第二章女性生殖系统解剖

一女性外生殖器：生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂和阴道前庭，统称为外阴。

阴道前庭：菱形区域，前前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。

二女性内生殖器：位于真骨盆内，包括阴道，子宫，输卵管和卵巢。（输卵管和卵巢又称子宫附件）

1阴道穹窿：宫颈和阴道间的圆周状隐窝。

按位置分为前后左右4部分，其中后穹窿最深，与与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺和引流。

2宫体与宫颈的比例因年龄而异，女童期1:2，成年妇女2:1.老年期1：1

3宫体（1）子宫内膜层  ①功能层（致密层；海绵层 ）占2/3，受卵巢性激素影响发生周期变化而脱落  ②基底层  占1/3 （2）子宫肌层（3层肌纤维内环外纵中交叉）（3）子宫浆膜层（4）子宫韧带4对 ①圆韧带—维持子宫呈前倾位置②阔韧带—限制子宫线内侧倾斜③主韧带—固定宫颈位置，防止子宫下垂的主要结构④宫骶韧带—向后向下牵引宫颈，维持子宫前倾位置。（5）输卵管（间质部—官腔最窄，峡部，壶腹部，伞部—“拾卵”作用）是精子与卵子相遇受精的部位

膀胱子宫凹陷：子宫前面近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫凹陷。

直肠子宫凹陷（道格拉斯凹陷）：在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后及阴道后穹窿在折向直肠，形成直肠子宫凹陷。

*宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。

三血管、淋巴及神经

1动脉①卵巢动脉—腹主动脉发出②子宫动脉—髂内动脉前干分支③阴道动脉—髂内动脉前干分支④阴道内动脉—髂内动脉前干终支2静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

2淋巴（1）外生殖器（淋巴腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结）（2）盆腔淋巴 分为髂淋巴组（由髂内、髂外及髂总淋巴结组成）、骶前淋巴组（位于骶骨前面）和腰淋巴组（位于腹主动脉旁）3组。

阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。

3神经（1）外生殖器的神经支配 主要由阴部神经支配。（2）内生殖器的神经支配 主要由交感神经和副交感神经支配。

四骨盆

1骨盆的分界：坐骨棘间径是衡量中骨盆大小的径线，又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。

2骨盆的类型：根据骨盆形状分为4种类型。

1.女型 为女性正常骨盆，最常见。入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长。骨盆侧壁直，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽，坐骨棘间径≥10cm。我国妇女约占半数。

2.扁平型 较常见。入口呈扁椭圆形，横径大于前后径。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。我国妇女约占25%。

4.男型 少见。入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出。耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形。

五骨盆底

1.外层位于外生殖器及会阴皮肤及皮下组织的下面，由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）及一括约肌（肛门外括约肌）组成。（球海绵体肌收缩时能紧缩阴道又称阴道括约肌。）

2.中层为泌尿生殖膈。由上下两层筋膜及其间会阴深横肌及尿道括约肌（环绕尿道，控制排尿）组成，覆盖于由支耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角形平面的尿生殖膈上，又称三角韧带。其中有尿道和阴道穿过。

3.内层为盆膈。是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。有尿道、阴道和直肠穿过。肛提肌构成骨盆底大部分。每侧肛提肌自前内向后外由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌3部分组成。肛提肌起最重要的支持作用。因肌纤维在阴道和直肠周围交织，有加强肛门和阴道括约肌的作用。

会阴：广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前起至耻骨联合下缘，后至尾骨尖，两侧为耻骨降支，坐骨升支，坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚3—4cm，又称为会阴体，由表及里为皮肤、皮下脂肪筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。

六女性生殖器官邻近器官：尿道、膀胱、输卵管、直肠、阑尾。

第三章 女性生殖系统生理

一妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期（月经初潮：第一次月经来潮，为青春期的重要标志）、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。

月经是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。（①每个人的月经周期不同是由于卵泡期不同，黄体期均为14天，排卵发生在下次月经前14天左右。②月经期雌激素水平最低。）

二卵巢的功能  卵巢是女性的性腺，其主要功能有产生卵子并排卵的生殖功能和产生性激素的内分泌功能。

三性激素生理作用

卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇（活性最高）及雌酮，雌三醇是雌二醇代谢产物活性低）、孕激素和少量雄激素。

　　1.雌激素的生理作用：①促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；②使子宫内膜腺体和间质增殖；③使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄，易拉成丝状；④促进输卵管肌层发育，加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；⑤使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚；增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境；⑥使阴唇发育丰满，色素加深；⑦协同FSH促进卵泡发育；⑧通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌；⑨促使乳腺管增殖，乳头、乳晕着色；⑩促进水钠潴留。

