梗塞。事后感叹：天不灭我！！

一个老年男性，因头晕一天入院。入院时神经系统体查无异常，行头颅CT检查（-）， 78

遂考虑为：椎基底动脉供血不足。当时正好做心电图室来病房做心电图，就顺便先做了个，结果吓我一跳：急性心肌梗塞。连忙于对症处理，并询问有无胸痛情况，患者回忆说只觉胸闷，无胸痛。最后联系心内科转科治疗，事后感叹：天不灭我！！

前几天来了个病人，是因为头晕，恶心，呕吐来的，急诊科因为查心电图，没有什么发现，收入神经内科的，入院后病人又说胸闷，一查心电图，心肌酶谱：急性下壁心肌梗死。已经不止一次听说了，这种情况病人有以头晕，恶心，呕吐为主来的啊。

曾经有个病人，来诊的时候头痛，一侧颞部痛的厉害，当时值班的给查了头CT，无异常，给了点止痛的，有效，但是病人反复出现这种疼痛，几小时之后，出现心肌梗死，据心内科的兄弟说的，心绞痛也可能 有这种形式，不管怎样，心脑一家，还是把心电图做个常规检查吧。

254：经验教训：对化验与临床诊断不符合时，思路要开阔。考虑为：蛛网膜下腔出血。确诊上矢状窦血栓形成

一个青年男性，因头痛9小时入院。入院时神经系统体查无异常，急行头颅CT检查，自己读片见大脑镰部位有高密度影子遂考虑为：蛛网膜下腔出血。急腰椎穿刺压力270mmH2O,但是为清亮脑脊液，未见到血性脑脊液，没有多想为什么按照蛛网膜下腔出血治疗。第二天正式的报告回报：上矢状窦血栓形成可能性大，建议MRV检查，完善MRV检查，果然上矢状窦血栓形成，遂更改治疗方案。

255：经验教训：老年患者出现体位性头晕，如有贫血貌，需警惕消化道出血的可能。这个病例如当初能警惕些，去厕所看看大便，就不会出现误用活血药加重病情的情况。

那天我值夜班来了个老年患者，因头晕5天入院，入院时查贫血貌，余神经系统查体无阳性体征，考虑为椎基底动脉供血不足，后患者大便时 出现头晕加重，也未重视，以为体位改变所致，遂予活血及对症处理。第二天早晨5点时患者出现吐血，予积极处理，症状稳定后转消化科，后行胃镜检查证实消化道溃疡，行手术治疗。

256：劳累后后背肋骨痛，食管癌。郁闷了好久啊。

前几天来了个朋友。65岁，一直有劳累后后背肋骨痛，骨科没有问题，被同行按周围神经痛给治疗了，没有效果，胸片，心电图无异常，当时一个消化的弟兄在，说去我那里查个胃镜吧，一查：食管癌。郁闷了好久啊。

257：外伤后二月余,由外院转入我院,病人神志浅昏迷, 给予补充浓氯化钠(10%),分析原因认为桥脑髓鞘溶解症不除外. 高渗盐应用要慎重

外伤后二月余,由外院转入我院,病人神志浅昏迷,头颅CT提示双侧硬膜下积液,中线居中,血电解质提示低血钠,血钠小于110MMOL/L,低血氯95MOL/L,因病人外伤后已二月,无颅高压症状,转入后给予补充浓氯化钠(10%),二天后昏迷加重,高热,实然呼吸心跳停止,抢救无效死亡,病人家属极不高兴.分析原因认为桥脑髓鞘溶解症不除外.

258：术后病理：淋巴瘤，家属认为淋巴瘤不应手术，为何让我多挨一刀。真难干！ 女性,50岁颈部包块一用余,局部无红肿,无明显疼痛,听诊颈部有血管博动性杂音,做颈部CT及增强CT提示,颈动脉鞘内颈内动脉起始部位后方，有一大小约4Ｘ５ＣＭ的肿块，与颈总动脉分叉部位有关，压迫颈内动脉，颈静脉几乎闭塞，主任指示手术切除，考虑颈内动脉起始部位颈动脉体瘤或神经鞘瘤，手术虽然很多担心，倒也顺利，术后病理：淋巴瘤，家属认为淋巴瘤不应手术，为何让我多挨一刀。真难干！

259：急诊脑MRI双侧基底节区多发脑梗塞，心电图示：急性下壁心梗。经验教训：两例病人均是以急性脑血管病住院，心梗发作均没有典型胸痛表现，一例表现为低血压，另一例表现为恶心、呕吐，很容易误诊。

某老年女性，因突发左侧肢体无力1天入院，查体：BP 85/50 mmHg神清萎靡不合作，混合性失语，双侧肌力3-4级，双侧病理征（＋），急诊脑MRI双侧基底节区多发脑梗塞， 79

占位效应不明显，当天予以改善循环、补液什压对症等处理，病情基本稳定，第二天肝功回报：ALT4500U/L ,AST8700U/L;全身黄疸不明显，急查肌钙蛋白明显高，心电图示：急性下壁心梗。

另一例患者，78岁女性，因脑梗塞住院，病情已稳定，某天夜12点反复出现恶心、呕吐胃内容物，非喷射性伴面色苍白、用多种方法止吐无效，情急之下做心电图发现为心肌梗塞。

实际上脑血管病伴发心肌梗塞、心率失常并不少见，神经专科医师往往囿于自身专业重视神经系统疾病而忽视心脏问题，对于这类患者应常规做心电图，必要时还要做心肌酶谱、肌钙蛋白等，以免漏诊，延误病情。

260：呵呵，我的经验是神经科新来的病人头CT，心电图，血糖，电解质（小心电解质紊乱导致的无力及精神症状），肾功能（脑出血一定要查，因为要用脱水药物，万一有急性肾衰竭的，给自己个理由啊），血常规、血凝（如果是梗塞，做抗凝降纤甚至溶栓的准备），可惜我们医院不急诊查肝功能。

我的经验是，以上检查完了，结合问诊，临床表现，详细的查体，在基层医院你出问题的机会就少之又少了，再出问题也不是责任事故了，只是硬件和水平问题了啊。

261：行头CT示基底节区腔梗，详细询问病史，诊断为食物中毒(亚硝酸盐），患者发病前曾与其丈夫吃酸菜馅的饺子。

患者老年女性，以头晕恶心呕吐半小时为主诉入神内急诊，查体未见明显异常。既往高血压多年。行头CT示基底节区腔梗，ECG未见明显异常。初步诊断为脑供血不足。予改善循环药物治疗。约2小时后，患者家人来电话说在家的患者的丈夫也出现类似症状。后请内科会诊，详细询问病史，诊断为食物中毒(亚硝酸盐），患者发病前曾与其丈夫吃酸菜馅的饺子。

262：经验教训：严重颅内病变常常影响呼吸中枢引起呼吸困难，多见于高颅压、脑疝、吗啡、巴比妥类药物中毒等，而对于急性周围性呼吸困难应想到急性左心衰、急性心包积液、还应想到哮喘、急性肺栓塞、自发性气胸、肺水肿，ARDS等，应常规做血气分析、心电图、胸片或胸部CT。头颅CT示右侧基底节区大量出血伴破入脑室，第10天突然出现呼吸困难、结果为一侧自发性气胸，压蹜90％以上，为肺大泡破裂所致

老年男性，62岁，因“左侧肢体无力5小时”入院，既往有高血压5年否认其他病史，神志清楚，混合性失语，急诊头颅CT示右侧基底节区大量出血伴破入脑室，给予脱水、降颅压、调整血压、补液支持对症等处理，患者病情一直稳定，第10天突然出现呼吸困难、全身大汗淋漓，口唇紫绀，意识不清，病情危重；究竟是颅内出血加重，还是存在其他问题，管床医师一时不知所措，经专家会诊后，否认了中枢性呼吸困难，主要考虑周围性呼吸困难，因一侧下肢肿胀明显，结合长期卧床考虑肺栓塞可能性大，建议急查胸部CT,

结果为一侧自发性气胸，压蹜90％以上，为肺大泡破裂所致，经胸腔闭式引流，病人很快转危为安。

263：经验教训：晕厥病人，应详细询问摔伤情况，尽管当时意识清楚查体无明显异常，也要查头CT，以免误诊漏诊。

老年男性，70岁。因排尿后晕厥半小时，由120送来急诊。既往否认高血压等病史。当时神志清楚，言语流利。查体无著征。询问发作前有心前区不适，请内科会诊，发现心电示完全性左束支阻滞，心率130次/分。立即以心源性晕厥收入心内科治疗。入院后半小时患者突然意识不清，癫痫大发作持续状态，立即补查头CT：双侧额叶脑挫裂伤，多发混杂密度影，合并下腔出血，转入脑外科治疗。追问病史晕厥后有摔倒头着地过程。

264：髓外硬膜下肿瘤。经验教训：此例患者以胸痛住院，心内科积极寻找冠心病证据未果，转而求助神经内科最终确诊，试想如果此例病人如果伴有冠心病，很有可能还要延 80

误一段时间；由此提醒我们每一位临床医师遇到酷似本科疾病，治疗效果迟迟不好时，应想到其他专业疾病，求助相应科室，避免延误病情。

70岁男性，因“反复心前区疼痛半年，加重一周”住心血管内科，患者住院前一周，与人争吵，胸前被打一拳，自觉胸痛加重，住院后检查胸片、心电图、心脏彩超、运动平板试验均正常，家属非常着急，要求找肇事者理论，

心内科医师一时也弄不清楚是何原因，请神经内科会诊，会诊检查：患者双下肢肌力四级，T3水平以下痛觉减退，双下肢病理征（＋），追问病史患者有大小便障碍，考虑胸部脊髓占位病变可能，建议做胸部MRI,后证实为髓外硬膜下肿瘤。

265：“小脑梗塞”！！几乎半个小脑半球都是低密度，万一压迫脑干????，汗！！(尽管只是跟着老师看)。当医生，一定要仔细呀，深深地体会到了！如果那个病人第一次来时，能详细查查体，有可能能查出小脑性的共济失调。一定要仔细啊????

女性，56岁，主诉：左上肢无力1小时入院，无头痛、头晕。查体：神清，颅神经检查阴性，左上肢肌力4＋级，左下肢及右侧肌力正常，两侧巴氏（－）。原有右基底节区出血史3年，肌力恢复可。门诊医师行头颅MRI检查示：右基底节区长T1地信号，长T2高信号。考虑脑梗死，急收入院，考虑溶栓。正做准备，约1小时左右出现头痛，呕吐，嗜睡状，急查头颅CT：右基底节区出血，血肿较前增大。狂晕，警记：脑血管意外病人一定要先行CT检查，不要认为有把握为了省时间直接作MRI，遗憾！！

记得出门诊时(跟着老师)，遇到过一个主要症状就是“头晕”的50岁左右的男病人，没有恶心吐，没有天旋地转。简单地查了查肌力和腱反射，没啥事，就让他去做头CT了，下午片子出来，正常，按“脑供血不足”，开了些儿药，就让他回家了。第二天，这个病人又来了，说头晕加重了，走路也不稳当啦。复查个片子，“小脑梗塞”！！几乎半个小脑半球都是低密度，万一压迫脑干????，汗！！(尽管只是跟着老师看)。

266：经验和教训：遇到脑膜炎的患者时，应时刻警惕结脑；如鉴别困难，一定向患者家属交待清楚(落实在书面上)，以免不必要的纠纷。

科里曾收过一例“头痛伴发热3天”的40岁左右的男性患者，既往(－)，查体(－)；头CT(－)，CSF略发黄(与清水对照)，压力略增高，Pro稍高，余(－)，胸片及常规化验均未见明显异常。初步诊断：病毒性脑膜炎；予抗病毒及脱水降颅压等治疗。

该患者意识状态渐恶化，神情→→嗜睡→→昏睡，将其唤醒后，问其哪儿难受，答“没有”，然后入睡。一教授建议查头MRI，签字后，行头MRI检查。1天后，MRI显示：脑积水。遂请结核病院会诊，修正诊断：结核性脑膜炎，脑积水；转结核病院进一步诊治。后听说，患者转院后不久即死亡，家属意见颇大，说给耽误了。

以前，只是在书上看到过，病毒性和结核性脑膜炎有时很难鉴别，而需试验治疗；如不给予有抗结核作用的药物(包括喹诺酮类)，病情持续恶化，则考虑结脑。上述患者的病情演变过程，让我真正地体会到了，但没想到脑积水会发展得如此之快！

267：蛛网膜囊肿与胆脂瘤常规影像及临床症状不易鉴别,易造成误诊,需加扫弥散加权及ADC图检查,有助鉴别

女性病人,50岁,右侧阵发性面肌抽搐,伴三叉神经痛十年余,曾作头颅CT检查提示,右侧桥小脑角区有一低密度,诊断为蛛网膜囊肿,给予卡马西平口服,初期有效,但后期无效,复查MRI检查,为桥小脑角长T1长T2信号,诊断为蛛网膜囊肿,但不除外胆脂瘤.遂行弥散加权及ADC图检查,提示胆脂瘤.行手术切除病人症状消失.病理证实为胆脂瘤。

268：“结核性脑膜炎并结核瘤” 经验教训：脑结核瘤见于任何年龄，中毒症状不突出，往往找不到脑外结核史，加上脑脊液变化不典型使之难与脑肿瘤、其他颅内炎性肉牙肿鉴别；本例患者由于长时间抗痨效果不佳，抗痨药物无法有效进入结核瘤所致，最后令临床医师普遍误诊，值得深思！

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45岁女性病人，因“头痛半月，左侧肢体无力两天”入院，查体右侧锥体束征，脑MRI右侧基底节区有一占位病变，未见其他异常；既往无特殊病史，未诉发热、外伤、抽搐等。腰穿示：压力220mmH2O; WBC 260个/L, GLU 3.02mmol/L ,CL 117MMOL/L, Pro 1.69g/L ; 胸片未发现肺结核，ESF、PPD正常；诊断“结核性脑膜炎并结核瘤”，予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联药物治疗七周，腰穿CSF时好时坏，一直无明显好转，七周时头痛加重，脑MRI示右侧基底节区占位病变较前扩大，请全市多名神经科专家会诊：抗痨七周效果不佳，病情逐渐加重，结合颅内占位，考虑脑肿瘤可能性大，建议外科清除并送活检，经手术证实为结核瘤，再抗痨治疗，临床和腰穿结果很快好转。

269：“抑郁证”，完善相关检查最后确诊为“肝豆状核变性”。

有个门诊病人，女性，约20岁，因情绪低落3年来院。3年前无明显诱因下出现情绪低落，在多家医院诊治，考虑“抑郁证”，予对症处理，症状加重。观察其情绪低落，反应迟钝，没有震颤及其他神经系统阳性体征。当时自己也没想到什么诊断，颇感疑惑，遂以“情绪低落查因”收入院。入院后请老教授会诊，考虑肝豆状核变性。完善相关检查最后确诊为“肝豆状核变性”。

经验教训：对年轻女性患者，如以精神异常就诊，需警惕肝豆状核变性的可能。 270：再怎么肯定主观判断都需客观检查支持 。经济十分困难, 提示胸十至十二结核伴浸润性肺结核,看到片子后当时就出一身冷汗,马上予停激素

患者３６Y,Ｍ,因视物模糊7天,双下肢无力5天入院,有大小便障碍,既往体健,否认有结核等病史,病前无特殊不适,查体有感觉平面及下肢病理征.当时看了病人就觉得DEVIC病没有问题,因患者经济十分困难,请示上级后也认为诊断明确,指示暂时不行MRI,将有限的MM用在药上,予甲强龙1.0/D 3天后改地米20MG 患者症状体征无明显改善,平面有上升趋势,上级与MRI室沟通后行脊髓MRI,结果出人意料,提示胸十至十二结核伴浸润性肺结核,看到片子后当时就出一身冷汗,马上予停激素,改四联抗结核,万幸后来好转出院.教训啊!!现在还心有余悸

再怎么肯定主观判断都需客观检查支持

271：误诊脑梗？应考虑周围性面N瘫

5年前，刚毕业，一天急诊科收了一个脑梗（住院证上写）的病人进来，男、70岁，诉昨天受冷后出现口角歪斜故来诊。

头颅CT示腔隙性脑梗，查右鼻唇沟变浅、右口角下垂、额纹变浅、眼裂睁大，口角偏向左侧、露齿、吹哨、皱眉、闭眼不能，右面部皮肤感觉减退，余无特殊。

按脑梗治疗4天病情同前，主任查房后回来说：对于面N瘫的病人首先应鉴别是中枢性的还是周围性的，中央前回下部一侧性损害或皮质延髓束损害引起的中枢性面N瘫仅有对侧眶部以下诸肌麻痹，而额肌、眼轮匝肌不受累，本病例应考虑周围性面N瘫，可加糖皮质激素治疗，观察病情变化，IV 地米 10MG QD 4天后症状有所改善。

272：我哭、我内疚、我.....

