住院患者请假外出申请单

　　

姓名               ，因                    （说明具体请假原因）需请假外出，联系电话            ，预计回院时间＿＿年＿月＿日＿时。

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

  申 请 人：                        请假时间＿＿年＿月＿日  时  分

  值班医师：                        科室电话：                 

                                                       

住院患者请假外出申请单

　　

姓名               ，因                    （说明具体请假原因）需请假外出，联系电话            ，预计回院时间＿＿年＿月＿日＿时。

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

  申 请 人：                        请假时间＿＿年＿月＿日  时  分

  值班医师：                        科室电话：                 

 

第二篇：请假申请书模板

辽宁师范大学外国语学院学生长期请假条

我是辽宁师范大学外国语学院______年级____班的_________，由于________________________原因申请于20xx年____月____日____时至20xx年____月____日____时请假，此期间内在______________居住。本人保证在离校期间定期与班长及辅导员保持联系，按时参加学校和学院开展的各项教育、教学活动，及时办理毕业手续等相关事宜。

请审批!

申请人签字：

申请人联系方式：

家长姓名：

家长联系方式：

日期:20xx年 月 日