　　2.孕激素的生理作用： ①降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿在宫内生长发育；②使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为受精卵着床做准备；③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；④抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；⑤加快阴道上皮细胞脱落；⑥促进乳腺小叶及腺泡发育；⑦孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌；⑧对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.3～0.5℃。临床作为判定排卵日期标志；⑨促进水钠排泄。

　　3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用：孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促进女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用。雌激素和孕激素有拮抗作用，雌激素促进子宫内膜增殖及修复，孕激素限制子宫内膜增殖，使增殖期转化为分泌期。还表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化脱落以及水钠代谢等方面。

4.雄激素的生理作用：青春期开始，雄激素分泌增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长。雄激素过多会对雌激素产生拮抗作用，可减缓子宫及子宫内膜生长及增殖，抑制阴道上皮增生和角化。雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙保留；性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止；雄激素还与性欲有关。

四月经周期的调节

月经周期的调节主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，调节垂体促性腺激素释放，调控卵巢功能。卵巢分泌性激素对下丘脑-垂体有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢间相互调节、相互影响，形成完整、协调的神经内分泌系统，称下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑生殖调节激素由神经细胞分泌，下丘脑-垂体-卵巢轴的调节属于神经内分泌调节。

催乳激素：由腺垂体催乳细胞分泌，有促进乳汁合成功能。其产生主要受下丘脑分泌多巴胺（催乳激素抑制因子）的抑制性控制。促甲状腺激素释放激素也能刺激催乳激素分泌。

卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSH、LH合成和分泌具有反馈作用。

五子宫内膜周期性变化最可靠的诊断：诊刮。

第四章

一受精及受精卵的发育

1妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。

2成熟卵子受精是妊娠开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠终止。妊娠全过程约为38周（266日），是变化极协调的生理过程。

3受精：精子和卵子结合过程称受精。（受精部位：输卵管壶腹部与峡部联接处）

4精子获能：精精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中的胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能。

5顶体反应：精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带称顶体反应。

6透明带反应：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与次级卵母细胞融合，精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带，称透明带反应。透明带反应保证人类单卵子受精。

7受精卵：已获能的精子穿过次级卵母细胞的透明带为受精过程的开始，穿过透明带的精子外膜与卵子胞膜接触并融合，精子进入卵子内。随后卵子迅即完成第二次减数分裂形成卵原核，卵原核与精原核融合，核膜消失，染色体相互融合形成二倍体的受精卵，完成受精过程。受精卵的形成标志着诞生新生命。

8受精卵着床：受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋人并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。（①受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个过程。②受精卵着床必须具备的条件有：①透明带消失；②胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。）

二胚胎及胎儿

1胚胎：受精后8周的人胚称胚胎，是其主要器官结构完成分化时期。

2胎儿：受精后9周起称胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。

3解剖学特点：<1>脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉异管生后闭锁为静脉韧带。<2>脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁的腹下动脉成为腹下韧带。<3>动脉异管位于肺动脉及主动脉弓之间，生后闭锁为动脉韧带。<4>卵圆孔生后因左心房压力增高开始关闭，多在生后六个月完全闭锁。

4胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘（①由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。②胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等），胎膜（①由绒毛膜和羊膜组成②含大量花生四烯酸的磷脂，且含能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，在分娩发动上有一定作用。），脐带（①妊娠足月胎儿的脐带长30～70cm，平均约55cm，直径0.8～2.O㎝，表面有羊膜覆盖呈灰白色。②脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。）和羊水（①妊娠早期羊水主要来自母体血清，经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。使羊水的渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600～800ml从肺泡分泌至羊膜腔；通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。②妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约800ml。③妊娠早期羊水为无色澄清液体。妊娠足月羊水略混浊、不透明，可见羊水内悬有小片状物④羊水的功能：保护胎儿、保护母体）。

5生殖系统的变化（1）宫体：妊娠晚期的子宫右旋，可压迫右侧输尿管造成右肾积水，有不适需改变体位为左侧卧位。（2）乳房：①乳房于妊娠早期开始增大，充血明显，孕妇自觉乳房发胀或偶有触痛及麻刺感。②腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。③乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。④妊娠期无乳汁分泌，末期可有初乳溢出。（3）心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰。临产后在第二产程心排出量显着增加。（产后2—3天内及孕34周为心衰多发期）（4）血容量：循环血容量予妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释，易出现稀释性贫血。

第五章

1临床分期：13周末之前称为早期妊娠，第14～27周末称为中期妊娠，第28～41周末称为晚期妊娠。

2早期症状：①停经是妊娠最早的症状。②早孕反应 停经6周左右出现,多在停经12周左右自行消失。③尿频④乳房变化 自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。⑤妇科检查 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。