此后，凡碰到小孩头晕、头痛的，一概要求CT或MRI的，虽有“因噎废食”之嫌疑，但确是害怕呀，碰到熟人领人看病更害怕呀，他们会让你无所适从，该做的不该做的.......

9月30日下午4点多，大慨是党办主任领着一新闻工作者的小孩来找我看病，诉中午头痛现已不痛，小孩十分活波、调皮，见到我就像猴子一样用手搂住我的脖子吊起来，我查体神内无阳性发现，副鼻窦有压痛，本是想让其作CT或MRI的，党办主任说不是十分必须就不查，因新闻工作者他们大慨是不付钱的，他们领着患儿十一期间在我院、省医耳鼻喉看，10月15日患儿突发头痛、昏迷，头CT示：巨大动静脉畸形并出血，最后患儿死亡。 此后，凡碰到小孩头晕、头痛的，一概要求CT或MRI的，虽有“因噎废食”之嫌疑，但确是害怕呀，碰到熟人领人看病更害怕呀，他们会让你无所适从，该做的不该做的.......

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273：枕神经区疱疹误诊的有，经验：前者比枕神经痛更痛，避免再误诊，先向病人丢下一句话：痛也可能出疱疹

274：8年前，老年女患（本院家属），轻微头痛、右上睑下垂（右瞳孔稍大），神内查体头CT无异常，腰穿拒做，几天后头痛咳嗽后加重，仍无其他任何神经系统体征，再CT，SAH！ 后DSA：右后交通动脉瘤。

275：教训：特别顽固的癫痫，尤其抽搐表现为四肢细震颤时，一定要考虑中毒！ 6年前，病房收治一农妇，因“持续四肢抽搐”入院，CT、MRI及腰穿均正常，2天仍控制不住，夜接班，领一县医院进修生再查病人，进修生说有点像鼠药中毒，再问家属、回家发现鼠药袋，后按鼠药中毒治愈！三人行必有吾师！

276：教训：吃他仃类起始量要小，严密观察肝肾及有无肌痛，尤其是开始服用的一两个月之内。

有一天在急诊等人，看到一护士长搀扶一老年男性，步态珊满、面部肿胀，出于礼貌问：咋了，一护士长说没事是我同学他爸，吃他仃类过敏，别人已看过，我说不会是肌溶解吧？急查CK吧，他们当天仍没查，第二天下午CK高达17800,此时病人已有严重的喉头水肿、肝肾损害，迅即吸氧、甲强龙等应用，随时准备气管切开.......此病人家属最后向我院索赔。 277：回想起来，当时差点犯下致命错误，教训：查体欠仔细，并且脑子里有可怕的习惯性思维，就是外伤病人昏迷，瞳孔散大就是颅脑损伤引起的脑疝。以后碰到此类病人我都再叫上床边B超，宁可多做检查，也不漏过任何可疑点。

在急诊科轮转的时候，遇到1个青壮年车祸患者，入院时神志不清，瞳孔正常，血压偏低，查体头颅处有几处擦伤，右侧胸腔可及肋骨凹陷，腹部平软。准备行头颅CT和胸腹部CT检查时恶化，出现瞳孔散大，血压也下降至60mmHg，这时候当然不敢做检查了，即刻抢救，输液升血压对症治疗，同时床边行右侧胸穿和腹部穿刺均阴性，当时想可以排除其他原因，联系自己是神经科医生，考虑为颅脑外伤，脑干损伤致循环衰竭。按以往经验，觉得抢救希望不大，只能过过场了。抢救时突然想到，头部仅皮肤擦伤，像是车祸后在地面擦伤，不像是直接暴力伤，因此颅脑损伤严重程度值得怀疑。脑子一闪，即左侧胸腔穿刺，抽得不凝血液，考虑胸腔出血，一边加大补液补胶体，一边迅速备血，同时联系胸外科。这病人后来终于抢救回来了。

278：在神经科专科病房久了,对内科系统疾病有生疏的感觉,被排到急诊值班(不分专业)碰到一些不是神经科的问题,真是后怕.

1.先谈诊断: 在急诊值班遇一17岁女生,既往健康.此次以尿频\尿急\发热及全身乏力就诊,第一印象尿道感染,予以查尿分析和抗生素治疗,尿分析示尿蛋白\白细胞均阳性,但尿糖(+++),问病人说刚吃过糖,晚上病人特多,没打算急查血糖,想第二日查空腹的.病人在输液时出现烦躁,其父母来后诉病人近日多饮多食却消瘦,马上查血糖33.6mmol/L.1型糖尿病合并高渗性昏迷.马上用胰岛素和补液后联系住院.想想真后怕,幸亏当时没放走病人,要不肯定耽搁诊断治疗.

2.还是诊断:120出诊接回一病人(我们医院急诊值班医生自己出诊),54岁男性,诉在家感腹涨憋气1小时,无胸痛,测血压正常,心率56次/分,腹软,无明显压痛反跳痛.做ECG示窦缓,做腹透示肠涨气.建议病人留观和一般治疗,2小时后病人仍诉腹涨憋气,复查ECG示下壁心肌缺血,考虑病人为下壁心肌梗死,收住院.

3.治疗:药物过敏史一定要问清楚.遇一支气管炎患者在输液时发热越来越重,家属来叫,很着急,病人多,就开支赖安皮林(0.9/支)让护士静推,15分钟后家属来叫诉病人胸闷憋气说不出话,问病人有瘙痒和喉头不适,是药物过敏,与以积极抗过敏后病情好转,但家属就是不让,最后好不容易才搞定.所以在治疗前不管多么忙,都要问过敏史,最好让病人在门诊病历上写上,万一有问题自己好有证据.

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感觉在神经科做久了去急诊值大内科的门诊真不容易.还有一次在病房门诊收入一咀嚼费力待诊的患者入院后进行性加重有呼吸肌麻痹和肌强直,最后出现苦笑面容才考虑到是破伤风,仔细询问病史一个月前被草根刺伤后足和土壤接触,请资深专家看后确诊为破伤风.一天后气管切开上呼吸肌,但病人还是没有救过.现在想想不只是神经科的疑难病容易误诊,就是内科或常见病时间长不接触也容易出现问题,所以大家真的要注意.

最后想起有位战友的话,医者非博不能精,非深不能专的话来,要好好努力.

刚上班时，在急诊值班，下午，一上腹部疼痛病人，未仔细问病史及查体，以为是急腹症，让其看普外科，普外科让做了一个心电图示急性心肌梗死，赶快收入心血管科治疗，后怕！

279：追问病史，因为子宫出血过多服用雌性激素治疗，所以详细的询问病史和尽量完善的检查以及开阔的思路是避免误诊的最好办法。

女性，39岁，夜间突然抽搐，CT未见异常，腰穿压力大于400毫米，常规生化均正常，遂按病毒性脑炎治疗，效差，一周后完善MRI提示上失状窦血栓形成,MRV证实为上失状窦血栓形成。

这是刚当医生不久的一件事，至今还像发生在眼前：

280：病人死于“高钾血症”。经验教训：病人发病急、进展快，没有可靠病史提供，加上经验不足最终未能正确救治，这也提示我们新入院病人、尤其病史不清者，常规检查心电图、肾功生化、血糖、血象的必要性，发现问题应多想几个为什么，同时应积极求助上级医师和相关科室！！！

某65岁女性因“突发神志淡漠、不能言语5小时”于某夜12时左右急诊入院，这是一位糖尿病、多发性脑梗塞患者，曾多次在我院住院治疗遗留有严重的构音障碍，平时交流困难；家属反映吃晚饭时病人神志淡漠、不能言语，更多病史不能提供。查体神志淡漠，不能言语，检查不合作，体征与平时基本相同；急症脑CT未见出血，但新的脑梗塞不能排除，按缺血治疗，凌晨3点后意识逐渐不清、全身大汗淋漓、皮肤湿冷，自认为是低血糖反应，急查静脉血糖，同时抽血肝功、肾功生化准备第二天检查，血糖正常，这时病人血压开始下降，用多巴胺不能有效维持血压，多次请上级医师未及时到；病人到底是什么病？我该怎么办？一时不知所措，4时许病人血压测不出，心跳、呼吸停止。事后化验肾功生化显示BUN 31MMOL/L、Cr522mmol/l，血钾8.71mmol/l，病人死于“高钾血症”。

281：宫外孕。转妇科

女性 34岁 腹痛5小时 为阵发性下腹痛 无腹泻 无恶心呕吐

既往体健 孕1产1 一周前来月经

查体：T36c 神清 心肺未见异常 腹软，脐周压痛 ，生化常规检查未见异常

后腹痛加重 伴腹壁肌紧张 请外科、妇产科会诊 诊断：宫外孕。转妇科

282：考虑低钾麻痹。最后诊断：皮肤吸入性有机磷中毒（3911）

中年男性，四肢无力半天。外院诊为低钾麻痹，输液时查血钾3.7，考虑低钾麻痹和GBS。输注钾液后迅速好转，转我处，鉴于输钾后明显好转，腱反射正常。考虑低钾麻痹。后查甲功、24小时尿钾、肾功均正常。

最后诊断：皮肤吸入性有机磷中毒（3911）

283:急性上消化道大出血, 应当考虑再次出血的可能，不能给予胃复安以免胃肠蠕动增加，加重出血。要具体情况具体分析，不能只看局部，对症处理。

在消化科轮科时，有一位肝炎后肝硬化、急性上消化道大出血 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，以呕血2次 量约50ml 便血2次 量约500ml收入院，院后予止血、利尿、补充白蛋白等对症治疗后，再无呕血、黑便、粪便潜血+，患者准备出院的前一天，午餐后1 84

小时左右诉头晕、上腹部4不适感、恶心欲呕，当时值班医院给予胃复安针肌注后，上诉症状稍可缓解，两个多小时后患者拉约500ml的暗红的血便，当时急复血常规提示血色素为

6.1，上级医生给予分析患者出现不适，应当考虑再次出血的可能，不能给予胃复安以免胃肠蠕动增加，加重出血。要具体情况具体分析，不能只看局部，对症处理。

284:十几年前在北大医院学习,有一天值神内夜班,夜里从内科陆续转来了5个意识障碍的病人,急查生化,其中3个是低血糖所致(2个有糖尿病史).

在二十几年的临床工作中,遇到了许多的低血糖病人,有意识障碍的,抽搐的,偏瘫的,精神异常的,很容易误诊.

285:夜12点,陪病人一起做头CT示脑室出血, 次日交班还受到老板表扬,认真负责. 体会:遇到急诊,应仔细查体,反复观察,追问病史,多想几种病.

前几天接诊一病人,女,34岁,神志不清,反应迟钝,家属诉前一天在自家苹果园吃了许多苹果(病人12年前因妊高症行剖腹产,之后长期高血压,控制不理想,7年前患脑出血,遗留左侧肢体活动障碍,智力障碍,反应迟钝,平时简短抽搐,,因家贫,未很好的治疗),当天晚上即呕吐数次,入院当天腹泻,因病人又反复抽搐,BP170/120mmHG,村门诊不敢用药急诊来院.当时因病史明确,简单查体后考虑急性胃肠炎给补液,消炎,降压,解痉等对症治疗,3小时后观察,感觉病情无明显缓解,仍抽搐不止,血压不降,再仔细查体见双眼向下凝视颈部抵抗,双侧巴氏征阳性.不敢大意,此时已夜12点,陪病人一起做头CT示脑室出血,侧脑室,三,四脑室积血,随相应治疗跟上,次日交班还受到老板表扬,认真负责,观察仔细,自己觉的有误诊之嫌,没能在第一时间诊断,实在惭愧.

286:写在这里，是为了我能记住，并非只有心内科的病人才会心梗，糖尿病的病人心梗症状是不典型的。以前挺讨厌做EKG的，现在不敢了。在消化科转科时遇到的，内疚至今

男性，54岁，既往有高血压、脑梗死病史，未遗留明显后遗症状，否认糖尿病史。本次因发热、纳差1周入院。患者1周前发热、咽痛，予抗炎对症后体温恢复正常，仍咽痛、纳差，来诊。急诊测血糖24.7mmol/L，以糖尿病？收入科。（医院小，消化和内分泌是一个科）。查体患者面容疲倦，讲话有气无力，心肺查体无异常。予胰岛素泵降糖。EKG：CLBBB，V1-4 ST段上抬。再次询问患者，否认心前区疼痛，无胸闷憋气，但诉后颈部不适，当时也考虑心梗了，但又不敢肯定，遂急查了心肌酶，正常，不放心，复查EKG，感觉两图变化不大，此时患者要求下床小解，劝阻无效，患者小解后，回到病房即出现大汗，面色苍白，EKG示室速，后来。。。。。。，入院不到4小时，后来主任阅图，考虑急性心肌梗死。

287:教训：有时需动态观察，不能想当然。“脑梗死”中枢性面瘫。明确为“左侧面神经炎”周围性面瘫。

中年女性，因“发现口角右歪1天”入院。查体：双侧额纹、眼裂对称，无闭眼不全，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。头颅CT未见异常。当时考虑“脑梗死”中枢性面瘫。1天后患者出现左侧额纹浅、闭目不全。明确为“左侧面神经炎”周围性面瘫。

288:当时我看着老伯伯一路呻吟被家人带走,愧疚之心无法形容.现在想想,当时视野太狭窄,只想神经科的这点事,那么明显的间歇性跛行都没看出来,惭愧啊.

一个80多岁的老伯伯,发作性双下肢乏力一月余收入院的,查体时没发现异常神经系统体征,遂诊断为TIA,给抗凝活血扩容治疗,家人反复强调经济困难,就没再搞什么检查.入院第2天查房患者诉活动时再次出现下肢无力,右侧明显,也没多想就动员家属,用了两支东菱迪芙,症状有好转,放心离开.午后患者出现右下肢持续性疼痛,不能忍受,查体时有腱反射减弱,上级医师指示查腰椎MR,结果当然是有间盘突出了,跟家人解释,家人接受.回到办公室后觉得有些奇怪,遂返回病房一摸足背动脉,没搏动,当时吓出冷汗,立刻查血管B超,下肢动脉闭塞.立刻和家属沟通,还好,家里人没什么意见,但是已经负债,放弃治疗出院.

