性别：      X                    出生地：      重庆XXX

年龄：      XX岁                住址：        XXX镇XX村XX组

民族：      土家族               入院日期：    20##年06月07日08时52分

婚姻：      已婚                 记录日期：    20##年06月07日08时52分

职业：      农民                 病史陈述者：  患者本人

发病节气：  霜降之后第一天                 可靠程度：    可靠

主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。

现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。姓名：     XXX                  病区：        内科

       （仍需治疗的合并疾病情况）:          .

既往史：  平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊异常。

个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。

                 4-6

月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚，

                    30 

妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。

家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。

   

体 格 检 查

    T：36.8℃    P． 55次／分    R： 21次／分    BP： 123／70㎜Hg     体重:  KG 

    神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。专科试验。

辅助检查

  XX医院  年月日  血常规：WBC 9.5*109/L，L 7．1％，N  74．9％，HGB 130 g/L，RBC 3.68*10/12，PLT

124*109/L。

  心电图：窦性心动过缓；ST—T异常；怀疑左心室肥大。

  腹部B超：右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。

  腰椎片示：腰l至5椎退行性变。

                                     初 步 诊 断：

  最后诊断                                             中医诊断：腰痛

                                                        气滞血淤

                                       西医诊断：1．腰椎间盘突出症。

                2．腰椎骨质增生。

                3．心肌缺血。

                4．窦性心动过缓。

                5．右肾囊肿。

20##年05月26日00点03分        首次病程记录    "

   孙军，男，38岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送门诊入院。

病例特点如下：

   1、孙军，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。起病急，病程长。

   2、现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂住入我院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清，食少，失眠，二便正常。

    3、体格检查：P：55次／分，神萎，自动体位，缓步入病房，全身皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴绔未扪及。舌象：舌质隐青，脉象：脉弦涩。头颅无畸形。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿哕音a心率  次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，未闻及金属音。腰3至5椎旁中度叩击痛。右侧直腿抬高试验阳性。

    4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1％，N  74．9%，HGB 130 g/L，RBC 3. 68

*1012／L，PLT 124*IO9/L。心电图；窦性心动过缓；ST—T异常；怀疑左心室肥大。腹部B超：右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。腰椎片示：腰l至5椎退行性变。

    中医诊断：腰痛

               气滞血淤

    中医辩病辩证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“腰痛”范畴，证属“气滞血淤”。摔倒致腰府筋脉气血运行不畅，使腰部气机壅滞，血络瘀阻，则右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利。舌质隐青，脉脉弦涩，均为气滞血淤之征。

    中医鉴别诊断：肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，与本病不同。

    西医诊断：1．腰椎阃盘突出症。

              2．腰椎骨质增生。

              3．心肌缺血。

              4．窦性心动过缓。

              5．右肾囊肿。

  西医诊断依据：

    1、病史；老年女性，发病急，病程短，摔倒而发病。

    2、症状：右侧腰腿痛伴活动不利，右膝关节肿痛、活动不利。

    3、体征：腰3至5椎旁中度叩击痛，右侧直腿抬高试验阳性。

    4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1％，N  74．9%心电图：窦性心动过缓；

ST—T异常：怀疑左心室肥大。腹部B超：右肾囊肿。腰椎片示：腰l至5椎退行性变。

    西医鉴别诊断：坐骨神经炎，沿坐骨神经分布区域疼痛，一般不伴有腰痛，腰椎cT可助鉴别。

   

  诊疗计划：

  1．内科II级护理。

  2．完善相关辅助检查。

  3．中医中药：( 治则治法:  治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。    方药: 运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。)

①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

              生大黄l0g     黄  连l0g     黄  芩l0g        地榆炭10g

              茜草根l0g     槐  角l0g     三七末3g^冲服    蒲公英30g

乌贼骨l0g     紫珠草l0g     甘  草5g

3剂   每日1剂．水煎二次共300ML，分早晚温服。

③中药成药：云南白药0.5g/次，3次/日。

4．西医治疗：

①止血：氨基己酸注射液静滴，立止血注射液静脉注射

②制酸：奥美拉唑注射液、西米替丁注射液    静脉注射

③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。

④对症处理。

  5．辨证调护: (  指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。)
起居有常，规律的生活及饮食习惯；少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物。慎用水杨酸、激素等其药物。保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张。调畅情志，忌恼怒动气。以上诊疗方案在谭远春副院长指导下进行。

                                                  

                                                        记录人签名：文福

                                                        记录人手签：

20##年05月26日00点03分        何家桐主治医师查房

    患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。

何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。

(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级 极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。