3辅助诊断：①妊娠试验 受精卵着床后不久，即可测出受检者血β-hCG增高。②B型超声检查：阴道超声较腹部超声诊断早孕提前1周。阴道超声最早在停经4～5周，宫腔内见圆形妊娠囊。停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。③超声多普勒法：超声多普勒仪在子宫区内能听到有胎心音，可确诊早期妊娠活胎。④宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体，早期妊娠的可能性大。⑤基础体温测定 双相型体温的妇女，高温相持续18日不降，早孕的可能性大。

4不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

妊娠周数   手测宫底高度         尺寸耻上子宫长度（cm）

12周末          耻骨联合上2-3横指   　　

16周末           脐耻之间  　　

20周末          脐下1横指                  18（15.3-21.4）

24周末          脐上1横指                  24（22.0-25.1）

28周末          脐上3横指                  26（22.4-29.0）

32周末          脐与剑突之间         29（25.3-32.0）

36周末          剑突下2横指         32（29.8-34.5）

40周末         脐与剑突之间或略高     33（30.0-35.3）

5胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。（胎体纵轴与母体纵轴平行者—纵产式；垂直者—横产式；交叉者—斜产式）

6胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。（①纵产式有头先露【根据胎头屈伸程度分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露】和臀先露②横产式为肩先露。③复合先露：胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆）

第七章

1分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。（不满28周是流产）

2早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。

3足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产。

4过期产：妊娠满42周及以后分娩称过期产。

5影响分娩的因素：①产力：产力包括子宫收缩力（是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力特点有：节律性、对称性、极性、缩复作用）腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。②产道：【1】骨产道：为真骨盆，分娩过程中几乎无变化。分为骨盆入口平面、中骨盆平面（骨盆最小平面）、骨盆出口平面三个平面。【2】软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。③胎儿④精神心理因素。

6生理缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

7临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

8新生儿窒息的处理：胎头露出后挤压胸腔，清理口腔和呼吸道，确认呼吸道通畅后人工呼吸，纠正酸中毒，注意保暖。

第八章

恶露：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。

第九章

1流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足10O0g而终止称流产。

2临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。

3临床类型及治疗原则：（1）先兆流产【保胎治疗】（2）难免流产【尽早清宫，清除宫腔内容物】（3）不全流产【尽早行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织】（4）完全流产【B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需特殊处理】（5）此外，流产有3种特殊情况：①稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。【尽早排出妊娠物，注意DIC】②习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。【查找流产原因，给予相应处理：夫妻双方血型，染色体核型，精液常规及夫妻双方抗精子抗体，妇科检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等，卵巢功能，女方甲状腺功能】③流产合并感染：流产感染流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，常为厌氧菌和需氧菌混合感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。【治疗原则应积极控制感染的同时尽快清除宫腔内残留物，若阴道流血不多，应用广谱抗生素2-3日，待控制感染后再行刮宫，。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。】

4过期妊娠：平时月经周期规则，妊娠≥42周（294日）尚未分娩称过期妊娠。

第十章

1妊娠期高血压疾病①本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。②蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。③HELLP综合征：主要变现为血小板减少，血小板<100*10的9次方/L，肝酶升高，溶血。

2妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140／90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。（2）子痫前期①轻度：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。②重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×10的9次方/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×10的9次方/L。（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

3诊断：病史，临表，体征（高血压，蛋白尿，水肿），辅助检查。

4妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。

5子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。【（1）解痉：首选硫酸镁。每日总量为25—30g，用药过程中可检测血清镁离子浓度。①硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol／L，治疗有效浓度为2～3.5mmol／L，超过5mmol／L。发生镁中毒。②用药前及用药过程中应注意的事项有：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次／min；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。（2）降压药物首选肼苯哒嗪。

（3）扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血、可选用人血清蛋白、血浆、全血等。（4）利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。（5）终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠方式：①引产：阴道生产，适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。有死胎者应常规血液检查是否有凝血障碍，尽早引产。②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。】

6产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。

7子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

第十一章

1异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。（分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠）

2以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%，壶腹部妊娠约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

3输卵管妊娠的变化与结局由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织。其肌层远不如子宫肌壁厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：(1)输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。若形成输卵管完全流产，出血一般不多。若形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血，量多时流入腹腔。(2)输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管问质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。由于此处血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，反复内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散，血肿机化变硬并与周围组织黏连，则形成陈旧性宫孕。（4)继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者，若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。

4子宫变化：输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血或阴道排出蜕膜管型；子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见A–S反应，这种子宫内膜超常增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵管妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。