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289: 考虑：脑膜脑炎，病毒性？结核依据不足。确诊蛛网膜下腔出血。有些东西需经历才会记得，不然书背了很多遍也不以为然。管的一个病人国庆节间死亡，沮丧了几天，今天写出来。书上写，CT阴性的SAH可通过腰穿确诊，背得很熟却没记在脑子里，教训！

男性，51岁，无高血压病史，主诉：头痛、呕吐9天，低热3天

病史：9天前晚8时许突发头痛、呕吐，自诉有一过性意识模糊，后神志均清楚，肌力好，自觉颈部强硬，转动困难，至次日头痛仍剧烈，到当地医院治疗，5天前查头颅CT：正常，无好转，3天前转我院，复查头颅CT：正常，出现低热，仍头痛、颈硬，2天前腰穿：压力210，淡黄色，WBC170×106/L，淋巴88%，RBC6100×106/L，糖2.06（2.8-4.8），CL115（120-130），蛋白482mg/L（150-450）。肺部CT：正常。

在门诊期间，还请了结核病院的医生会诊，考虑：脑膜脑炎，病毒性？结核依据不足。一干治疗上了，脱水、抗病毒、抗细菌，病人的症状慢慢好转，脑膜刺激征也转阴，当然，从第一次腰穿看总觉得不能排除结核啊，于是在发病后12天又做了腰穿。

病人的儿子因为第一次门诊的医生没穿出来，当时请我们科的总住院去做，这次唧唧歪歪地要求一定要经验丰富的医生做，那天俺组上除主任就俺丰富了，所以自己做，费了一点功夫，穿出的脑脊液压力150，可是肉眼还是能看出浅浅的黄，因为他儿子难缠，特地叫他过来看还是黄的，他儿子说门诊比这黄多了！当时心里就觉得不对劲。

腰穿结果出来：糖、CL、蛋白均正常，WBC33，淋巴75，RBC少许。心里的疑问越来越大了，蛋白正常，还是淡黄色，病人当然不黄疸，那么只有一个原因，脑脊液里曾经有过出血。再回头想想他的病史，完全就是SAH的表现。

和主任说了我的考虑，因为就是节前了，原想稳稳看，能不能等节后做个造影。结果

9.30下午病人突发剧烈头痛、呕吐，随即意识不清，呼吸酣样，瞳孔不等大，血压下来了，插管呼吸机上了，升压药一管接一管，2天后不行了。回来得知此事很是难过，因为诊断上确是走了弯路，书上写，CT阴性的SAH可通过腰穿确诊，背得很熟却没记在脑子里，教训！

290：破伤风被误诊为脑干梗死的病例 为数不多 。此病人是我科老病人《脑梗死》 我科最近收的病人，老年男性，主因一侧肢体笨拙入院。此病人是我科老病人《脑梗死.》，此次因为一次肢体活动笨拙自行来住院部。当时值班医师就把他收入院。头部磁共振显示脑干梗死，按血管病治疗。第二日，患者诉颈部僵硬，低头困难。患者走路时需要头向后仰，并且成阵发性。以后几日，患者出现阵发性抽搐，反复询问病史，患者及家属均否认外伤史，破伤风诊断疑似，经反复提示，患者终于想起几天前手部被小木刺刺伤，并且感染化脓。至此，破伤风诊断成立。由于家属拒绝气管插管，患者曾发作多次抽搐后紫绀。后患者转入市级医院，被多家医院拒收。再次入我院外科，住院期间患者经气管切开，破伤风抗毒素治疗，症状举荐减轻，但家属放弃治疗，患者与出院后次日死亡。破伤风被误诊为脑干梗死的病例 为数不多

291：诊断明确，考虑特发性面神经麻痹，胸片结果报告，侵润性肺结核。激素？ 此病人男性，指引口角歪斜一天求治。患者周围面神经损害诊断明确，考虑特发性面神经麻痹，患者同意门诊口服抗病毒，及激素治疗。患者否认结合病史但，由于考虑到结核病较多还是申请了胸片血糖肝功能。为患者处方阿昔洛维、B族维生素，强的松等，并告知激素越早用越好，不必等结果出来在用药。1小时候病人那胸片来找，说胸片好像有点事，结果报告，侵润性肺结核。还好病人没有买药，

292：考虑为“脑转移瘤”，手术和病理证实为 脑脓肿。脑脓肿患者不一定有发热等症状

曾经遇到这样一个病例：患者，男性，72岁。因“头痛、头晕伴右下肢乏力半月”入院就诊。查体：体温：36.8℃,脉搏 76次/分，血压140/85mmHg，颈抵抗3横指，右侧Babinski sign(+),右膝腱反射活跃。右下肢肌力4级。辅助检查：CT平扫左顶叶皮层下区可见3个不 86

规则环状病灶，轻度强化，厚薄稍不均匀，有轻度灶周水肿。考虑为“脑转移瘤”，遂行开颅术，手术和病理证实为 脑脓肿。环壁为炎症性肉芽组织。

本例误诊的教训是：1、两者的影像学较容易混淆：脓肿壁形成早期，往往影像既有环状病灶，又缺乏脓肿壁成熟期的典型表现，此时环状病灶可与胶质瘤或转移瘤相混淆。2、在日常临床工作中遇到的脑脓肿多为成熟期，因此对较早期的改变易被淡忘，需要特别注意。

3、脑脓肿患者不一定有发热等症状，尤其是年老体弱患者，在临床实践中隐匿发病并不少见，辅助检查还得结合病史考虑，该患者后来于手术后追问病史，患者有多年的慢性中耳炎病史。

293：主任考虑肝癌，肝性脑病，结果快速血糖0.5mmol, 好险！

上星期收了一病人，突发昏迷2小时入院查体：BP:120/70mmHg,浅昏迷,心肺无异常，右上腹部一巨大肿块，表面有结节，病理征（-），头部ct(-),当时主任考虑肝癌，肝性脑病，我们科有一习惯，接班医生必须急查血糖电解质，结果快速血糖0.5mmol,低血糖昏迷立即推50%糖水病人立即清醒，好险！

294：发热一月，行骨穿急性白血病，2月后死亡，教训啊！

前年有一病人，发热一月，予消炎治疗，时好时坏，当时也怀疑血液系统病，但当时血象正常，未行骨穿，一月后右小腿疼痛ct示骨髓炎，血象正常，予手术治疗，仍间断性发热，2月后出现牙痛，考虑牙龈炎，予消炎治疗，仍间断性发热，于某3甲医院仍考虑牙龈炎，予消炎治疗，一月后，牙龈红肿严重，仍发热，再次就诊某3甲医院，行骨穿急性白血病，2月后死亡，教训啊！

295：再次腹透，膈下少量游离气体，剖腹探查胃穿孔，穿孔部位大网膜包裹，误诊差点。

前年有一病人，上腹痛严重，上腹压痛明显，无肌紧张，当时查心电图，血尿淀粉酶，B超，心肌酶，小便，腹透，胸片,血E8A（-），第2天仍上腹痛严重，再次腹透，膈下少量游离气体，剖腹探查胃穿孔，穿孔部位大网膜包裹，误诊差点。

296：晕厥，结果是室间膈缺损，缺损小

进修时碰到的一病人，25岁，间断性晕厥半年，体格检查无异常，当时作了心电图，胸片，血生化，TCD,颈部腹部B超，头部cT(-),老师考虑椎基底动脉供血不足，我讲还做一个心脏B超吧,结果是室间膈缺损，缺损小

297：教训：老年昏迷患者一定要查血糖，电解质，心电图。

在我当住院总时，消化科急会诊，一位104岁的女性患者胃炎患者，突然昏迷，和上级医生一起查体没见有定位体征，建议急查头颅CT,也没见异常，先转神经科，

再次查体：深昏迷，双瞳3MM,对光反射迟钝，还是没有明确阳性体征。没办法，只好汇报老板，老板来后看看病人皮肤，问“查血糖没”，回答没查，立马检查血糖，2.9mmol/L，顿时汗颜，老板把手套一脱，说声“抢救吧”，走了。还好，老人家恢复不错，追问病史，就是没有糖尿病病史。

298：按重症肌无力收住院。最后确诊为肉毒中毒。

患者女性，27岁，以上睑下垂，四肢无力3天就诊。症状有晨轻暮重，病态疲劳特点，查体：上睑，四肢有病态疲劳。双瞳孔睁大瞪圆，光反射没查。按重症肌无力收住院。恰有类似患者就诊，为是否是中毒时，才恍然大悟。询问都有买相同火腿肠吃历史，最后确诊为肉毒中毒。

299：体会：对贫血患者，与突发头疼、恶心、呕吐者，即使查体脑膜刺激征阴性，头颅CT阴性，也应排除蛛血。

夜间值班，患者40岁女性，以突发头疼、恶心、呕吐1小时就诊。查体：除贫血貌外，无阳性神经系统体征。头颅CT:未见异常。当晚为患者做了腰穿：为血性脑脊液。DSA大脑 87

前动脉动脉瘤。

300：请大家关注结核性脑膜炎, 请大家注意混合颅内感染。

46岁男性，突发头痛、高热、精神障碍。脑膜刺激征阳性。腰穿脑压>300 mm水柱，细菌培养阳性，根据药敏结果用药，正规治疗十天，患者症状、体征仍没缓解，再次腰穿检菌阴性，氯化物低，请结核会诊，考虑结核性脑膜炎。抗结核治疗好转，所以请大家注意混合颅内感染。

301: 左股动脉栓塞。看来查体很重要！头颅CT示脑多发转移灶。

有一老年男性，有肾癌术史，后双肺、脑转移转移。有反复冠心病心衰史。一日患者以左下肢疼，无力就诊。查体：左下肢肌力差。病理征阳性。头颅CT示脑多发转移灶。以肾癌脑转移收入院。后查体发现：患者左下肢皮温低，过、足背动脉搏动消失。查：下肢动脉彩超示左股动脉栓塞。看来查体很重要！

302: 头颅CT：做基底节脑梗。前几次均按脑血管病治疗，输用包括甘露醇等药好转出院。最后查眼压，确诊为青光眼。

毕业后不久，病房收入一例反复以头疼、恶心、呕吐住院的老年女性患者。患者有高血压，脑梗塞史，遗左肢无力。查体：血压180/90mmHg，除右结膜充血，右瞳孔增大光反射消失，右肢无力，右侧病理征阳性外，无其他阳性体征。头颅CT：做基底节脑梗。前几次均按脑血管病治疗，输用包括甘露醇等药好转出院。最后查眼压，确诊为青光眼。

303:反复发热、头痛、恶心,发现鼻咽部占位。。。误诊防不胜防啊。教训：详细询问病史，仔细体检，不放过每一个疑点。。。

一男性，32岁，因反复发热、头痛、恶心2周如入院，头颅MRI显示未见明显异常，脑脊液见少数白细胞，生化基本正常，按病毒脑脱水抗病毒等治疗1周，症状似乎好转，但反复头痛，并有咽部不适，检查发现咽颚弓饱满，表面似乎有脓胎苔，再次给予鼻咽部增强MRI，发现鼻咽部占位。。。

304: 教训：1、对抑郁症患者的诊断，一定要仔细排外器质性疾病。2、CT正常的患者，如症状不缓解，及时行MRI检查。

女，40岁，有抑郁症病史，长期服用百忧解。“头晕、头胀、恶心20天”入院。头颅CT 未见异常。入院后请心理科会诊，心理疏导，一直无效。入院4天后mri四脑室占位，室管膜瘤？

305: “烦躁不安2天”入院。体温38度。主任查房后一查体：尿潴留。教训：老年人，痛觉不敏感，不能正确描述症状，需仔细查体！！！

80岁，男性，“烦躁不安2天”入院。体温38度。脑CT：未见异常。神经查体未见阳性体征。与家属谈话考虑脑炎可能，予以抗炎治疗，准备腰穿。主任查房后一查体：尿潴留。

306:教训:就算病情轻的,有其他心脏病等重要脏器疾患的，也要留院观察。

值班那晚，来了个老大爷，被摩托车撞了下，头部和膝部有挫伤痕，无昏迷史，平时有高血压，当时血压170/100,血压半小时量后160/90,觉得病情轻,只给他配了点药就回去了,一小时后被家属送来,昏迷,口唇紫绀,窒息.后来打官司,虽然后来做CT头颅未见异常,还是被家属告了未让病人留院观察,让我挥之不去的阴影.

307:经验教训：1 不管是熟人还是领导介绍的该做的检查一定要做 2 老年男性很容易合并前列腺癌 要查前列腺B超 3 不能太相信患者家属对某种症状的诊断，要拿出实质的证据

男性，87岁，主因“头昏四肢乏力1周”入院。此病人是我科老病人脑梗死、皮质下动脉硬化性脑病，经常来我科住院打针，此病人入院时另诉后腰骶部及又下肢疼痛，因为家属一再强调是骨质疏松。又是老病人也是教授的熟人他不想做检查，只想打针，当时入院后 88

就是给予改善循环营养神经治疗以及补钙，就没有做相关检查。按脑梗死及骨质疏松治疗。打针半个多月，头昏乏力的症状消失，但是疼痛一直没有减轻而且有加重的趋势，但是建议患者拍片但是患者怕有射线拒做，最好做工作同意做ECT，ECT提示骨转移瘤，赶紧向家属交代病情，请肿瘤科会诊后查PSA和FPSA都显著增高，前列腺B超提示占位，怀疑前列腺癌骨转移，后来去泌外门诊做了前列腺穿刺活检，结果提示前列腺癌。泌外科不能手术，肿瘤科建议放疗，但家属考虑患者年龄大了放弃治疗。

308:经验教训：病人的每一个主诉也不能放过，要多动脑，想想什么原因引起的，如果本科疾病不能解释，要多想想内科系统疾病，防止误诊漏诊。

一次夜班，刚接班时一个病人家属告诉我说患者不想吃饭（这个病人不是我管的），我想不吃就不吃也没有多想，没有做特殊处理。这个病人是以单个肢体麻木收入院的，脑CT提示腔梗，看病人神志清楚一般情况还好就没有在意。晚上一点左右患者家属又叫醒我说 患者恶心，我追问病史，患者这几天一直进食很少，我想给他查个电解质，这时正好上级医生去会诊路过，我告诉她情况，她说一起把肾功能查了吧，这个病人入院三周了准备出院，还没复查这些。二个小时后结果回示K5.5，BUN26，肌酐667，赶紧联系肾内科，让他转肾内透析去了，后来追问这个病人既往有肾结石及肾积水病史。

309:教训：1.见到病人，脑子里一定要有鉴别诊断,切忌想当然2.低血糖症临床表现千奇百怪,要注意.

上个月值班，急诊送上来一个病人，老年女性，主诉：突发言语不清伴左侧肢体无力8小时。 查体：左中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，左巴氏征（+），头CT示陈旧腔隙灶，我当时想当然的以为是脑梗死，查电解质，血糖，凝血，血常规（这是我们科入院常规的血四项急查）

结果化验示 血糖2.0 低血糖症！予高糖静推后症状完全缓解。家属非常满意，连连称谢！说没想到恢复的这么好！想想真是惭愧啊....

310:呵呵,有点故事会的感觉哦!讲讲我在神经外科轮转时的故事吧

311: 教训:不是瞳孔散大就是脑疝,仔细查体,多思考! 外伤后动眼神经损伤!

