井陉县中医院

重大手术报告审批制度

为补充完善《手术分级管理制度》，加强重大手术的监管，保证医疗质量和医疗安全，制定本制度。（本制度适用于非急诊手术）

一、重大手术的界定

1.我院《手术分级目录》中规定的四级手术，各科高风险诊疗项目中的手术项目，新开展的手术，临床试验、研究性手术；

2.患者系外籍人士或港、澳、台同胞，特殊保健对象如副市（厅）级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3.年龄超过70岁且基础病较多较重者的手术，特殊体质患者的手术，无主患者的手术，有可能引起医疗纠纷的手术，进入司法程序患者的手术；

4.各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、已明确预后不良的手术，可能导致毁容或致残的手术；

5.传染病患者的手术；

6.有外院医师参与的手术；

7.属于二、三类技术项目的手术。

二、重大手术的报告及审批

1.重大手术由手术科室填写《重大手术审批单》并科主任签字后上报医务处。

2.医务处审核同意后报分管院长审核。

3.分管院长审核同意后，医务处备案后手术科室才能实施手术。

4.医务处或分管院长难以决断的重大手术应提交医疗质量和安

全管理委员会审核。

5.传染病患者的手术上报医务处，并依据传染病管理的法律、法规施行。

6.新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，须执行《新技术准入制度》。在未经评估转为常规项目管理前，每例手术都应报告和审批。

7.涉及二、三类医疗技术项目的手术上报医务处，由医务处依照有关规定上报卫生行政部门审核。

三．要求：

1.依据手术分级管理规范要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。此类手术的术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医管部派人参加。

2.讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。讨论内容由负责医师记入病历, 并由上级医师审阅签字。

3.填写完整《重大手术审批表》，科主任审批签字后报医管部审核。

4.医务科主任有资格审核《重大手术审批表》。批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可签字。医管部审核后，再由主管院长审批，审签同意后方可进行手术。

全院重大手术目录

井陉县中医院 重大手术报告审批表

 

第二篇：医院重大疑难手术报告审批制度

XXX医院重大疑难手术报告审批制度

为降低手术风险、保证医疗质量，重大疑难手术实行审批制度。

一、审批范围

凡新开展Ⅳ类手术、特类手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术及其他科室负责人认为要审批的手术，均属审批范围。

特殊手术是指：

1.被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人。

2.有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术。

3.各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等。

4.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）。

5.可能导致毁容或致残的手术。

6.其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。

二、报告审批程序

科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前讨论。讨论后由经管医师填写“重大手术审批单”，主刀医师签名，科主任签署意见后，报告医务处或主管院长审批备案。科室负责人签发手术通知单，决定手术者。急诊手术向科室最高

级别三线医师和医院总值班汇报，办理相关手续，24小时内填写“重大手术审批单”并上报。

医务处批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“重大手术审批单”相应栏签字。

本规定自下发之日起执行