5临床表现：与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。还有晕厥与休克，腹部包块。

6诊断：（1）血β-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。（2）超声诊断：有助于诊断异位妊娠。最简单最有效的方法。（3）阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。（4）腹腔镜检查（5）子宫内膜病理检查

7治疗：异位妊娠的治疗包括期待疗法【适用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-hCG <1000U／L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径 <3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。在观察中发现患者血β-hCG水平下降不明显或又升高，或出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。】、药物疗法【适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。适用于：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG <2000U／L；⑤无明显内出血。】和手术治疗【保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管】。

第十二章（重点章节）

一胎盘早剥

1胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

2病因：①孕妇血管病变②机械性因素③宫腔内压力骤减④子宫静脉压突然升高⑤其他如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用等。

3病理：胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合性3种。

4子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。

5临床表现及诊断：（1）Ⅰ度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1／3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可触清，胎儿存活。（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与阴道流血量不成正比。子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

6辅助检查（1）B型超声检查：典型声像图显示胎盘与子宫壁之间，出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。（2）实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。

7鉴别诊断：Ⅰ度临床表现不典型，主要与前置胎盘鉴别，B型超声检查有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。

8并发症（1）DIC（2）产后出血（3）急性肾衰竭（4）羊水栓塞（5）胎儿宫内死亡

9治疗：胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极处理。（1）纠正休克（2）及时终止妊娠【①阴道分娩②剖宫产：适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。】（3）防止产后出血

二前置胎盘

1前置胎盘：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

2病因：①子宫内膜病变或损伤如多次刮宫、分娩、子宫手术手②胎盘异常③受精卵滋养层发育迟缓

3分类：（1）完全性前置胎盘又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。（2）部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口。（3）边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。【前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变，目目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来解决其分类】

4前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。体征：贫血休克表现，腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。胎先露高浮。易并发胎位异常。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

5诊断：①病史及临床表现如多次刮宫、吸烟、双胎等，有贫血貌。②B型超声根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应称为胎盘前置状态。③阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊，更不能行肛查。④产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为部分性前置胎盘。

6鉴别诊断：Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血。

7并发症（1）产后出血：分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。（2）植入性胎盘：因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 （3）产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌容易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。（4）早产及围产儿死亡率高：前置胎盘出血可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡，为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加。

8处理：处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。（1）期待疗法: 应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠 <34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。绝对卧床休息，积极纠正贫血，预防感染，在期待治疗期间，应用宫缩抑制剂赢得时间，常用药物有硫酸镁，间断吸氧，静脉高能营养，胎龄<34周，应促胎肺成熟及胎儿成长。（2）终止妊娠①指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，不论胎儿成熟与否，为了母亲安全应立即终止妊娠，胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者，胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象。②剖宫产指征有：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘，出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。【术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。切切口避开胎盘，胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫剂，以减少子宫出血，可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉，仍出血可考虑子宫切除术】③阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。（3）紧急情况下的转运：输血输液、阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，转院。

9预防：搞好计划生育，推广避孕，加强孕妇管理，必要的产前检查及正确的孕期指导。不论剖宫产术后还是阴道分娩后均应注意纠正贫血等。

第十三章

1多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿称多胎妊娠。

2双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎。

3单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎.

4并发症【分娩期对围生儿影响较大】（1）孕妇的并发症：有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、流产等。（2）围生儿并发症：有早产、胎儿生长受限、双胎输血综合征（是双羊膜囊、单绒毛膜、单卵双胎的严重并发症）、脐带互相缠绕或扭转、胎头交锁及胎头碰撞、胎儿畸形、第一个胎儿娩出后可致第二个胎儿出现胎位异常、胎盘早剥等。

5巨大胎儿：胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。

第十四章

1羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。

2羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。

第十五章

1胎儿生长受限：是指胎儿未能达到应有的生长速率，足月胎儿出生体重<2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

2死胎：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡称死产，亦是死胎的一种【临表：死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍，胎儿死亡后约80%在2—3周内自然娩出】。

第十六章

1羊水胎粪污染：羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。

2胎动减少或消失：胎动<10次／12h为胎动减少，为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失，应予警惕。每日监测胎动可预测胎儿安危。【监测胎动方法：嘱孕妇每日早、中、晚自行计数胎动各一小时，三小时胎动之和乘以4得到12小时的胎动计数】

第十七章

一妊娠合并心脏病

1孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰；妊娠早期主要引起心排出量增加，心排出量至妊娠4～6个月时增加最多；妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm，并可有轻度收缩期杂音。

2纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分4级：①Ⅰ级：一般体力活动不受限制。②Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。③Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。④Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

