护理查房

——前列腺增生

时间：2012-5-25 床号：15 姓名：张 性别：男 年龄：61 体重：69kg 呼吸：19次∕分 脉率：71次∕分 身高175cm 血压160∕92 诊断：前列腺增生

指导老师：

参加人员：

一、病史汇报

患者张广坦，61岁，于20xx年5月16号因尿潴留导致疼痛而入我院就诊，拟前列腺增生收住入院。入院时神志清醒、精神好、营养良好，患者一年前出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难，夜间尿量增多排尿踌躇费力，出现尿路细、尿滴沥，无肉眼血尿，无发热和身体不适感一直未治疗，我院B超显示前列腺增生，并于当日入住我院，入院以来血压偏高，食欲正常，大小便正常，体重无变化，精神良好。

自述有前列腺炎4-5年，无过敏史，无家族史，无吸烟喝酒史，从事体力劳动运动量大，大便正常，因出现尿频尿痛故有克制自己饮水的行为，睡眠充足记忆力差。牙齿有松动，无义齿，有两颗牙脱落，有高血压及合并症数年，肝肾功能异常，有前列腺炎4-5年，以前一直用药物维持，有明显改善，近一周尿频尿痛明显，药物无缓解，曾经因为眼部疾患做过手术，并于20xx年5月22日在全麻下行TURP术（经尿道手术前列腺切除术）术后安返病房，遵医嘱给一级护理，禁食禁水，抗消炎止血药物持续供给，导尿管引流通畅0.9%Nacl持续冲洗膀胱通畅并正在进行中。全麻醒后，呼吸平稳，皮肤完好，尿道口无渗出，三腔导尿管接膀胱冲洗及尿袋，皮肤完好，现导尿管引出尿液颜色呈淡色。

二、辅助检查

1、B超检查：患者曾做过两次手术，第一次在5月17号检查，双肾形态大小正常，皮质回声均匀，皮髓分界清晰，提示右肾结石左肾错构瘤，第二次5月18提示前列腺增生伴钙化性

2、胸片：双肺纹理增多，双肺内未见明显实质性病变，心脏横径不大，双隔面光整双侧肋膈角欠锐利

3、心电图：病人做过两次心电图，第一次结论为左心室高血压第二次提示窦性心律过速

4、尿常规：RBC、WBC稍微增加，提示有炎症

5、前列腺癌两项：在正常范围内,SPA在正常范围内

6、直肠指检：前列腺质韧三度增生，未扪及结节，中央沟消失。阴茎大小发育正常，阴毛男性分布，双侧睾丸发育正常，双侧附睾未扪及结节。输尿管正常，双侧肾叩痛（-）膀胱区压痛（-）

7、肝功能：乙肝表面抗原（+） 乙肝e抗原（+） 乙肝核心抗体（+）

8、其他：大便常规正常，神经系统无病理体征

三、按marjory gordon 健康形态评估

1、健康感知——健康管理型态：患者术前身体健康，有点高血压，当过8年兵，退伍后经商种田，不抽烟不喝酒，吃过消炎药，知道用法和用量

2、营养——代谢型态：患者身高175cm，体重79kg，饮食规律，当兵前胃口不好，退伍后经多年治疗，胃口恢复好，无假牙，能吃过硬食物，曾拔过两颗牙，每日饮水少，皮肤完整

3、排泄型态——术前一天一次大便，术后未通便，留置导尿

4活动——运动型态：术前患者由于做农活，家务每天较累，照顾家人，活动自理，术后插管活动不便，由老伴照顾

5、休息——睡眠型态：术前较好，每天睡眠在9个小时左右，由于小编次数多，夜间尿频，心理状态良好

6、认识——感知型态：记忆力较差，思维清楚，表达能力好，眼部曾因沙眼做过手术，听力正常，触觉正常

7、角色——关系型态家中有老伴，三儿两女一孙子，有农保，家庭条件不是太好，性格开朗

8、应对——应激形态术前不是太紧张，适应良好，其余各型态无异常

六、健康教育

1、生活指导：劝告病人出院后忌烟酒咖啡类茶饮

2、饮食指导:嘱病人忌辛辣食物，多食高纤维食物，如蔬菜、水果等，保持大便通畅，避免过度使用腹压以免引起迟发型出血，必要时给缓泻剂，禁止灌肠

3、保持会阴清洁，教会病人排空膀胱的方法，不憋尿，防止尿路感染

4、术后注意休息，保证足够睡眠，以增强抵抗力

5、术后前列腺窝修复需3-6个月，应避免骑自行车，提重物及体力劳动等，以免引起出血

6、术后尿失禁一般两周到一个月恢复，告知病人无需担心，若持续时间长可进行缩肛练习锻炼盆腔肌肉

7、定期检查尿常规，尿流率及残余量。如出现血尿、尿线变细及尿频尿急尿痛症状，应及时就诊

 