(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。

4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。针灸康复治疗尤其重要。针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。

(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。

                                                     

                      查房人签名：                   记录人签名：文福

                                                        记录人手签：

20##年05月28日10点14分

     患者述上腹中部轻微疼痛，呕吐、腹泻未作，乏力消失 ，无其它特殊不适，一般情况可，生命体征正常，心尖搏动无明显增强、减弱，向左下移位，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界增大燕向左下移位，心率75次/分，律齐，心尖区第一心音减弱，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性，上腹中部压痛消失，双下肢轻度凹陷性水肿减轻，余阴性；同前治疗，观察病情。

                                                        记录人签名：文福

                                                        记录人手签：

20##年05月28日10点14分

患者精神一般，双下肢水肿已消失，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。尿常规：PRO1+，余正常。血生化：TP 58.1g／L，ALB 34.4g／L，余正常，患者于今日要求出院，故而好转出院，出院医嘱：1．慎起居，避风寒，畅情志。2．低盐低脂优质蛋白饮食。3．出院后泌尿专科定期复诊。 4 门诊随访。

                                                        记录人签名：文福

                                                        记录人手签：

出 院 记 录

姓名：万世兰                入院日期：20##年06月07日08时52分

 性别：女                    出院日期：20##年06月17日11点25分   

     年龄：55岁              职业：务农 第1次住院 

      转归：好转                   住院天数：10天

入院情况：患者因“双下肢水肿20天”收入院。入院症见：精神一般，面色咣白，双下肢水肿，无眼睑水肿，畏寒，腰寒，无腰痛，无尿热痛，无头晕，无心悸胸闷，无口干口苦，胃纳呆．二便可，眠可。舌淡暗，苔白，脉沉细。查体：双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规：PRO3+，RBC5~8/HP。血：ALB32G／L，TRIC5.3mmol／L，CHOL 7.6mmol／L。

入院诊断：

中医诊断：水肿

                          脾肾阳虚

              西医诊断：肾病综合征

    诊疗经过：入院后完善各项检查：大便常规：正常。血常规：WBC 3.76×10⁹/L，HGB79g/L，血型“A”。小便常规：PRO3+，BL）3+，RBC1090.6/ul，WBC106.3/ul，CASTl．28/ul，BACT 429.3/ul.。血生化：TP50.1g／L，ALB 26.34g／L，TRIG 3.3mmol／L,CHOL7.6mmol/L ，APOA I.67g/L，CA2.06mmol／L，余正常。24小时尿蛋白定量：1 244 .5mg。尿本周蛋白：阴性。B超：子宫偏大,双肾、输尿管、膀胱、肝、胆、脾未见异常。入院后予低盐低糖优质蛋白饮食。中药以益气温肾健脾利水为治法，方选真武汤加减，后根据病情变化，予辨证施治。配合静脉滴灯盏细辛针以活血通络，爱罗苏(氨氯西林钠)以预防感染,至灵胶囊以扶正,复方氨基酸胶囊以补充氨基酸，从而改善低蛋白，20%白蛋白静滴以补充蛋白，速尿以利尿消肿。经治疗后复查尿常规：PRO1+，余正常。血生化：TP58.1g／L，ALB 34.4g／L，余正常。24小时尿蛋白定量：342mg。病情好转，患者要求出院，请示上级医师同意后于今日好转出院。根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减：

　　炙黄芪 12.0　 川桂枝9.0　　生白芍18.0　　生米仁 15.0

　　红　藤　 9.0　　冬瓜子15.0　 炒山药15.0　　黄　精　15.0

　　玉　竹 9.0　　 甘 草　 3.0　　大　枣10个

　　七剂。每日一剂，水煎二次共300ML，上、下午分服。

出院情况：患者精神一般，双下肢水肿已消失，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。尿常规：PRO1+，余正常。血生化：TP 58.1g／L，ALB 34.4g／L，余正常。

出院诊断：中医诊断：水 肿

                          脾肾阳虚

             西医诊断：肾病综合征

    出院医嘱：1．慎起居，避风寒，畅情志。

2．低盐低脂优质蛋白饮食。

3．出院后泌尿专科定期复诊。

            4 门诊随访。

                                                

                                                        记录人签名：文福

                                                        记录人手签：

 新余市马洪卫生院

长  期  医  嘱 单

姓名  张××    科室  儿科  床号 1                             住院号 226573

  新余市马洪卫生院

临   时   医   嘱  单

姓名  张××   科室  儿科  床号1                                  住院号 226573