3常见并发症（1）心力衰竭：最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。掌握早期心力衰竭特点：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。（2）亚急性感染性心内膜炎（3）缺氧和发绀（4）静脉栓塞和肺栓塞：妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。

4防治：①妊娠前重点考虑能否手术纠正，能否胜任妊娠②可以妊娠指标：心脏病变较轻，心功能Ⅰ—Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者③妊娠期处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间解决处理方案④哺乳期：心功能Ⅲ—Ⅳ级不宜哺乳，尽早回乳，不宜应用雌激素。

5处理分娩期：于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。（1）经阴道分娩及分娩期处理：仅适用于心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好孕妇，在严密监护下经阴道分娩。①第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡糖糖注射液20ml内缓慢静脉注射，产后抗生素预防感染。②第二产程：要避免用力屏气加腹压，应行会阴后—侧切开、胎头吸引或产钳助产，尽可能缩短第二产程。③第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。（2）剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ—Ⅳ级者，均应择期剖腹产。

二妊娠合并糖尿病

1对胎儿影响较大①巨大胎儿②胎儿生长受限③易发生流产和早产④胎儿畸形率较高⑤胎儿窘迫和围生儿死亡。

2对新生儿的影响①新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高②新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。需重点防治，应在开奶的同时，定期滴服葡萄糖液。

第十八章

1妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦确诊，应在积极抗感染治疗的同时，立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。

2妊娠合并急性胆囊炎和胆石病以手术治疗摘除胆囊为主。

第十九章

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒HPV感染引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病。

第二十一章异常分娩

1异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。这些因素在分娩过程中相互影响，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称分娩异常。

2胎位异常：包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。

3持续性枕后位或持续性枕横位：在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。

第二十二章分娩期并发症

1产后出血：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血。

2病因：（1）宫缩乏力：宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。①全身因素②产科因素③子宫因素④药物因素。产妇精神过度紧张、临产后过多使用镇静剂、产程延长、产妇衰竭、子宫过度膨胀（如双胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）均可使宫缩乏力。（2）胎盘因素：胎盘滞留（膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全）、胎盘粘连或胎盘植入、胎盘部分残留，也是产后出血常见原因。（3）软产道裂伤宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大，可致会阴阴道裂伤（4）凝血功能障碍

3先兆子宫破裂主要表现：子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率异常和血尿。

第二十六章外阴及阴道炎症

1细菌性阴道病诊断：下列4条中有3条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。①匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味，常粘附于阴道壁；②线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞 >20%为阳性。③阴道分泌物pH>4.5；④胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味。

2细菌性阴道炎于其他阴道炎的鉴别诊断

3萎缩性阴道炎治疗原则为抑制细菌生长，补充雌激素【萎缩性阴道炎主要治疗方法】，增加阴道抵抗力。

第三十章宫颈肿瘤

1宫颈上皮内瘤变CIN：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反应宫颈癌发生发展的连续过程，非典型增生至原位癌这一过程。近90%有人乳头瘤病毒HPV有关。

2宫颈癌病理（1）鳞状细胞癌：约占80%～90%。【1】巨检和生长方式：微小浸润癌肉眼检查无明显异常，或类似“宫颈糜烂”，随着疾病的发展，可形成4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。【2】镜检：①微小浸润癌肿瘤浸润间质深度不超过5mm，宽度不超过7mm。浸润间质深度≤3mm，水平扩散范围≤7mm为ⅠA1；若浸润间质深度>3mm，但≤5mm，水平扩散范围≤7mm为ⅠA2。②宫颈浸润癌 指癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度一般分为3级：Ⅰ级，即角化性大细胞型，分化较好；Ⅱ级，即非角化性大细胞型，中度分化；Ⅲ级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象。（2）腺癌：约占10%～15%。【1】巨检：癌灶可呈乳头状、菜花状、溃疡及浸润型，常侵犯宫旁组织。【2】镜检：包括子宫颈黏液腺癌（内膜型腺癌和肠型腺癌）、恶性腺瘤。（3）腺鳞癌约占3—5%

3临床症状：（1）阴道流血（2）阴道排液：阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染时出现大量脓性或米汤样恶臭阴道分泌物。（3）晚期症状【主要死因】：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛，肿瘤压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻，肾盂积水及尿毒症，晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

第三十一章子宫肿瘤

一子宫肌瘤（女性生殖器最常见的良性肿瘤）

1分类：根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种。（1）肌壁间肌瘤 最常见，占60%～70%。（2）浆膜下肌瘤 （3）黏膜下肌瘤 。