记得一天晚上值夜班,ICU叫会诊,说我们一个术后的病人脑疝了,让神经外科的大夫过去看看.我当时硬着头皮去了,手电照了一下,一侧瞳孔散大,光反应消失,诊断脑疝,考虑术后出血,遂请示上级医师,上级医师查体:患者意识状态,肢体肌力同术前无变化,病理征阴性,一翻病历,晕了!

312:教训:1还好患者没转院,要不脸丢大了.2.如果没复查电解质,可能不只是丢脸了? 一中年男性患者,外伤致脑挫裂伤,患者入院后一直有精神症状,遂予 鲁米那 0.2 肌注 Q12h,后患者精神症状消失,不折腾了,天天嗜睡,家属不干了,说越治越厉害了,还不如原来了呢,主管大夫和主任告知家属:是镇静药物的作用,正常现象,天天睡觉总比精神症状天天折腾强啊,过一段时间就好了.但是家属不满意,要求转院治疗,当时觉得患者家属不可理喻,同意转院.后来家属方面可能因为经济原因,又决定不转院了,那就继续目前治疗吧.

第二天无意间复查电解质,血Na101mmol,纠正低钠血症后患者意识转清.

313: 根本不是脑胶质瘤，就是个右侧大脑中动脉脑栓塞。想吃啥就吃啥，回去等着去吧。经过这个病人，我现在不会轻易迷信上级医院，除非他的理由能说服我，还有各种影像学的片子，自己要懂一些，就是因为这个病人，有些检查技术在还没普及前，自己要先了解了解，免得到时摸不着头脑。

刚上临床时间不久，来一病人，50多岁，男性，既往病史不详。同事说是在下班洗澡的时候，突然倒地，短暂意识不清，10来分钟醒来，烦躁，对外界沟通障碍，左侧肢体瘫痪。那时医院没CT,大家意见不统一，有人说出血，有人说梗死。反正稀里糊涂治了几天平稳了，就到上级医院做CT，说是脑胶质瘤，他们说不行了，叫想吃啥就吃啥，回去等着去 89

吧。病人家属很无助，就拉回去了。

过了大概6年吧，那个病人居然又来看病了，很奇怪，让家属把以前做的那张片子拿来和现在的做的作对比，现在才明白了，根本不是脑胶质瘤，就是个右侧大脑中动脉脑栓塞。

314:对无骨折脱位型颈髓损伤认识不足。忽略了老年人容易发生颈髓损伤的可能性。 让自己感觉知识不扎实的一病例。

患者，男，62岁，因“突然跌倒后左侧肢体活动不利2小时”入院。患者2小时前突然跌倒后出现左侧肢体活动不利，左上肢不能活动，左下肢抬起困难，无言语不清、吞咽困难，无头痛、头晕、恶心及呕吐，无肢体感觉障碍。为明确诊治来院就诊，查颅脑CT未见异常，急诊以“脑梗死”收入院。既往有高血压病30年，发病时前有饮酒史。查体：血压160/90mmHg，一般内科系统检查见右侧额部有一皮下血肿。神经系统查体：双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力4级，肌张力适中，腱反射对称存在，双侧感觉未见明显异常，吸吮反射（-）、掌颏反射（-）左侧霍夫曼征（+），巴氏征（-），脑膜刺激征（-）。颅脑CT未见异常。入院后首先考虑脑梗死，给予抗血小板、抗凝、活血化瘀、脑保护等治疗，左侧肢体较前有力，第3天患者诉左上肢呈持续性疼痛，考虑颈椎病，给予消炎镇痛药效果欠佳，复查颈椎MRI示C5/6、C6/7椎间盘突出MR表现、颈髓损伤MR表现。遂请骨外科会诊考虑无骨折脱位型颈髓损伤，给予颈部牵引、脱水、激素、营养神经等药物保守治疗后好转出院。

误诊原因 对无骨折脱位型颈髓损伤认识不足。以往只有患者在明确外伤史下，出现截瘫、尿失禁等完全性脊髓损伤的情况时，才考虑有脊髓损伤，对其的认识停留在陈旧的、不全面的基础上，从而使部分不完全脊髓损伤的患者未得到及时的诊断和治疗。另外，当患者出现颈肩痛等神经根症状时，诊断思路有停留在神经根型颈椎病上，认为脑梗死与颈椎病两种病同时存在，忽略了诊断思路的一元论原则，造成了误诊。即使患者诉有轻度外伤史时，没有考虑到颈髓损伤的病理基础，忽略了老年人容易发生颈髓损伤的可能性。

315: 眼科测眼压得到证实。

上周去呼吸科会诊，一老年病人，既往有慢支病史，本次入院咳嗽，发热，头痛，右眼眶周围及右颞部疼痛明显，右眼流泪，间断呕吐，经过抗炎及降温治疗，体温正常，仍诉头痛，间断呕吐。请神经科会诊，查体发现右眼球结膜充血，右眼瞳孔明显大于左侧，右眼视物模糊，考虑右眼青光眼，请眼科测眼压得到证实。详细询问病史及查体很重要。

316:“脑血管病”收入, 回报结果令人吃惊，是高位颈髓损伤。头部未见异常。 男性 ，50岁 ，晨起后出现右侧肢体活动障碍，急诊查头部CT后以“脑血管病”收入院。患者既往又高血压3年，间断口服降压药。查体：意识清 ，呼吸平稳，但有酒味，面纹对称，伸舌居中，吞咽无呛咳，偏身感觉障碍不恒定，右侧上下肢肌力4级，右侧下肢腱反射减弱，左侧下肢腱反射减弱，双下肢Babinski征阳性。

因其头部CT未见明确缺血性病灶，以为发病时间短，病灶未显影。但其体征不完全偏瘫改变，且感觉障碍不恒定，建议检查头部MRI ,同时检查颈部MRI。

回报结果令人吃惊，是高位颈髓损伤。头部未见异常。

后追问病史，患者晚饭时与他人共同饮酒大约有8两，然后自己回房间睡觉，夜间上卫生间时摔倒，其他人发现时患者头部顶在墙边，遂将其扶起送回房间，继续睡觉。因患者入院时仍未完全醒酒。因其呈醉酒状态，未能够提供摔倒病史。险些贻误病情。后来将患者颈托固定，转送至上级医院手术治疗。

317：教训:碰到低血糖病人,不能只是对症处理,要找到低血糖原因,对因治疗. 胰腺坏死.2天后患者死于多脏器衰竭.

一男性患者,75岁,"脑梗死"病史.以"昏迷1小时余"为主诉入院.入院查头CT未见异常.神经系统查体未见新增阳性体征.急测血糖1.8mmol/l,给予高渗糖后,5%葡萄糖维持.血糖反 90

复降低.后患者出现血压下降,急查血淀粉酶升高,急查腹部CT&apos;示胰腺坏死.2天后患者死于多脏器衰竭.

318：既往无糖尿病，但血糖检查仍然很重要。血糖，接近40mmol/L

门诊一老年男性，因左上肢不自主抖动就诊，行头颅CT检查，腔隙性脑梗塞，回当地医院按脑梗塞治疗。第二天，急诊科喊会诊，一看是昨天的病人，已经昏迷了。家人说先出现肢体抽搐，随后昏迷。考虑症状性癫痫，收住入院。病房一查血糖，接近40mmol/L，是糖尿病引起的抽搐、昏迷。

319：教训：脑梗塞。疾病变化多端，真是让人汗颜！！！开始治疗原则错误。更改诊断为右颈2-4带状疱疹。

一男性中年患者，既往健康，无诱因出现右侧头颈部痛，较剧烈，呈持续性，伴恶心，未吐，略头晕。无肢体活动障碍。查体：Bp:150/100mmHg 意识清 心肺听诊无异常，四肢无感觉对称，四肢肌力正常，病理反射未引出。头部CT：提示左侧基底节区腔隙性脑梗塞。追问病史近一年有间断头晕感，未测血压。

临床诊断为腔隙性脑梗塞，高血压病2级，高血压脑病？。给予降颅压，降血压，改善脑循环，对症治疗。

3天后，患者右侧颈部出现呈簇红色疱疹，更改诊断为右颈2-4带状疱疹。给予抗病毒治疗。

320：现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描，家属不同意就签字，另外就查淀粉酶。

我曾经有次上晚夜班，凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人，理由是那个医院停电了，所以把病人转到我们医院。病人神志不清，身边的朋友说是喝醉酒啦，没有转来之前是按酒精中毒治疗的，用了纳洛酮病人还是没有醒过来，其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚，检查也没有发现头部有外伤，但是两个瞳孔感觉还是有点不等大，（不是很明显，毕竟凌晨两点多，被护士叫醒，自己都有点迷糊），但是还是和陪人谈话，要做头部CT扫描，不同意就签字。经过劝说陪人，还是同意扫描，我也陪着去，扫描结果是硬膜外血肿，直接收到神经外科，手术忙到第二天上午九点多，神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。幸好我做了扫描，如果就按酒精中毒治疗，凌晨开完医嘱就去睡觉，病人死了真难推脱责任呀，后来再去问了一下，病人刚升职，请同事喝酒，还去唱歌啦，后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦，如果那医院没有停电，医生就按酒精中毒治疗，病人说不定在那个医院也会死掉。

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看到这个病例有同感：多年以前值急诊班，上半夜来了个酒精中毒老年男性病人，家人称患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查体时发现患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，双侧瞳孔光反应也差，故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查，约10分钟后患者做完CT回来，发现呈叹息样呼吸，还没等CT报告出来呼吸就停了，于是一阵儿手忙脚乱的抢救。家属很激动，说医院耽误治疗。病人死了，CT片和报告也出来了，结果都大吃一惊，为大量出血（忘了是硬膜外还是硬膜下）。这时家属才承认，患者酒后撒酒疯，与家人打架，被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。撞击后患者就老实了，渐渐睡去！

321：总结教训：及时追各项检查结果，仔细查看各种检查指标，不能只看箭头异常，不然会出大错，（要把每个病人当成有医疗纠纷来看待，仔细、仔细再仔细）。

老年女性，主因 心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有标记，无独有偶，血甲状腺系列指标未标，本人疏忽大意，没有及时发现异常，结果甲亢未发现，病人临床体征无好 91

转，碰巧被科主任发现后狠批了一顿。

322：提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。慢性硬膜下血肿

有一次接诊一个患者，反复后枕部头痛多年，加重一个月，多次做头ct没见异常，神经科查体无阳性体征，患者不想做头ct就没做，对症治疗。第二天管床医生做头ct提示慢性硬膜下血肿，追问也没脑外伤病史。通过此例病例提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。

323：按脑梗塞处理，查了个颈椎MRI吓了一跳，颈髓严重受压

有一次收了一个门诊怀疑“蛛血”的病人，中年男性，无基础疾病，急性起病，颈部疼痛，右侧偏身无力、麻木，头颅CT未见异常，先按脑梗塞处理，第二天颈部疼痛、肢体无力、麻木明显减轻，复查头颅MRI未见异常，查了个颈椎MRI吓了一跳，颈髓严重受压，赶紧戴颈托、转骨科；后来病人说住院当晚自己因为颈部不适，使劲活动颈部，想想真后怕，真整出个高位截瘫可就说不清了

324：提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。

老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。

325：头痛伴随视力下降，记得及时请眼科会诊，除外青光眼，以免延误治疗时机。 患者，女，73岁，入院前12小时突然出现左侧头痛伴左眼视力下降，恶心，呕吐3次，为胃内容物，无语言和肢体功能障碍，无二便失禁，无意识障碍，次日晨就诊，测血压180/90 mmHg，头颅CT：腔隙性脑梗塞。既往冠心病病史10年，否认高血压病史，半年前曾经有类似发作，表现为突发右眼失明，约过半小时后自行缓解。入院查Bp180/90mmHg，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，右眼视力粗测正常，左眼视力指数15cm，心肺查体未见异常，余神经系统查体未见异常。初步诊断：腔隙性脑梗塞。治疗2天后，患者自述头痛减轻，左眼仍痛，经眼科会诊诊断为原发性青光眼，给予降眼压、抗炎及对症处理后，患者症状缓解，眼压恢复正常，视力左眼4.5，右眼5.0。后转外院眼科手术治疗。

326：得出经验是1、抽搐病人，注意患者身体有无潮湿，警惕低血糖可能，2、不要过分轻信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患者的陪伴者。

曾遇到一老年女性外地走亲戚患者，突发四肢抽搐，口吐白沫急诊入院，反复问病史，陪伴否认有其他病史，查体时发现身上潮湿，追问病史有无糖尿病，再次否认，但我仍考虑低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，补糖治疗后很快缓解。

327：脑室出血的病人作腰穿，要慎重！

上次给一个脑室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），边吹牛，边放脑脊液，突然监护室的阿姨说，病人咋不说话啦，结果一看瞳孔，双侧都散大了，马上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg静脉注射后，病人逐渐清醒，完全恢复如常。这件事把我吓惨了，幸好是在监护室，家属还不知道。最后这个病人在几天后还是在监护室外死了，脑室出血原因还是不清。

328：谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。

遇到一个80岁老年人，男性，烦躁不安，睡眠颠倒，胡言乱语半个月，认知功能明显下降。因为病人不能提供病史（无法医患沟通）。且住老人院，子女不在身边。门诊以“老年性痴呆”收治。后来详细问家属，认知功能下降才1个多月，以前完全正常，这样就排除了AD。且发病后从未脑CT。让其赶紧做CT。结果是慢性硬膜下血肿。脑外手术了。

329：考虑急性脊髓炎，一个月后查MRI：颈髓血管瘤，不想惹麻烦都给病人提个MRI的要求（不过又有点太无奈，这不是过度检查吗??可是我不做，这不是在谋杀自己吗。

突发双下肢乏力，继而双上肢乏力，伴感觉减退，考虑急性脊髓炎

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当晚病人呼吸困难，停止。接上呼吸机。一个月后查MRI：颈髓血管瘤，永远依靠呼吸机??太痛苦了，听说后来找医院打官司了，听说医院最后还是没赔钱。这例是外院病例，个人感觉也没什么医疗问题，不过还是要提个醒，不想惹麻烦都给病人提个MRI的要求（不过又有点太无奈，这不是过度检查吗??可是我不做，这不是在谋杀自己吗。中国的医疗体制，中国的法律??中国的舆论??无语??）

330：教训:怀疑脑梗的病人要及时做MRI，因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种

今日科里来一病人，中年女性，左侧M2段复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种，病人一般状态很好和正常人一样，第二天做DSA检查，过程中患者不爱说话但是没引起注意，DSA见患者全身血管都有异常，主动脉弓是相反方向的，做完后患者出现左侧偏瘫，肌力0级，左侧面瘫，但能够说话，急诊复查CT未见异常（除动脉瘤），隔天早晨，复查CT见左侧大面积脑梗，大脑前大脑中闭塞，当时主任就急了停了科里2台择期手术，急诊做这个病人，去骨瓣减压，大隐静脉与颈外静脉端端吻合，与大脑中动脉M2段端侧吻合，闭塞同侧颈内动脉，框置动脉瘤，回来后患者神志清楚，仍然偏瘫面瘫，能言语，正在恢复中。

331：术后突然心跳和呼吸都停止，头部CT扫描，最后是SAH

曾经一个做了手术的病人，术后突然心跳和呼吸都停止，经过抢救，心跳恢复了，但是自主呼吸没有恢复。经医院大会诊，考虑可能是脑血管意外，在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描，最后是SAH，最后家属也没有再闹了，把病人抬走了。