第二篇：5月份的护理查房记录

护理查房记录

周口肛肠病医院

时间：20xx.5.16

主持人：责任护士

参加人员：全体护理人员

题目：肛瘘

（一） 简要病史：8床，女，43岁。患者3周前无明显诱因出现肛周溃口、反复流脓。并

伴有排便时剧痛，来院诊治。门诊初步诊断 “肛瘘、肛乳头瘤、肛裂” 。于20xx年x月x日收入我院，患病入院以来神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，提问近期无明显变化。于20xx年x月x日在骶麻下试行肛瘘切除术，内括约肌侧切术，肛乳头瘤切除术。

（二） 辅助检查：血常规（-）尿常规（-）HBVAg(-) 抗-Hcv（-）RPR（-），心电图：窦性

心律

（三） 一般检查：生命体征：T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 BR：120/80mmhg。发

育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、色素沉着，全身浅表淋巴结未及肿大，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈静脉怒张，搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双侧胸部对称，呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱、四肢及关节无畸形，神经系统未查。

（四） 存在的护理问题：

1. 焦虑：与罹患疾病担心手术预后不良有关

①护理措施：热情接待病人，将病人安置在环境安静，整洁的病室内，利于休息。

安慰病人为病人介绍病区，熟悉病室环境，消除其紧张情绪，缓解内心压力。 为病人讲解肛瘘手术内容术前准备和需要配合的事项，打消其对手术

的恐惧。

②评价 ： 患者能放松心情，稳定情绪。

2自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关。

① 护理措施：护理操作过程中，对病人的隐私部位遮挡。

尊重病人的自尊心。用文明的语言，与病人进行广泛的交谈，增强病

人的信心，重视社会支持系统，与其家属沟通，鼓励病人树立健康的

心态积极面对疾病。

②评价： 患者积极接受和配合各项检查、治疗。

3 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。

①护理措施：耐心为病人讲解病情，提供与疾病相关治疗和护理知识，使病人对自

身疾病有一个总体了解。

②评价： 患者能够了解自身疾病情况。

4 营养失调：与患者为减少排便摄入不足有关。

①护理措施：应为指导病人养成良好的正确饮食习惯，进食高蛋白质、高维生素的

低脂肪的易消化食物。防止便秘和腹泻。禁食辛辣刺激食物，使病人

了解惧怕疼痛和排便，对疾病的康复没有积极的帮助。

②评价： 患者能够按照责任护士的指导，戒烟酒，正常饮食。

5皮肤完整性受损：与肛瘘流脓流便，刺激肛周皮肤有关

①护理措施： 观察肛周脓液的量，色，气味，肛门疼痛瘙痒的程度，及有无发热。

指导病人建立良好的排便习惯，每次便后温水洗净肛门处，或用温水

坐浴。清洁肛门。肛周皮肤红肿可涂2%黄连素软膏。保持肛周皮肤

清洁干燥。

②评价： 患者肛周瘙痒、疼痛减轻。

6潜在并发症：感染、出血、

① 护理措施：患病部位反复污染易受感染，应遵医嘱每日抗炎。

② 评价： 患者感染部位局限。

7尿潴留：与术后麻醉有关。

① 护理措施：术后小便前控制饮水量，待小便排出后恢复正常饮水，

发生尿潴留应听流水声、轻柔小腹，或用热水袋热敷刺激小便排

除。如不缓解，应遵医嘱行导尿术。

② 评价：经热敷后患者顺利排除小便。

问题一.肛瘘的发病原因？

肛瘘的主要原因为污染粪便滞留肛隐窝产生肛腺炎引起，还包括直肠肛门损伤，肛门裂反复感染，会阴部手术，结核，溃疡性大肠炎，克罗恩病伴发肛瘘。直肠肛管癌症波及深部并发肛瘘。血性感染。

二 肛瘘的护理要点是什么？

1按中医肛肠科一般护理常规执行

①疼痛剧烈时，卧床休息

②病情观察做好护理记录

③观察肛周流出脓液的量，颜色，气味肛门疼痛瘙痒以及有无发热等

④观察肛门括约肌功能，有无大小便失禁现象

⑤给要护理术后止血止疼消炎营养治疗，根据辨证分型选用中药

⑥大便后用中药熏洗，活血止疼。换药手术切口红光照射一次

2饮食护理

①禁食辛辣刺激食物

②宜食西瓜绿豆赤小豆等清热利湿

③并发症： 肛门狭窄，肛门失禁

⑤术后观察排便情况，若排便困难，大便变细可能肛门狭窄，应早期进行扩肛治疗，若排便排便次数多，不能控制考虑肛门失禁，及时报告医生，术后3日指导病人提肛运动。