2多发性子宫肌瘤：各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，成为多发性子宫肌瘤。

3肌瘤变性：肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性。（1）玻璃样（透明）变 最常见。切面漩涡状结构消失，代之以均质透明状物。镜下见变性区域平滑肌细胞消失，为透明的无结构区。（2）囊性变 常继发于玻璃样变，组织坏死液化所形成。（3）红色样变 多发生于妊娠期或产褥期，肌瘤体积迅速增大。临床上可有急腹症表现。肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。病理检查可见瘤组织水肿和广泛出血，有小血栓形成。（4）肉瘤变 即肌瘤恶性变，发生率低于1%。多见于年龄较大患者。（5）钙化 继发于脂肪变性，脂肪分解为甘油三酯，与血液中的磷酸盐、碳酸盐结合，形成钙化。

4临床表现：症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。（1）经量增多及经期延长（2）下腹包块（3）白带增多（4）压迫症状（5）其他：下腹坠胀、腰酸背痛、经期加重，可引起流产或不孕。体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。

第三十二章卵巢肿瘤

1卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，可发生于任何年龄，组织学类型复杂。卵巢恶性肿瘤是妇科三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。

2组织学分类（1）上皮性肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%～90%，多见于中老年妇女。主要来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种米勒管上皮的潜能，可形成①浆液性②黏液性③子宫内膜样肿瘤④透明细胞中肾样瘤⑤纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）⑥混合性上皮瘤⑦未分化癌⑧未分类癌。根据组织学特性，分为良性、交界性和恶性。（2）性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%。来源于原始性腺的性索组织或间叶组织。①颗粒细胞—间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤；卵泡膜细胞瘤—纤维瘤【卵泡膜细胞瘤；纤维瘤】）向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，②支持细胞—间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，③两性母细胞瘤。因常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。（3）生殖细胞肿瘤：占卵巢原发性肿瘤的20%～40%，好发于儿童及青少年。来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，其有发生多种组织的潜能。①未分化者为无性细胞瘤，②卵黄囊瘤③胚胎瘤④多胎瘤⑤向胚外结构分化则形成内胚窦瘤、绒毛膜癌⑥向胚胎结构分化形成畸胎瘤（未成熟型；成熟性【实性；囊变{皮样囊肿；皮样囊肿恶变}】；单胚性和高度特应性【卵巢甲状腺肿和类癌】），⑦混合型。（4）转移性肿瘤：占卵巢恶性肿瘤的5%～10%，原发部位多为胃肠道、乳腺及其他生殖器官。

3卵巢恶性肿瘤转移途径：主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏。

4原发性卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FLGO，2000）

　Ⅰ期　肿瘤局限于卵巢

　ⅠA　肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲液中未见恶性细胞

　ⅠB　肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲液中未见恶性细胞

　ⅠC　肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴有以下任何一项者：包膜破裂、卵巢表面有肿瘤、

　腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞

　Ⅱ期　肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔内扩散

　ⅡA　肿瘤蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管，腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞

　ⅡB　肿瘤蔓延到盆腔其他组织，腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞

　ⅡC　ⅡA或ⅡB病变，但腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞

　Ⅲ期　一侧或双侧卵巢肿瘤，镜检证实有盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝

　表面转移为Ⅲ期

　ⅢA　淋巴结阴性，组织学证实盆腔外腹膜表面有镜下转移

　ⅢB　淋巴结阴性，腹腔转移灶直径≤2cm

　ⅢC　腹腔转移灶直径>2cm和（或）腹膜后区域淋巴结阳性

　Ⅳ期　远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）

　注：及ⅠC及ⅠC应注明是腹水还是腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂

5临床表现（1）卵巢良性肿瘤 体积较小时多无症状，常在妇科检查时发现。体积中等大小时，患者可感腹胀或腹部触及肿块：妇科检查在子宫一侧或双侧触及包块，多为囊性，边界清楚，表面光滑，活动。肿瘤长大充满盆、腹腔时可出现压迫症状；查体腹部隆起，腹部叩诊浊音区位于中腹部，鼓音区于侧腹部。（2）卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，不易发现，偶行妇科查体时发现，约2／3的患者就诊时已属晚期。无特异性症状，主要表现为腹胀、腹部肿块及腹水，晚期可出现恶病质征象。妇科检查盆腔肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，不活动。三合诊检查直肠子宫陷凹可触及质硬结节。

6 .卵巢肿瘤的诊断：病史，体征及辅助检查。（1）影像学检查：B超是最常用的辅助检查;经阴道彩色多普勒超声检查诊断准确性高，临床诊断符合率>90%；CT、MRI、PET检查可显示肿块与其周围脏器的关系，对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。良性肿瘤多呈均质性包块，囊壁薄、光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。（2）肿瘤标志物：CA125（上皮性卵巢癌敏感性高特异性差）、AFP（卵黄囊瘤特异性诊断价值）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）升高对诊断及病情监测有价值。（3）腹腔镜检查：能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。（4）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义，若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。