332：警惕运动元神经病和颈椎病共病！

门诊一患者，外院各种MRI都做过主要问题患者反应双手无力，变细，麻木颈椎MRI C3-6椎间盘明显突出 ，颈椎管狭窄明显，压迫神经根明显查体有明显的上肢感觉减退，豪不犹豫的交给外科开刀去

后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害，又叫神内会诊，仔细查体发现下肢也有肌力的减退 和病理症，这是颈椎神经根受压时无法解释的

多节段（包括胸锁）结果MND，要是开了刀 打官司吧（所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病，留个心多查些体）

333：前一阵碰上几个癫痫持续状态的，搞得现在如果急诊叫有癫痫的会诊心里就发毛。经过这，我深切的明白：癫痫持续状态的治疗要用一切手段尽快中止发作，不行就先肌松。

成功的一例：20岁年轻男性，头痛发热2天，神志不清伴发作性抽搐半天，拟诊病毒性脑炎，病人当晚一阵阵的强直，呼吸节律不好，上了丙戊酸钠注射液、鲁米那，效果不好，看着呼吸不好，很犹豫要不要用安定，因为怕接下来得插管，上呼吸机，再气切等等，年轻病人，家属不下10人围在边上，压力太大了！最后咬咬牙，决定用氯硝西泮（书上说效果比安定强5倍呢），半夜没有备药，还动用了总值班让药房人员从家中赶到医院借了药，俺准备恶战一夜，所以借了20支，谁料第一次推了1mg，很快发作就停了，接下就小量维持，居然也不抽了。又一个难题是高热，40.3度，手脚冰冷，躯干热，典型的中枢性高热，俺也上了冬眠合剂，冰敷，效果不佳，折腾到凌晨俺终于发现病人盖的大棉被看着很不顺（那天还挺凉，所以之前对这个棉被没有警惕），予撤下，在腹部盖一薄被单，过了几个小时体温慢慢下来了。唉，看来这物理降温还是很重要的。

失败的一例：30岁女性，意识不清、频繁抽搐半天，收到病房时是中午，我当班，已经用安定、丙戊酸钠、丙泊酚，上了呼吸机，还是不停地抽，我请示上级，想是否要更激进的措施，结果领导说先这样吧，药物起效也要一阵子。下午本组医生继续处理，夜里我接班时仍在频繁抽搐，我再请示上级用一些肌松药吧，同意，遂万可松用上，后抽搐减轻不少，第二天，病人尿呈茶色，我当时就想是横纹肌溶解，肌红蛋白尿，一定要保证入量，积极利尿，结果其他领导说这个血尿要查查有没有其他系统的问题，说脑水肿厉害，入量要限制。 93

结果是第三天少尿，肾功能急剧恶化，做了一次血滤，效果不好，家属经济受不了，自动出院。

现在想起来还是有些难过，如果自己再果断一些，也许不会这样的结果，可是如果不请示，出了事情责任就得自己担。经过这，我深切的明白：癫痫持续状态的治疗要用一切手段尽快中止发作，不行就先肌松。

334：以SAH入院，传染病检查梅毒阳性活动期。结论：问病史要详细，影像结果和临床表现是否符合要考虑，昏迷病人要考虑多种原因：中毒，出血，低血糖等，还要对特殊职业和行为不当的人加小心（从他们朋友判断），被传染了不值。

43岁，男，以SAH入院，头CT的确可以看到出血影像(Fish1)，给予常规的处理。患者为昏迷，考虑有其它原因。详细询问患者家属，发现患者吸毒，最近两日吸食大量冰毒，立即给予相应处理。一个小时后血液检查结果汇报：血糖2.3，给予高糖。第二天患者仍处于昏迷状态，头CT复查：全脑缺血表现。传染病检查梅毒阳性活动期。

335：头痛，老人说用做CT吗？结果是少量蛛网膜下腔出血

半年前，下午轮上出门诊。中午快下班时来了一位75岁的白发老人，说有点头痛，但无恶心，呕吐，血压正常，神经系统体征阴性。心想给点药算了，老人说用做CT吗？我迟疑了一下说做一个。结果是少量蛛网膜下腔出血，出了一身虚汗，马上收住院让李大夫主管。三天后去住院部得知白发老人逝了，又出了一身虚汗！

336：是心源性晕厥

有一次上夜班去急诊科会诊，为一外地病人，讲话听不太清楚。表现是发作性晕厥，我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类，让去做脑CT，途中再次发作。返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。原来病人是心源性晕厥。

337：对于急诊入院，节假日及长时间未体检，有相关病史的，一般状况较差的病人常规急查血糖，电解质，碰到农村来的，全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查，防漏掉肾前性急性肾功衰竭，漏掉太可惜了

去外科会诊经常会碰到，术后突发偏瘫，失语，意识不清的。既往无DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。外科腹部手术后3升袋加胰岛素，过量时常导致低血糖昏迷。同样，高血糖也是需要注意的，特别是急诊住院，科里有一例，家属肯定就是神经症，在门诊也以此诊断治疗了很久，住院前几天跟家人吵架，进食少，全身没劲，言语流利，住院后4个多小时呼吸差，呈叹气样。急查GLU79.赶紧降糖，脱水，纠正水电解质紊乱，高病危，呼吸机辅助，入重症监护室，几个小时后死亡。类似这样的很多，

338：经验和教训：1.大面积脑梗的病人，成其是年轻患者，最好及早行去骨瓣减压手术，2.遇到脑疝的病人，要立即给予甘露醇，速尿，一下都不能等，这个病人，如果晚一点给给予甘露醇，速尿，我想他就挂了

某日值班，科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者，脑梗后6天，6天来一直嗜睡，能唤醒，家属发现患者右手不停的乱动，遂向我反应，过去一看，呼之不应，压眶无反应，瞳孔尚等大等圆，考虑昏迷了，但当时没想到脑疝，遂慢悠悠的向主任报告，主任考虑其昏睡，再去一看，结果瞳孔不等大了，急请脑外会诊，五分钟后，脑外看完，结果病人的呼吸一下就变的很不好，几乎要停了，家属很急，立即给予甘露醇，速尿，大约20分钟后，病人挺了过来，瞳孔恢复等大等圆，对光反射也好了，呼吸也变的有力起来，争取到了手术时机

339：转到呼吸科了，左枕部血肿44ML。。。自己检讨了几天。。。

昨天在门诊，来了一个21岁男生，诉头痛伴恶心，已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗，仍未明显好转，神志清，精神可，四肢活动正常，当时正是高温天气39度呢，所以考虑上感直接把他转到呼吸科了，半小时后呼吸科门诊医生拿着CT 临时报告找我 94

会诊，天呢，左枕部血肿44ML。。。自己检讨了几天。。。

340：教训：昏迷病人需注意药物中毒（特别是长期服用安眠药的病人，有时家属不一定了解情况）

曾遇到一昏迷病人，开始一直没查出原因，问家属否认服用过药物。后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物，可能想不开。

341：有机磷农药中毒的病人，CT扫描颅内血肿

曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人（不是我的病人）。在急诊科呼吸都没有了，是主任亲自捏皮球送到抢救室的，经抢救后患者好转。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷无呼吸，上呼吸机，再次问病史，说喝农药前曾遭丈夫毒打，头部受到碰击，但是体格检查没有发现头部有伤口，CT扫描颅内血肿，最后家属放弃治疗了。

342：TIA，最后诊断,低血糖反应. 我的教训是:凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.

曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖,,结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.

343：脑血管意外的昏迷病人血压突然升高（或者伴有烦躁不安），用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题

大家可能也碰见过这样的问题，脑血管意外的昏迷病人血压突然升高（或者伴有烦躁不安），用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题，或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了，尿潴留，所以血压高，降不下来。

344：教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题

收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院

345：教训：对于有神经科体征的病人，哪怕是一点可疑，也不可轻易放过，必须先做CT，一定先家属反复强调病情发展的危险性！家属拒绝要签字，事后回想，很害怕，那要真让我耽误了，我就无法与各位前辈学习了

今年2月份值班时，内科请我们会诊一14岁男孩，反复少量呕吐，非喷射性，伴轻度憋胀样头痛，以前额为著，发病前一天有着凉史，查体颈抵抗不明显，余神经系统及内科系统无阳性体征，行腹部超声未见异常，家属拒绝做头颅CT，要先等化验结果出来，后我的上级医生再次要求其行CT检查，结果汇报右侧脑室巨大占位性改变！！神外会诊后建议 急诊手术，家属拒绝，次日，据另外一家医院同学说，该患者因左侧偏瘫于其院行急诊手术！！

346：主诉头痛的病人我们要还注意眼科疾病，特别是青光眼，我曾经就碰见几例病人，看神经科说头痛，最后诊断是青光眼

347：CT MRI显示脑多发性梗塞，球麻痹，结果支持按MG危象

曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CT MRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。

348：有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG

另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。果然又是的??所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG）

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349：考虑颅内感染正准备收入院，后来确诊艾滋病。遇到打工的青年人要查HIV。 病例一：一次去急诊科会诊，患者女，20岁，头痛发热半月伴抽搐一次，查体神清精神差，双眼外展不能，颈强3指，克氏征（+），简单查体考虑颅内感染正准备收入院，患者的母亲偷偷的告诉我说她有性病说是梅毒，我吓一跳，赶紧追问病史患者在深圳打工3年没回家，这次病了才回来，具体也不祥。还是收进来了，第二天查性病全套HIV强（+），结核抗体（+），乙肝大3阳，再次问病史，她父亲说在其他医院已经确诊有尖锐湿疣了，我非常的吃惊赶紧请示上级医生让她转院了。后来确诊艾滋病。

病例二，女30岁未婚，说有一个男朋友，以意识障碍收入，血常规三系减少,肝功能损害严重，一直在查原因，后来贫血严重输血，输血时发现HIV（+）让她赶紧转院了。这个病人也是在浙江那边打工，具体不详。所以遇到打工的青年人要查HIV。

350：鞘内注射这一治疗颅内感染方法，还需进一步探讨其治疗效果。

曾经为一个颅内感染患者各种抗生素治疗效果不佳。行鞘内注射后，患者突发急性左心衰，抢救无效死亡，考虑鞘内注射药量过大。

351：确实CT是神经内外利器，可有点宁可错杀一千也决不放走一个。 看过的大家的经验教训，我现在出门诊，只要有症状都要求病人查CT，如果不查，必须签字。

神经内科的病人头部CT现在肯定是常规啦，上了年纪的病人心脑血管病都常见多发病，所以心电图也是常规经常，有一部分头晕的病人其实是心脏疾病引起的，除了脑血管病不要忘记心血管疾病，当然血管性疾病现在比如肺栓塞，肠系膜血管缺血性疾病也不少见

门诊急诊值班时，也有一个中年军官，也是喝酒后出现昏睡中，到急诊后，家属都说喝多了，准备收内科，后来家属提了一句，下午喝酒前患者说有点头痛。立即做了一个头颅CT，结果是脑出血

CT永远正确，昏迷病人心脑常见，原发脑室出血排除动脉瘤才可腰穿。

深刻的教训。患者女，47，以“头昏头痛伴后颈部僵硬5天”入院，入院查体：神清，语晰，颈部稍抵抗，克氏征（-），余查体无明显阳性体征。这个病人既往有经常头昏头痛病史，有颈椎病史。入院也没有做脑Ct，只做了个颈椎CT提示颈椎病。入院诊断：头昏头痛待查：椎基底动脉供血不足，给予改善循环护脑等治疗，症状无明显好转，入院第5天患者突然发生癫痫大发作一次，持续约5分钟。上级医生建议做个脑电图，在做脑电图回来的路上再次发作癫痫，脑电图回示正常。又立即做个脑Ct提示蛛网膜下腔出血，我出一身冷汗，当时入院时患者一再强调自己有颈椎病，这次与以前颈椎病复发相识，就没有想太多，形成了思维定势。后来这个病人联系脑DSA，结果显示大脑后交通动脉瘤。血的教训啊，如果这个病人再破裂估计肯定没命，很后悔当初没有做个脑CT啊。教训：以后只要有头痛的病人全部做脑CT，不然容易犯大错，吃官司的。后来这个病人转脑外还没来得及手术就出现昏迷瞳孔不等大，后来死了 ，没来得及手术。好歹这个病人是农村来的不太懂，没有闹事。所以以后一定要警惕颈椎病与蛛网膜下腔出血的鉴别，有时候习惯思维容易误诊

我也来强调一下头颅CT检查的必要性：

1、教训一：几年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的电话，说他有一朋友老爸病了，像是神经科的问题，要我帮忙看看。不久来了一个70几岁的老伯，具体症状不太记得了，反正很轻，就几天的时间，类似于腔隙性脑梗塞之类的，体征也不多。急查头颅CT就是硬膜下血肿。看到CT片后吓了一身冷汗。因为老人家没有头部外伤病史，也没有头痛、头晕症状。而且在病人和家属去做检查的时候我就把处方开好了，都是些活血化瘀的药，有口服的，也有静点的。我差点就把处方提前给了家属。

2、教训二：有一次，受了一个老伯，症状很想脑梗塞，比如血压不太高，无头痛、头晕，肢体瘫痪不严重、神志清楚等，住院前没做CT，住院后按脑梗塞治疗了几天才做了磁共振，结果发现是基底节区脑出血，立马把扩血管及抗血小板聚集等药物全部停掉，幸亏患 96

者症状无加重，不然后果不堪设想。所以以后凡是怀疑脑梗塞收住院，门诊或者急诊没有做CT的，不论是什么时间，一律做了CT再开处方。之后还是发现了几例当脑梗塞收住院的脑出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。

352：做腰穿后第二天患者就全瘫了。腰椎MR考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤

以前有个病人，腰椎MR见骶尾段长T1长T2信号，有增强，肿胀挺明显，考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤，这个患者腰穿还特难做，我一针就搞定了，还挺得意的，做完后脱了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全瘫了。后来主任查房时告诉我，脊髓肿的很厉害做腰穿一定要小心，否则上段压力高，下段压力低，做完腰穿一压下来！就惨了！还好这个病人最后查了是肿瘤，瘫是迟早的事，没闹大。

352：不能单纯的相信患者及其家属的话。五规矩不成方圆 不按规矩来 漏的就多 我曾经遇到过一个精神病患者 抽搐入院，家里一致认为是精神病发作 ，多次询问是否有服药的可能 坚决否认，对症观察了两个小时后呼吸循环衰竭。 时候自己认为这个患者还是有服药 药物中毒的可能，患者家属不满 ， 这个患者很闹心，是个教训。 不能单纯的相信患者及其家属的话。

353：双侧病理征阳性，诊断脑干梗塞，，是低血糖

前几天在急诊内科病房会诊的一个病号，本来去看别的病号，那里的大夫说顺便看一个病号，老年女性病人，有头晕病史，突发意识模糊，双侧病理征阳性，头颅CT未发现异常，但病人烦躁不安，大体看了一下，诊断脑干梗塞，烦躁给予鲁米那肌注，结果第二天碰见那个大夫说那个病号查的血糖低，是低血糖，当时没有想这么多，以后要记住当时该查个微量血糖！

354：想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。

上周和总住院去耳鼻喉科一个鼻咽管瘤的术后病人做了一个腰穿，第一针有明显的突破感，就是不见脑脊液出来，后来总住院换了三个椎间隙做了一个多小时也不见脑脊液，家属也烦了，要求不做了。弄得我们很郁闷，因为打击实在太大了，腰穿以前是信手拈来的。过了几天才知道，那个病人做了手术后，一直存在脑脊液鼻漏，且复查头部CT可见颅内多发的积气灶，不久就病情加重。想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。

355：阅读后长了很多知识，在接诊病人时一定要按规程办，一样都不能少，尤其是急诊。卒中的诊断头CT或MRI是必不可少，同时也能够排除其他疾病，如硬膜外或下血肿。对于昏迷的患者血糖，离子肾功能，心电图等检查是常规。

356：经验教训;老年人单位时间内液体量一定要控制。否则极易发生心衰。

我科一周围性肺癌，脑转移的病人，逐渐出现反应迟钝，面部表情少，听诊左肺可闻及明显干湿性罗音。静点液体，病人突发左心衰，科主任意见大了。

357：希望以后我们要注意烦躁的病人，看一下膀胱。 向你隆重推荐神内医生的"吉祥三宝"-----血糖检测 心电检查 脑CT扫描.用好它:一保患者平安---生命为大; 二保自身平安---不至陷入不必要的医疗纠纷; 三保医院平安---不给领导添麻烦.