7卵巢良性肿瘤鉴别诊断（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5cm，壁薄，2个月内自行消失。（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。（4）妊娠子宫：妊娠早期，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG阳性测定或B型超声检查可鉴别。（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病、肾病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动，但恶性卵巢肿瘤常伴有腹水。

8卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断（1）子宫内膜异位症：形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。（2）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。（3）转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。（4）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。

8并发症：（1）蒂扭转 为常见的妇科急腹症。（2）破裂 （3）感染 多继发于卵巢肿瘤蒂扭转或破裂（4）恶变

9交界性肿瘤：是一种低度恶性潜能上皮肿瘤，上皮细胞增生活跃，细胞层次增加，核异型及核分裂像增加，但无间质浸润。临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。

10卵巢非上皮性肿瘤（1）卵巢生殖细胞肿瘤：病理：①畸胎瘤（成熟畸胎瘤/皮样囊肿—良性；为成熟畸胎瘤—恶性）②无性细胞瘤—中等恶性，好发于青春期及生育期妇女，对放疗敏感。③卵黄囊瘤，重要标志物：甲胎蛋白AFP，对化疗敏感。（2）卵巢性索间质肿瘤：病理：①颗粒细胞—间质细胞瘤（颗粒细胞瘤—低度恶性、卵泡膜细胞瘤—恶性少见、纤维瘤—良性【纤维瘤伴有腹水货胸腔积液称为梅格斯综合征】）②支持细胞—间质细胞瘤

第三十四章妊娠滋养细胞疾病

1妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）及胚胎部位滋养细胞肿瘤。

2妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：侵蚀性葡萄胎、绒癌统称为妊娠滋养细胞肿瘤。

3葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎，也称水泡状胎块。

4葡萄胎临床表现（1）停经后阴道流血：（2）子宫异常增大、变软：约有1／3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份，并伴有血清HCG水平异常升高。（3）妊娠呕吐（4）子痫前期征象但子痫少见（5）卵巢黄素化囊肿（6）腹痛（7）甲状腺功能亢进征象，但突眼少见。【与葡萄胎发生局部侵犯和（或）远处转移有关的高危因素/应作预防性化疗的指征：①hCG>100000U/L;②子宫明显大于相应孕期；③卵巢黄素化囊肿直径>6cm④年龄>40岁⑤重复葡萄胎】

5治疗及随访（1）清宫：一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。子宫小于妊娠12周可以一次刮净。子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。（2）卵巢黄素化囊肿的处理：一般不需处理。（3）预防性化疗：和随访有困难的患者，清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物化疗1疗程。（4）子宫切除术：对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。

6自然转归与随访：正常情况下，葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清HCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。部分性葡萄胎无明显临床和病理高危因素，发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，但完全胜葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。因此，对葡萄胎进行随访有重要意义：①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B超检查，胸部X线检查等。③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。一般不选宫内节育器。

第三十五章生殖内分泌疾病

一、功能失调性子宫出血：（DUB）简称功血，是由于下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。

1无排卵性功能失调性子宫出血（1）多发生于青春期和绝经过渡期，亦可见于生育年龄。（2）病理：子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜。（3）临床表现：无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现，临床上最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。根据出血的特点，异常子宫出血包括①月经过多：周期规则，经期延长（>7天）或经量过多（>80ml）②子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多③子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常④月经过频：月经频发，周期缩短，<21天。（4）检查1）诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。目的是明确子宫内膜病理改变和止血，必须进行全面的刮宫。疑为子宫内膜癌时行分段诊刮。2）超声检查：3）基础体温测定：基础体温呈单相型提示无排卵。4）宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。5）激素测定：可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。6）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。7）细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。8）宫颈黏液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。（5）治疗：①支持治疗②药物治疗：青春期与生育期患者治疗以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期患者治疗以止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变为原则。

二、闭经：闭经分为原发性和继发性两类。

1原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮；或年龄超过14岁尚无第二性征发育。

2继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上，或按自身原来月经周期计算时间超过3个月经周期以上者。