我曾经有个失语病人，一直烦躁不安，当时还在用心电监护，心率 140次/分，血压 180/100mmHg，二线看过后考虑急查心电图，让心内科急会诊，心电图除了心率快也没有发生其他的问题，心内科看过后，说没有他们的情况，可以加用一些利尿药物，正在准备加药的时候，护士发现尿管关了，打开以后患者就不再烦躁了，这样的病人我遇到好几个了，

358：没有原因啊！两次Ct都没有发现问题。神经外科医生一定不要轻易说病人没事。病情变化又是出奇得快。同道谨记。

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女性。过马路时被车撞伤，当时有短暂的昏迷时，几分钟。颅脑CT未见明显异常。门诊收入院治疗。第二天查房，病人神智清楚，但是语言理解困难，查体无异常。但是以为语言不通，没在意。但是还是复查颅脑CT，仍然未见异常。第三天下午，护士通知患者昏迷了，并且双瞳孔不等大。当时就急了。没有原因啊！两次Ct都没有发现问题。马上静电250ml甘露醇，静推40mg速尿。复查CT，结果到了CT室，病人意识就好转，CT结果没有发现出血，但是近颅底处肿胀明显。大脑半球肿胀，三脑室及环池基本消失。马上转至监护病房。回病房时患者瞳孔已经恢复。那就脱水，激素治疗。当天夜里患者又出现一次瞳孔不等大，脱水后好转。治疗半月稳定。期间又出现几次。通过此例，神经外科医生一定不要轻易说病人没事。病情变化又是出奇得快。同道谨记。

359：教训：不是本科的病例，最好及时请相关专科会诊，以免若火上身。。

出门诊，轮椅推进来一位50岁女性患者，诉阵发性中腹部疼痛，双下肢无力，麻木1 年。有糖尿病史10年。当时查体：颅神经阴性，双上肢未见异常，无感觉平面，双下肢肌力2-3级，痛觉轻度减退，病理征阴性。外院胸椎X片正常。当时考虑先收进病房查一查再说。

诊断：双下肢无力待查：血卟啉病？脊髓病变？周围神经病？

请普外科会诊，未见异常，尿液阳光暴晒2小时颜色未改变。敲一敲背部，T9-10 轻叩痛，看看外院X片不是很清楚，就再拍了一张胸椎片，回报T9 椎体结核，部分压迫脊髓。立马转骨科。后听说患者血糖始终控制不好，加之心肺功能不佳，手术没做。10天后，完全瘫痪了自动出院。想想如果在我科瘫掉了以后才诊断出来就麻烦了

360：神经系统肿瘤误诊为脱髓鞘病或颅内局灶性炎症，或把后者误诊为前者的情况，其实只要掌握一个原则就不难区分二者：脱髓鞘病特点一般是多部位发病，而原发性肿瘤多部位的少.也不知道这句话说的对不对哦

临床静注安定时一定要慎重。小心不要把简单的疾病搞复杂了。

前几天接诊一个女患者55岁，10年之内反复脑出血4次。这一次以为突发眩晕、恶心、呕吐；当地做头CT检查显示小脑出血，破入脑室。在当地给予脱水降颅压治疗，病人出现躁动，并消化道出血，给予安定静注后，病人出现意识不清。当地认为系出血破入脑室，脑脊液循环受阻，导致脑积水引发昏迷（二次复查脑CT确实发现脑室较上一次有轻度扩张）。要给患者做侧脑室引流手术，家属没有同意。

转来我院，当时常规给予对症治疗后，病人下午转醒了（估计是安定代谢掉了），避免了一场导致危机的手术，再次复查CT，出血量并没有增加，脑积水也没有加重。治疗10天后好转出院。

361：双侧颈动脉彩超：左侧狭窄95％，右侧75％，病人家属有意见，以后熟人，自费的一定要作检查，当症状体征与客观检查不符合时，一定不能考虑病人的经济问题，该做的检查一定要做．

上个星期收一个病人，主任的熟人，言语减少，智能减低五天入院，外院（县中医院MRI头颅示：双侧基底节区脑梗塞），自费病人，主任让考虑考虑，结果其他检查没有作，治疗五天后症状加重，后来作双侧颈动脉彩超：左侧狭窄95％，右侧75％，病人家属有意见．

362：虑为TIA、发作性晕厥。心内科会诊考虑快慢综合症，心源性晕厥。对于老年人一定不要局限于本专科的病，尤其心脏问题必须重视。本例病人仅仅心率在下限，听诊律齐无杂音，却查出了大问题。

前几天一个住院病人:老年男性,75岁,以反复晕厥三次入院.既往高血压病史十余年慢性支气管炎40余年.查体桶状胸，肺部听诊可，心率60次左右，余无明显阳性体征.头颅CT 98

示基底节区腔隙性脑梗塞，门诊心电图为余未见明显异常。考虑为TIA发作性晕厥。给与相应处理。患者入院后发作两次，一次在夜间小便时，一次在上午输完液体后。上级医师指示查24小时心电图。结果回来吓了一跳： 发作性房颤，心率最快220次，最慢夜间25次。心内科会诊考虑快慢综合症，心源性晕厥。建议安装双腔起搏器。患者儿子拒绝。签字后住了没有几天就出院了。

363：这个故事告诉我们，对待任何一个病人都不能马虎，不管任何时候，该查的还是要查。另外，和急诊科一定要沟通、交班，病人在下面做了什么检查心里要有数。

我第一次值夜班的时候运气不太好，第一个病人是阵发性室上速，弄了半天心率才降下来。第二个是上消化道出血，又搞了半天，已经是一身疲惫了，这时急诊科又送来一个病人，自诉下午砍柴时突感头昏，无视物旋转、瘫痪、意识障碍，有高血压病史，来时血压160/80mmHg左右，无明显阳性体征，给人感觉像是高血压引起的头昏，也没有叫病人去照CT，正准备用点降压和活血化瘀的药，这时急诊科打电话来说，在下面已经照了CT结果刚出来，是小脑大量出血，好险！！！马上转脑外科，结果手术后第二天死亡。真不敢想象，要是急诊科的医生没照CT，我又一时麻痹大意，那么后果不堪设想，肯定要扯皮。看来真的是要“如履薄冰”啊！

364：予硝普钠降压，500ml，变成了50 ml，浓度加大10倍

有一次收了一个高血压病人，血压230mmHg左右，予硝普钠降压，开的是50mg+糖水500ml，每小时7ml的样子，没过多久突然护士来说收缩压已经80mmHg了，赶紧去看，才发现护士用的是50ml水！马上停用后血压逐渐回升。还好家属没发现这个问题，要不然又是个扯皮的事情。

365：神内科大主任查房经验总结：

（一）：急性后循环卒中多伴随有呼吸障碍包括：呼吸频率，节律，粗大，甚至不规则，归纳病因：1、球麻痹：咽喉肌瘫痪，上呼吸道堵塞。2、中枢性呼吸衰竭，延髓呼吸中枢受累，3、急性神经源性肺水肿，频繁呕吐，咳大量泡沫样痰，3、周围性呼吸衰竭，如：吸入性肺炎，肺感染等。判断病情缓急后：急诊气管插管，观察病情转归，一般会有逐步改善，如仍有呼吸节律改变如：鼾式呼吸，立即上呼吸机，解决极重问题。

（二）：危急中病人交代病情：1、应该客观。2、可能存在潜在危险。3、目前病人处在什么情况下4、“目前病情危重，我们会积极抢救，会有一些希望。”也要让家属看到希望及大夫积极救治。

366：症状体征不符合要及时复查

在急诊看了一个1小时前外院CT检查右侧小脑出血的病人，CT上出血量不大，仅仅5-8ml吧，可是检查病人发现，病人神志模糊，两侧瞳孔不等大，右侧肌力仅I—II级，颈抵抗明显。赶紧找家属谈话需要复查CT，家属不相信，还不同意复查，说刚刚做过，怎么还做。经过耐心劝说，还是做了CT复查，出来结果吓一跳:两侧小脑都出血，脑干也有出血，就转上级医院去了。还好复查了一下，否则又是一个医疗纠纷。

367：末梢血糖不可信呀

我一昏迷老年病人，急诊末梢血糖6.3，考虑脑梗，入院后忙1.5小时，交代病情，危重，结果静脉血血糖1.6，补糖后迅速好转，病人多花了不少钱，还好没溶栓，末梢血糖不可信呀

368：神经内科还是得注意心脏问题。

前些日来了一个六十五女性患者，高血压头痛，头麻，颈麻，咽痛，查心电v2-v5t波倒置，给予硝酸甘油静点，结果半夜还是猝死了，神经内科还是得注意心脏问题。咽痛是心梗表现。

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发作性头晕的病人，若有条件，即刻心电图检查，排除心源性头晕

一个病人，急诊收上来，头晕查因当时正是在交班时间，主任去看了，让实习生做心电图，心梗。即刻转心内科，推到心内门口，呼吸心跳骤停。

369：后颅凹急性病变，检查过程中可能会出现“猝死”，尤其是高龄患者，要慎重考虑，安全第一！

刻骨铭心的教训：几天前，收治一位79岁高龄患者，考虑基底动脉主干闭塞，给予抗凝治疗后患者四肢活动可，无病理征，意识清楚，但声音嘶哑等延髓麻痹症状明显，去行头颅MRI检查，由于还有别的危重病人需要处理，只有一个护士陪同，在将患者抬到扫描床上之后，磁共振扫描医生发现患者没了呼吸，急忙送到抢救室进行插管，患者还是因呼吸心跳停止死亡，家属不能理解，经过耐心解释，总算没有投诉，真是上帝保佑，在目前这个医疗环境中，不赔钱是咱们的幸运。

370：否认有外伤史，结果枕骨骨折，复查CT，小脑出血。

患者 男，45岁。因外耳到持续出血3小时于凌晨2点钟步行入院。入院时否认有外伤史，当时一刚毕业的医生接诊，建议到五官科就诊，因五官科晚上无人值班，才把我从值班室拉起来，我当时也不太重视，准备让他早上在来，但是后来我发现病人枕骨处有一皮肤挫伤，但病人仍然否认有外伤史，处于安全做个CT，结果枕骨骨折，自己倒吸了一口凉气。收入院。入院后由于自己受到惊吓把病情说的很重，但病人自己跟家属不相信，18时左右病人突然喷射性呕吐一次，我刚好又在科室，立即甘露醇125静滴，复查CT，小脑出血。刚回科室病人没呼吸了，立即抢救，急诊开颅手术减压。术后全身冒冷汗。

371：考虑为简单的脑血管病后癫痫，血糖结果1.8mmol/l

有一次刚好路过干部病房，突然有一外科术后2天患者发生肢体抽搐，意识不清，值班医生立即让我顺便看一下，介绍说患者既往脑梗塞病史，术前就有一侧轻瘫，给了地西泮静推了2支患者抽搐停止，回办公室写急会诊单时还考虑为简单的脑血管病后癫痫，正好赶上护士测血糖时间，我随口说给那个病人也测一下，结果1.8mmol/l，暗自庆幸还没动笔，呵呵，惭愧。。。

372：考虑脊髓病变，行MRI胸789椎体，椎管脊髓改变，考虑转移性肿瘤。经验：体重下降快应注意肿瘤；病情变化查体应仔细；前列腺增生的病人常规查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要闹啊。

还有一个病人中年男性，腰腿痛1月，双侧下胸壁痛10天入院。入院时已无腰腿痛，双下胸部胀痛，平躺时加重，行走时减轻。夜间无法入睡。查体神经系统无明显阳性体征。直腿抬高试验(--)。

既往无高血压、糖尿病史。1月来体重下降20斤

胸片正常，腹部B超前列腺长大，血常规中度贫血，大小便常规正常，生化全套无明显异常。腰椎间盘CT椎间盘膨出。经止痛、改善睡眠等对症治疗患者病情缓解不明显，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者双下肢水肿，双下肢无力，3级肌力，尿潴留。当时复查小便，肾功，电解质，肝功正常。尿潴留考虑前列腺增生引起，给与导尿。给于补钾利尿治疗第13天患者下肢无力加重，仔细查题上肢肌力正常，下肢2级，腹壁提睾下肢健反射消失，有深感觉障碍，感觉查体不确切，病理征（--）。考虑脊髓病变，行MRI胸789椎体，椎管脊髓改变，考虑转移性肿瘤。

后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀释。尿本周蛋白（--）。患者自动出院了，原发病灶未找到。考虑是否有前列腺癌？，骨髓瘤？

373：神经内科是很多科室的分诊台，神经内科医生也是半个外科医生。

男患，50多岁，在家干农活时发生抽搐，呈间歇性，于当地查头CT未见异常。来院时，患者神情，诉一周来一直有张口费力，且逐渐加重，四肢活动尚可，肌张力增高，腱反 100

射亢进，刺激后躯干挺直，呈角弓反张，值班医生请示上级医师以癫痫收入院，本人是神经外科医生，觉得该患者可能是破伤风，向值班医生建议请普外科会诊，追问病史，曾经被铁钉刺伤，伤口未流血未在意，后来以破伤风收入普外了。本人认为，神经内科是很多科室的分诊台，神经内科医生也是半个外科医生。

一次下午值急诊，来了一位75岁的老年男性，既往有脑梗塞病史，遗留失语。这次来医院是因为患者不停地呻吟“哎呦，哎呦。。。”，老伴怀疑又梗塞了，所以来神经内科就诊。神经系统查体，没有阳性发现，作了头CT没有出血，本想输些活血药，观察一下。突然想到应该查个心电图看看，做完心电图，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心内科接走了。据说，放了支架，好了。

374：眩晕，查个CT.小脑出血，汗，赶紧收住。

一次晚上值急诊，45岁女性，反复呕吐，眩晕既往有颈椎病，头部体位稍微动就吐，向淡然颈椎病发作 ，因是院长熟人，保险起见，查个CT.小脑出血，汗，赶紧收住。

375：“发酒疯”？哪里是癫痫！

前几天在SICU值班，凌晨3点，急诊收了一个“意识障碍伴肢体抽搐3小时”，诊断为“癫痫持续状态”，准备抢救！！！50岁男患，农民，紧急让病人上床后，接上监护仪：生命体征平稳，查体示意识模糊，双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，病理征（-），头颅CT：头窗、骨窗未见异常，急诊查的血糖、电解质、淀粉酶、血象未见异常；不像持续状态？？我回过头问家属，以前发生过多少次癫痫，家属说有十多年了，每次都是这样发作形式，2年前被摩托车撞过，多次检查后没有发现问题；正在询问病史，又开始“发作”了，头颈后伸，双眼紧闭，口大张，呼吸略急，双手不断抓胸，下肢乱蹬，监护仪示SpO2 100%，查体：双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，肌张力不高，病理征（-），颈软；家属说每次“发作”都是这样，住过好多医院，脑电图、CT不知道查过多少，折磨死认了，还把以前用手机拍的发作时的照片——根本就没有典型的强直-阵挛；问吃过抗癫痫药吗？家属说把病人的药盒子也带过来了，打开只有些保健品，没发现抗癫痫药，也没类似“羊粪蛋”样式的中药；护士告诉我一股子酒味儿，正好我有点感冒，平时还有过敏性鼻炎，嗅觉就差些儿；仔细一闻，确实白酒味儿很浓，接着问家属：平时酗酒否？家属说：每次都是喝完酒发作“癫痫”！！这次患者独自在乡下做完农事，这次又喝酒了！！郁闷！“发酒疯”？哪里是癫痫！家属也很气愤，这么多年折腾死我们了，浪费了多少钱，还以为他得病了，由着他胡来！

打电话给急诊医生，把病人用送回急诊观察室观察！随诊！第二天酒醒走人！！

哎！半夜3点，白折腾半个小时，一点睡意没了！郁闷！

376：怕担“推诿病人”的罪名！癫痫，50mg安定加入500ml盐水中维持，死亡后经院内会诊确诊为肾上腺危象，如果没有用那么多安定，也许......

我们医院没有急诊会诊制度，由各科派医生出急诊，夜里急诊由出急诊的医生判断分诊，直接送进病房，病房夜班医生很少把病人送回急诊，怕担“推诿病人”的罪名！也可能是自己也诊断不清吧！

有一次见到一个上午九点左右突发癫痫的患者，请神经内科会诊建议做头CT，建议予安定10mg静脉推注后，50mg安定加入500ml盐水中维持，头CT未见异常，晚上六点左右突发心跳呼吸暂停，经抢救无效死亡。死亡后经院内会诊确诊为肾上腺危象，如果没有用那么多安定，也许......

377：每次渴了以喝可乐居多,最近也一直在喝可乐. 常规血糖检查30多,PH6.9,尿酮体4+

门诊有个22岁的男性患者,非常胖.因为恶心头晕看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常规白细胞稍高.给予护胃制酸输液2天无效,后请神经内科门诊会诊,头颅CT无异常,询问病史, 101

稍有视物旋转感,查体未见神经系统阳性定位体征.予甘露醇\碳酸氢钠以及丁咯地尔等治疗.仍无好转,看我门诊的时候刚好到下班时间,患者头晕有点描述不清,呼吸稍急促,考虑不是普通眩晕,但说不上来,就建议住院,还好患者挺配合.结果入院常规血糖检查30多,PH6.9,尿酮体4+，好险,后来追问患者,经常口渴有一年多,每次渴了以喝可乐居多,最近也一直在喝可乐.消化科补液用的还都是糖.要是这个患者继续在门诊看,那天回家还喝可乐,估计就昏迷了.

378：小脑岀血量虽少，症状不严重，但是要是岀血增加或者水肿严重起来可以变化很快，很快就可以呼吸心跳停止。

曾经遇见这样一个病人,男性,75岁,有冠心病、房颤病史.没有高血压病史.以突发言语不清,右侧肢体活动失灵30分钟入院的.入院时BP130/80mmhg右侧肢体0级.因为是晚上入院的,我们医院晚上CT是要加钱的.病人的儿子和我医院的很多人熟悉,坚持要求第二天白天做CT.当时就是感觉病人就是个栓塞.但是权衡了以下还是只给用了甘露醇和速尿,以及奥美拉唑什么的.当天晚上他的家里人就一直抱怨,为什么不给用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左侧基底节区脑出血,当时就吓了一跳.幸好当时坚持住原则了

379：我觉得很受用，TIA和小量基底节出血，醉酒后意识不清和硬膜下血肿的鉴别，看出辅助检查的重要性了，有时候是想为患者省钱 ，结果却可能导致自己判断失误，若是那样太可怕了，我以后也得借鉴这样的经验。

380：患者躺在担架上，没有认真体格检查，后来护士告诉我病人骶尾部有个褥疮，惭愧呀!

昨天急诊上班，下面医院转来的病人，中风的病人，发病有两个多月了，在下面也住了两个医院啦，要求来进一步诊断及治疗。

381：眩晕伴呕吐5小时. 复方妥因麻黄碱(苯妥英钠和麻黄碱的复合制剂),看了一下说明书,不良反应:眩晕,呕吐!惭愧! 经过这个教训,再有类似的病人都仔细询问服药史,又发现了好几例药物不良反应的,如卡马西平,氟桂利嗪等等

男性,65岁,主诉:眩晕伴呕吐5小时.无耳鸣及听力下降.既往高血压,慢性咳喘病史,神经系统查体未见异常体征,头CT未见异常,颈部彩超提示一侧椎动脉走行迂曲,当时很自信,诊断:椎-基底动脉供血不足,予改善脑循环,抗组胺药应用后症状缓解,自以为诊断明确,后来才知道:患者最近吃了一种治喘的药:复方妥因麻黄碱(苯妥英钠和麻黄碱的复合制剂),看了一下说明书,不良反应:眩晕,呕吐!惭愧!

382：郁闷了很久，也被领导训话了 。大家在门诊都接诊不少头晕的病人吧。是不是都检查了头颅CT？郁闷，如果头晕都查CT，还真是过渡医疗，但漏诊了，每人同情你。请教各位战友怎么做才好。

一例70岁女性患者，诉头晕两周，查体未见异常，TCD提示基底动脉供血不足，给以对症治疗。一周后复诊诉未见好转，查查CT，竟然是枕叶出血。

383：所以不要太相信化验室，有疑问一定要复查。差点死了。我救了他一命！昏迷、晕厥、癫痫病人一定要查血糖，如果发现低血糖还必须追查病因，如药物、代谢、肿瘤等因素！！

门诊有个意识不清的病人，做CT发现桥脑，基底节腔隙性梗塞，收到我们神内，值班的是个年轻医生，按脑梗塞治疗，第二天查血糖39.8！，给予胰岛素治疗，我接班时，患者已经昏迷，瞳孔固定，对光反射迟钝，急查血糖1.1！惊出一身冷汗，给予高糖后，竟然清醒了，现在痊愈了，后来分析，发病就是低血糖，第一次化验室，小数点点错了!应该是3.98!。 自己很喜欢神经内科，但是是学内分泌的！上面有很多经验值得借鉴。尤其是熟人看病，一定要按常规治疗，公事公办，在这上面也曾经经历过，回想起后悔不已！！切记。

384：如果没有酒，如果开始仔细体检，就不会失去最佳治疗时机

我同事遇见的：39岁男性，晚上喝完酒去K歌，突然吐词不清，急诊头CT未见异常， 102

以为是喝高了，让病人回家了，还是自己走回去的，第二天早，右肢全瘫，再CT，大片梗死，栽啊！

385：每天说话说着说着声音就嘶哑了，新斯的明实验，阳性！

青年女性，每天说话说着说着声音就嘶哑了，看了好几家医院，按咽炎治着，没效，结果啊，我们做了个新斯的明实验，阳性！

386：TIA，复查CT,蛛网膜下腔出血。

那是我白班即将下班接的一个患者，老年女性，主诉就是行走时间断出新，双下肢无力，每次持续数秒钟，症状出现家属就送来了，糖尿病史，来时查体无阳性体征，头CT未见明显异常，就按TIA治的，来接班的大夫比我大一级，考虑跌倒发作，同意该治疗方案，但回家我还是很郁闷感觉那患者跟我以前看的TIA不一样，看的不大明白但又说不出哪错了.....一周后老板查房，患者入院第二天开始头痛，并且无缓解，颈强、克氏征均阴性，主任详细问病史，患者回忆，发病前三天在家搬白菜，用力后出现头痛，觉得与病情无关就没说，老板立马对主管大夫说，马上腰穿，结果脑脊液为血性，复查CT,蛛网膜下腔出血。

387：我却总结了一点，能想到的相关鉴别，以后问病史一定要问，在一分钟岗位，就得做好每一分钟的事。下一个事例是很好的说明：

又是这个患者，因为神经科两层楼一起值夜班，这个患者在楼上，我平时在楼下上班。那个夜班我一宿没睡，一个头晕的，一直晕，一个胸闷的，一个心慌的，半夜来了个重患，随时可能过去.....到了早上四点，我连可爱的值班室门都没摸到，楼上护士说，这个患者肚子疼，就去看，查体后腹痛部位不明确，右侧腹部，按肚子时患者没有很明显的痛苦表情，问哪疼，患者自己在那拿手上下摸摸，说这吧，（右侧中上腹），说实话，看她那表情感觉像是没病逗人玩，虽然最近几天出现了间断发热，38度左右，但我觉得像是中性的，管床大夫也没复查血常规，但有了上次的教训，虽然我已经被可耐的患者们折腾的就要倒下，但还是找了消化科会诊，建议性肝胆脾彩超或腹部CT，回来的结果我是第二天听说的，胆囊炎还是胆管炎我忘了，马上转至普外，据参加手术的同事说，即将穿孔，就剩一层薄薄的壁了.....

388：神经科医师的思维不能太局限，形成思维定势，一看到病人首先就往自己专业的疾病上想。

一次急诊当班，内科要求会诊，说一个病人上消化道出血，既往曾脑出血后遗偏瘫，因为有脑出血史所以要会诊。我去看了病人，除了后遗症外没有其他新的神经科症状。因为会诊病人，怕遗漏东西，还是让病人做了CT，结果是脑出血。

当住院医师的时候，有一次收了一个头痛病人，考虑丛集性头痛，但是治疗效果不好。请眼科会诊，结果是青光眼。汗。

前2天收了一个头晕、恶心、呕吐的病人，伴右颞部头痛及视物模糊，为突然起病，持续不缓解，于当地行头CT未见明显异常密度影，当地给予静点活血化瘀药物治疗，后症状持续加重，于入院前一天突然出现枕部疼痛，行头MRI：小脑幕上缘高信号，可疑蛛网膜下腔出血。查体：双眼红，诉睡眠不好引起。颈软，无抵抗，双下肢病理征（+）。住院当日行腰穿未见异常。未予特殊治疗。患者入院后诉双眼疼痛，请眼科会诊查双眼眼压高，双侧视野缺损明显，考虑青光眼，急转眼科治疗。

经验是：首先脑子里有这个病，其次因为青光眼的表现不一，有的患者主诉无头痛和视力问题，要学会查体，体征有结膜充血、水肿、瞳孔中等散大、常呈竖椭圆形，光反射消失。最后我们不是眼科医生要及时请眼科会诊，否则患者失明了，咱就要负责了。

389：CT蛛网膜下腔出血不典型，下胸段脊髓血管畸形。再后来神内急诊医生也有了经验，不明原因的蛛网膜下腔出血，做颈胸段核磁，排除脊髓血管病，类似病人又送给神外2例。

男性，50岁，头颈部痛数小时，查体神清，颈强。CT蛛网膜下腔出血不典型，腰穿血 103

性脑脊液，头部CTA未见异常。

追问病史，头痛前1天，劳累后有腰背部疼痛不适，于是急诊全脊髓核磁，发现下胸段脊髓血管畸形。于是收入神外，脊髓血管造影，开刀手术后康复出院。

现在想想这个病人蛮幸运，首次出血没有瘫痪，及时接受了手术。要是漏诊了，万一第2次出血瘫痪后才诊断出脊髓血管畸形，恐怕病人本人和我都要后悔了。

390：遇到这样的病人一定要想的多一点，查体一定要仔细。 16岁，按“癫痫”随查尿妊娠试验显示阳性，

曾收治一病人，女性，16岁，既往体健。因突发“意识丧失、四肢抽搐”按“癫痫”入院，查体见：昏睡状（因急诊科已经用过安定）双瞳孔等大，光反应正常，口腔满是血迹，舌前1/4处有咬伤裂口。乳房变大，乳头颜色变深，下腹膨隆，追问病史既往无类似发作。但是由于患者年纪太小，不敢进一步向家属追问，随查尿妊娠试验显示阳性，请妇科会诊发现患者已经妊娠7个月，抽搐是“子痫”发作。随转妇科行引产手术，随访以后未再发作。

391：临床诊断脑出血合并酒精戒断综合症。由此提醒同行们在临床工作中要注意很多脑出血患者多有类似情况，注意区分。

前几天值班医生收一个男性 63岁 急性左侧顶枕叶脑出血患者，头颅CT提示出血量大约10ml,临床起病以言语障碍（命名困难）为主要症状。否认高血压和糖尿病史。入院时血压正常，其他生命体征稳定，如愿第一天病情平稳，次日，无诱因出现烦躁，不安，言语有攻击性，骂家人和朋友，不愿输液，自己拔取输液针，复查CT病灶未扩大，无其他病灶，血压、血糖、电解质以及心电图正常，给予鲁米那对症处理，症状短时缓解很快再度不安烦躁，故而再次询问病史，得知患者平时喝酒每日大于半斤，饮酒20余年，分析患者临床症状与酒精戒断有关，予以纳洛酮2mg静脉滴注，症状逐步缓解，维持一周，同时补充维生素B1治疗，未再有相似症状，故临床诊断脑出血合并酒精戒断综合症。由此提醒同行们在临床工作中要注意很多脑出血患者多有类似情况，注意区分。

392：结果是：左锁骨下动脉盗血综合症。其实每个病人的有些特征非常明显，但是就是因为常态思维，老是在别人的老路上走，造成了误诊。每个病人就诊，尽量先不要看他的之前的病历，自己问，自己查体，往往能得到意外的收获。

主任一个老病人，男性，75岁，反复左手麻木，无力已半年，加重2周，多次在普内科，骨科，神经内科，诊断为颈椎病，理疗，药物治疗均无明显改善。本人坐普内科门诊，觉得我这里空让我开药，闲谈中，问了他的病情，一个非常特征性的临床表现左手脉搏微弱。我强烈建议其做了左锁骨下的动脉造影（本院B超技术差），结果是：左锁骨下动脉盗血综合症。

393：以后我们每个低钾的血钾只要低过3.0MMOL/l全都上心监,每2-5小时复查心电图和血钾

低钾血症原来我们都是查个心电图和血钾,持续补钾就行,3年前在我科死了个血钾

2.4MMOL/l,该死,当时他正和家人说话,说了句"我不舒服,这药有问题"就死了,因为没什么病史又年轻,家人打官司说我们用错药,又怀疑补钾浓度不对,医院私下陪了20万

394：病情不稳定，随时有加重可能，一定建议住院。

曾在外地学习时见一患者，急诊见一表现单肢轻度麻木，其余无异常，急查头颅CT腔隙性脑梗死，既往有“2型糖尿病”，诊断脑梗死，糖尿病，给予抗血小板聚集及活血化瘀治疗后，患者自行回家。后下午病情加重，虽经积极治疗但当日下午死亡。后患者家属告未建议住院。对于此类患者，病情不稳定，随时有加重可能，一定建议住院。

395：一氧化碳中度所致深昏迷，确诊为：蛛网膜下腔出血伴弥漫性脑水肿；经验教训：

1、习惯性思维作怪：冬天用液化气洗澡时所致昏迷，导向一氧化碳中毒性脑病的诊断，导致误诊；2、深昏迷病人：脑膜刺激征及病理征均可为阴性，不要惯性思维认为蛛网膜下腔 104