3病因及分类：（1）子宫性闭经 由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asherman综合征（子宫内粘连）、子宫内膜炎致内膜破坏、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后、米勒管发育不全综合征（即MR-K-H综合征）、完全型雄激素不敏感综合征等。（2）卵巢性闭经因卵巢分泌性激素水平低下或缺乏周期性变化导致闭经。包括卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢功能性肿瘤、对抗性卵巢综合征及先天性卵巢发育不全或缺如（特纳综合征、46，XY单纯性腺发育不全、46，XX单纯性腺发育不全）。（3）垂体性闭经 腺垂体的病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经，主要表现为继发性闭经。原因有垂体梗死或损伤、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等。（4）下丘脑性闭经 最常见的一类闭经，以功能性原因为主。中枢神经系统及下丘脑功能失调或病变可影响GnRH分泌，导致闭经，以继发性闭经多见。原因有精神性因素、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤及遗传缺陷导致的原发性闭经等

三多囊卵巢综合征

1多囊卵巢综合征（PCOS），又称Stein-Leventhal综合征。是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征。呈高度异质性，是导致生育期女性月经失调的最常见疾病。

第三十六章子宫内膜异位症及子宫腺肌病

1子宫内膜异位症症状（1）下腹痛及痛经：疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。（2）不孕：内异症患者的不孕率高达40%～50%，而30%的不孕症患者合并内异症。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输。（3）月经失调：表现为经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。（4）性交不适：直肠子宫陷凹的内异症病灶使子宫后倾固定，性交时，阴道穹隆受阴茎碰撞引起深部性交疼痛，以经前期最明显。（5）其他特殊症状与部位有关。

2子宫内膜异位症体征：部分患者可无阳性体征。典型体征为子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节。卵巢子宫内膜异位囊肿患者，妇科检查可触及与子宫粘连的肿块，压痛、固定。直肠阴道隔受累时，在阴道后穹隆或直肠阴道膈可触及痛性结节。

第三十八章女性盆底功能障碍性疾病

1阴道前壁脱垂诊断：阴道前壁呈半球形隆起，触之柔软，该处粘膜变薄透亮，皱襞消失。导尿可扪及金属导尿管位于膨出的块物内。

2阴道后壁脱垂诊断：阴道后壁呈半球状块物膨出，肛诊时指端向前可进入凸向阴道内的盲袋内。

3子宫脱垂 ：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和（或）后壁脱垂。

4将子宫脱垂分为3度：Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，尚未达到处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口能见到宫颈。Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

第三十九章不孕症及辅助生殖技术

1不孕症：通常是指有正常性生活、未经避孕而一年未妊娠者。临床分为原发性不孕和继发性不孕，原发性不孕指婚后未避孕而从未妊娠者；继发性不孕指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。

2不孕症病因：据调查，不孕症女性因素约占50%，男性因素约占40%，男女双方因素约占10%。（1）女性不孕因素以输卵管因素，排卵障碍，子宫因素，宫颈因素常见。（2）男性不孕因素主要是精液异常与输精障碍，性功能障碍，免疫因素。（3）男女双方因素：1）性生活不能活不正常2）免疫因素：①同种免疫主要是精子、精浆或受精卵作为抗原，被阴道及子宫内膜吸收后，发生免疫反应，产生抗体；②自身免疫如存在抗透明带的自身抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体和抗卵巢抗体等。3）原因不明的不孕

3男方检查（1）病史：了解有无性交困难和生育史，询问有无隐睾、腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。（2）体格检查：除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变。（3）精液常规检查：正常精液量为2～6ml，平均3ml。pH7.0～7.8。室温放置30分钟内液化。精子密度≥20×109/L，精子活率≥50%。

4女方检查（1）病史：了解年龄、生长发育史、月经史、性生活史、婚育史、避孕情况，有无结核、内分泌疾病、遗传病家族史等。（2）体格检查：检查第二性征发育情况、内外生殖器及乳房等。（3）辅助检查1）卵巢功能检查：方法有基础体温测定、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查、月经期前子宫内膜活组织检查、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能等。2）腹部或阴道超声检查：3）子宫输卵管造影（HSG）及输卵管通畅试验。4）宫腔镜：5）腹腔镜：6）免疫学检查：①测定女方抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等，以排除免疫性不孕。②性交后精子穿透力试验可检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力。③宫颈黏液、精液相合试验。7）胸部X线检查排除结核，肝肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病，蝶鞍影像学检查和血催乳激素测定除外垂体病变，磁共振成像。

第四十一章计划生育

1宫内节育器避孕：宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄妇女的主要避孕措施

2宫内节育器放置术（1）适应证：育龄妇女无禁忌证，要求放置IUD者。（2）禁忌证：①妊娠或妊娠可疑。②生殖道急性炎症。③严重的全身性疾患。④生殖器宫肿瘤。⑤生殖器官畸形。⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。⑦有铜过敏史。⑧宫腔<5.5cm或＞9.0cm。⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。

3并发症①节育器异位②节育器嵌顿或断裂③节育器下移或脱落④带器妊娠