出血就有脑膜刺激征，反之就可排除；3、昏迷病人一定要行头颅CT或MRI检查，可以为诊断提供依据或能排除某些诊断！ 4、特别是年轻的病人，突然出现昏迷，诊断一定要慎重，多考虑几种诊断，不要为某些诱因或原因所误导，特别是治疗后，症状仍逐步加重的，更需考虑原诊断的可信度！

今年元月份，送来了一个昏迷病人，为一青年女性，因液化气洗澡，昏迷在洗澡间，约4-5小时家属发现，120急诊送来我院，在急救中心突然出现呼吸停止，后捏皮囊转至我科，给予呼吸机辅助呼吸，但患者一直处于深昏迷状态；因患者用液化气洗澡时出现昏迷，且平素体健，且查体脑膜刺激征阴性，病理征阴性，考虑为一氧化碳中度所致深昏迷，同时患者为呼吸机辅助呼吸，故未给予头颅CT检查及高压氧治疗，一直按一氧化碳中毒性脑病治疗，但患者病情状况恶化，生命体征不平稳，后详细询问病史，患者家的液化气罐及热水器均在洗澡间外面，且有一定距离，一氧化碳中毒可能性小，后为了慎重，冒着呼吸心跳停止的危险，给予行头部CT检查，确诊为：蛛网膜下腔出血伴弥漫性脑水肿；

396：教训是病人在服用镇静剂等药物时要告知病人不能饮酒。

一病人因头痛就诊，经检查诊断为肌紧张性感头痛，予脑清片一片治疗，病人自服两片后饮啤酒两瓶，之后头痛加重伴有头晕，测血压80/50mmHg，立即给予纳洛酮、葡萄糖输液后病人情况缓解，教训是病人在服用镇静剂等药物时要告知病人不能饮酒。

397：在基层做得让自己最不能原谅的一件事情。

我是一名基层医生，最基层的，呵呵。记得那是考职业的那年。边上班边看书。

大约上午十点时，有一个病人的家属来让我出诊，说是老母亲不舒服，我带着血压计，听诊器体温计（最基本，最原始的工具。）出发了。老人70岁，身体平时很好。

到了病人家里，病人已经不呕吐了。问病史：目前没有什么不舒服。可能是吃了昨天的煮的玉米的原因。查体，神清，无头疼，回答问题准确，瞳孔等大等圆，对光反射敏感，。血压130-70。听诊心肺无异常。随嘱病人家属注意观察，不是随时就诊。然后回家。天下雨，我的鞋子湿了，裤子湿了半截.....

下午天就要黑了，病人的儿子又来叫我，说病人一直出汗，别的没有什么。当时我正在看书，看看天又下雨，也没怎么想（或许这个时候会比第一次去有意义。感觉应该是这样，也不至于至今还在自责）就说应该没有多大的问题，注意观察，晚上留人陪护。

一夜无话。。。。

第二天早上，就听说这个病人死了，死因是：蛛网膜下腔出血。心理那个滋味，（再怎么也不能平静下来）一天没有看进去书，还有深深的歉意和自责（为什么昨天不再去看看病人呢，说不定就会发现，不至于错过治疗机会）这是我在基层做得让自己最不能原谅的一件事情。说出来心里舒服些。与同行共勉吧！

398：情感障碍病人常规查甲功。

我也来讲讲吧，曾经有个病人，门诊以脑梗塞收进来的，轻偏瘫，头部CT也见到责任部位有梗塞灶，但就是觉得不对劲，仔细追问病史，得知是在坐公交车的时候发病的，就是车子突然一晃，就偏侧麻木乏力了，于是汇报上级，建议查个颈椎MR，上级不理会，再与家人沟通，强烈建议查颈椎MR，家人后来同意了，结果是寰枢椎发育异常伴脱位，赶快转科，免得砸手里。还有一个病人，明显的焦虑抑郁，上级医师还说可能是双向性情感障碍，结果血T3.T4明显升高，TSH降低，汗一个，从那以后，情感障碍病人常规查甲功。

399：考虑是血友病继发脑出血！

前几年碰到个年轻患者，大概是17岁吧，问诊时诉头痛，查体颈稍抵抗，余无殊，血象白细胞高，当时建议头颅CT检查，由于家属未在场，签字后未检，后下班交给值班医生处理，当时考虑上感，给予抗病毒等处理，当晚，患者昏迷家中，家属送至医院，查头颅CT示脑出血，急诊给予手术，查凝血功能，竟然不凝，考虑是血友病继发脑出血！看来头 105

痛病人常规查头颅CT还是要很有必要。

400：不要老是忙着收病人，记得多看病人才好，出问题不是不会，是忙别的把病人忘了。全身为一整体，脑梗也会出现其他部位梗死。

一病人，脑梗，予对症治疗，患者诉左侧下腹疼痛，呈阵发性，隐痛不适，可忍受，无压痛反跳痛，无肾区叩击痛，大便未解，但有排气，予灌肠仍未解，白天请普外，泌尿外，消化科会诊无结果，多次行B超无异常，夜值班，家人急，偶建议腹CT，发现一肾大一肾小，余未见明显病灶，思之可能有肾梗，建议外院治疗，后随 访确诊为肾梗。

401：不要小看癫痫，已经碰到2例出现呼吸心跳骤停。经验教训：1，看起来癫痫处理很简单，但会突发呼吸心跳骤停。2，从此以后，癫痫病人的病历我是一定要按时完成。想象如果发生在晚上，我不在班，如果病人家属了解内情，后果正是不堪设想。

1例我在南京脑科医院实习时碰到，在一镇医院，麻醉时，突发强直阵挛性大发作，继之呼吸心跳骤停，后成为植物人。第2例，多年以后我工作了，碰到1例癫痫老病人，患者因两下肢腓肠肌为主反复交替频繁抽搐住院，很像低血钙所致腓肠肌痉挛，入院后给予抗癫痫，口服补钙处理，因为当时很忙，未及时完成病历。患者入院第二天突然转为大发作，继之呼吸心跳骤停，于是一个医生抢救，而我一个人就补写病历，补写病历的时候，我感到手发抖，字都要写不出来。

402：药酒，以中毒处理后次日清醒。神志恍惚就一定是神经科疾病吗 ？

近日我收治了一个熟人，78岁老年女性，原有明确的未控制的高血压病史，此次因“突发意识不清1小时”入院，入院时血压高，瞳孔小，双侧病理征（+），头颅CT未见出血，测血糖正常，血常规电解质正常，当时初步考虑后循环缺血，准备给予溶栓的，在用药前又询问了一次病史，其中有一个家人告知老人在发病前好像有少量饮酒史（因老人平素酒量可以，极少量的酒家人没有重视）通过电话和其老伴得知喝的是药酒，以中毒处理后次日清醒。

女性，73岁,因呕吐,腹痛,腹泻1天入院.当晚九点就诊于急诊科.入院一般情况较差,神志恍惚,急诊科行头颅CT未见明显异常,拟"神志恍惚"收入我科.

入住我科后,接诊医师简单查体后按照急性胃肠炎予抗感染补液维持水电解质平衡等对症处理.急查血常规,电解质.WBC:3.5*10^9,中性比85.7%.PLT:74*10^9.血K :3.11mmol/L.常规查血尿定粉酶排除胰腺炎.半夜病情不平稳,神志一直处于恍惚状态,血氧饱和度一度下到60%左右.下病危,后测体温,最高到40度,与激素等对症处理,早上患者神志清楚.

接班后,查看病人.老年女性,面部及全身黄染,精神差,对答尚切题 ,生命体征平稳.颈软,双肺呼吸音粗,律齐,75次/分,上腹部见一手术瘢痕,全腹压痛,无固定压痛点,无反跳通.四肢肌力正常,病理征阴性.仔细询问病史.患者于入院前一天晚上无明显诱因下开始出现呕吐,腹泻,后出现神志恍惚,当晚家人未与特殊处理,第二日早上神志清楚,可简单家务.入院当天仍有腹泻,无呕吐.给予对症处理具体不详,后症状无明显好转,于入院当日傍晚开始出现腹痛,后出现神志恍惚,家人为求明确诊断, 遂就诊于我院急诊科,病程中发热情况不详.无头痛,无四肢抽搐,无大小便失禁.有胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.

为求明确诊断,亲自陪病人完善相关检查:全胸片提示:左下肺炎,腹部立位平片未见明显异常.而肝胆管B超:1胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张,胆总管直径1.4cm.立即请普外科主任会诊:胆总管减压,患者一般情况差,曾有七次手术史.手术取石风险性特别大,建议外院MRCP取石减压.后转入外院.

这个病例我思考了很长时间,有几点体会和大家分享下:

１神志恍惚的一定就是神神经内科的问题吗?内分泌和代谢障碍疾病,例如肝性脑病,肺性脑病,尿毒症,低血糖等等,如外科系统的腹膜炎,又如本病急性梗阻性化脓性胆管炎都是可以出现神志恍惚甚至昏迷的.

2回归三基.病人的病史采集不完整:

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首先说一下急诊科医师,对于这样的病人,估计是没有怎么询问病史,一看到神志恍惚的就做CT看有没有什么脑血管疾病,正常就说没有出血,可能是梗死还没有显影,要住神经内科观察在复查CT.至于病人的既往史根本就不仔细询问,更不要说查体了.

接诊的医师病史的询问不够仔细,虽然收了神志恍惚的患者,根据主诉及简单查体诊断了急性胃肠炎.询问了胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.也常规查血尿定粉酶排除胰腺炎.但是有几个问题:比如患者入院的生命体征特别是体温没有重视,直到入院6小时给予补液抗感染再次出现神志恍惚下达病危通知书常规测体温才知道病人一直在发热.全身黄染在病历上没有反应,

3畏寒发热,腹痛,黄染,精神症状,和休克正好是Reynolds五联怔.患者有胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC).无论是深夜几点,都要急诊行B超明确该诊断.

4作为临床医师,就要保证临床的安全.现在的一些快速检查能够帮助我们快速判断病情的危重,比如我们的简单的视诊,听诊,触诊.血压计,温度计,心电图,快速指间血糖,头颅CT等.谁都不能保证首诊的病人一定是自己专长,但无论哪个专业的医师,都要对病人的生命体征格外关注,对于我们心脑血管的医师来说,特别关注血压,心率,和脉搏,而往往忽视了体温的重要性.这是不可取的.体温对于一些疾病的判断是非常重要的,对于一些神志恍惚的老年病人,体温在39度以下是很难用眼睛去判断的.而病历书写规范中明确提到:首次病程录上没有完整的生命体征是不合格病历.这就说明了生命体征对于疾病诊断的重要性

403：把病人从CT上弄下来时，发现患者呼吸、心跳已经停止。在工作中，千万不要存在侥幸。

一日，我值班时遇到一病人，当时查体双侧瞳孔不等大，但不明显，瞳孔未放大，颈阻（-），压眶反射消失，浅反射消失，双侧病理征全为阳性，呼吸尚且平稳。准问患者家属，患者家属告知：患者10年前曾患有脑出血病史（小脑出血）。入院后，我当时未用甘露醇及速尿等较低颅内压措施，心想病人应该还能坚持一会，立即推病人去CT室做CT。并告知患者家属：目前患者病情危重，随时都有生命危险。当我做完CT后，发现患者小脑急性出血，约40ML，把病人从CT上弄下来时，发现患者呼吸、心跳已经停止。患者家属闹的很厉害，说我们耽误了病人的治疗，要我们赔钱，后来院方出面，处理好了，没赔钱。这件事后，我想了很久，如果当时我应用一些降低颅内压措施时，或许病人挂不那么快。

我科曾收住一脑出血的病人，神志清楚，在颞叶，量约为20毫升，无明确手术指征，给予脱水降颅压等对症治疗，治疗3天后，患者突发神志不清，复查CT,中线移位，钩回疝，手术治疗挽救病人生命。教训为：对颞叶出血容易引起钩回疝的估计不足。

404：脑梗死一定要告知有可能加重,脑出血要密切观察病情变化,

见过一脑出血24小时后复查CT血肿未扩大,第4天病人烦躁,复查CT血肿明显扩大,考虑可能是血压没控制好,没早期发现病情变化

其他科室因患者烦躁原因不明呼叫神经科急会诊，当然烦躁的原因很多，药物不良反应，脑血管病，精神创伤后应激等等，不过去会诊的时候，千万不要因为患者烦躁而马虎查体，已经碰到好几例烦躁病人最终确定因尿潴留引起，尤其是高龄患者及原有疾病致不能正确表达，使用尿不湿，伴有尿液溢出易误认为有小便。

虽然尿潴留一般最终都能发现，但不能尽快确诊，病人受苦的时间就长了。简单的一个下腹部叩诊及触诊，10秒钟就够了。

有的病人入院的时候就是昏迷，做CT之前一定要先问一下有没有糖尿病，查一下血糖，防止低血糖昏迷。有的病人入院的时候病情很重，经过治疗后病情好转了，如果家属问你病情是不是从现在开始就好转了，千万不要把话说满了，告诉他病人入院时病很重，现在好些了不代表就是好转，如果一周以后病情不再反复，那才是好转了，因为老年人病情瞬息万变， 107

我夜班遇到一个病人，来的时候很重，昏迷，治疗后几个小时病人睁开眼睛了，也会说话了，家属认为病情好转了，我把几个主要的病人家属叫到办公室，说现在病情好转不代表真正的好转??结果第二天病人便病情加重回家了。

有时病人说心慌难受，胸前区不适，不一定是心脏有事，应问问他最近有没有大便，有可能是大便憋的。一些意识不清的病人如果他有心脏病，家属叫你不管什么症状一定要认真的听听心肺，不一定哪里难受就是哪里的问题，我遇到一个意识不清，大面积脑梗塞病人，房颤，当时家属叫我到床边说老人的嘴角老是抖动，我听听心肺，心率快，大约有100次，肺里没有罗音，给她用了半支西地兰，一支速尿，病人一夜很安稳，家属夜里也不愿喊大夫，但他们去喊你了一定是有什么他们感到恐慌，既然到了床边就要仔细的给病人查体，别怕麻烦以免遗漏病情，既对病人好又保护自己。

405：朋友们思路宽些，千万不要被前面的诊断思路所禁锢。

近日收治一病人，曾经反复昏迷、重度低钠血症、呼吸困难，双下肢肿胀，曾就诊于各大医院，均以电解质质紊乱、脑血管病、心功能不全对症治疗而出院。住院后全面查体四肢及全身水中，双下睑水肿，嗜睡Na121，K3.1 OSM252，颅脑MR：双侧基底节点状梗死灶。对症治疗予以浓盐，补钾等症状无明显改善，甲功全项低T3 ，TSH40 返T3下降。严重甲状腺功能减退，予优甲乐25ug一周后症状缓解，现优甲乐已经加至75ug。Na131 K4.5，神清，水肿基本消失。

406：因“头痛，眩晕半月”。 头颅MRI明确：颅内多发转移瘤，完善胸片提示原发病灶在肺部。

患者女 56岁，因“头痛，眩晕半月”。为搏动性头痛，曾先后在一家县人民医院和四川省人民医院就诊，均告知无头颅CT指针，口服药物治疗半月无效，入我院，诊断血管性头痛，经治疗头痛减轻，应家属强烈要求CT检查结果提示：出血性脑梗死？脑内多发囊肿。进一步头颅MRI明确：颅内多发转移瘤，完善胸片提示原发病灶在肺部。

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