编号:

工伤认定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

申请人地址:

邮政编码:

联系人:

联系电话:

填表日期:

劳动和社会保障部 制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体要工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、用人单位职工填写工作岗位（或工种）类别或填写职业类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

申请人提交下列材料

（一）受伤害职工的身份证（复印件）；

（二）劳动合同文件复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

（三）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件；

（四）属于下列情况应提供相关的证明材料；

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

 

第二篇：工伤保险业务说明

工伤保险业务说明

办理工伤保险参保手续所需准备

1、《营业执照》副本及复印件

2、组织机构代码证副本及复印件

3、前两月入账工资表（原件 凭证）

4、法人代表身份证复印件

5、单位公章

6、《参加工伤保险人员情况表》报U盘

7、缴纳养老保险和失业保险缴费凭证

8、社会保险登记证复印件

每月申报缴费需携带 (缴费时间每月1-15日)

1、《工伤保险申报结算表》

2、《参加工伤保险人员情况表》报U盘 发生工伤事故，严格执行及时报告制度。

用人单位须在24小时之内向人劳局工伤管理科（政府二楼）报告，电话8101354；重大工伤事故（工亡、烧伤、严重创伤）24小时之内并向社保局工伤保险科报告，电话严格坚持工伤事故及时报告制度，超过24小时后报告的，工伤保险科将对所发生的费用不予报销。

用人单位应当事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提交工伤认定申请，否则在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用不予报销，由用人单位负担。

职工发生工伤事故后应到工伤定点医疗机构就诊。情况紧急可以到就近医院抢救，但参保单位必须在自职工入院之日起

24小时内向社保局工伤保险科报告，填写《（拟定）工伤职工在非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》，工伤职工经抢救脱离危险后须转往工伤定点医院就医。没有按要求报告、填表的，费用由单位负担。工伤职工门诊就医实行双联处方，住院诊疗实行医疗服务费用明细制度。

工伤保险药费报销及配置辅助器具注意事项

参保单位报销工伤医疗费用时，必须经过工伤认定（政府二楼

工伤管理科认定）。需填报《工伤（亡）职工医疗（康复）费报销申报表》、《工伤职工缴费情况核定表》，并提供以下资料：

1、工伤（亡）职工居民身份证或户口本原件及复印件、工伤保险本；

2、《工伤认定决定书》原件及文号；

3、门 诊 药费报销必须持工伤职工门（急）诊病历本复印件（加盖医院公章）、用药处方（附药品单价）、门诊收费票据； 住 院 必须持有住院病历复印件（加盖医院公章）、住院统一收费票据、患者费用总明细表（加盖医院公章）、出院证或诊断证明。

4、在非工伤定点医院住院治疗的，必须经社保局工伤科批准，三日内填报《非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》否则不予报销。

5、在定点医院治疗需转诊转院的，必须经社保局工伤科批准，三日内填报《已定（拟定）工伤职工转诊转院医疗申请表》否则不予报销。

※6、工伤职工需要再次检查、治疗、住院，必须经社保局工伤科

批准，并填报申请表，三日内填报申请表否则一律不予报销。 ※7、门诊和紧急情况可就近到医疗机构救治,待伤情稳定后一律在

定点医院治疗;烧伤必须在定点医院治疗，确需转往异地治疗的，须由社保局工伤科批准，否则一律不予报销。

※8、需使用体内外固定器具的，以国产普及型价格为准，超出部

分不予报销。

※9、住院治疗期间除重症监护期外一律不得住高档病房或单间，

否则不予报销。

10、伤残职工需要配置辅助器具的，经过鉴定后，必须填报《配置辅助器具表》经社保局工伤科批准后，到辅助器配置定点机构进行配置。

11、如出现中断缴费，补交时按上月缴费金额为准，并加收滞纳金。

12、自20xx年1月1日起检查费用在300元以上，1000元以上植入性等特殊耗材的使用，需填表审批。未经批准所发生费用不予报销。

13、男满60周岁，女满50周岁不允许参加工伤保险。 工伤定点医院：唐山市工人医院、唐山市人民医院、华北煤炭医学院附属医院、唐山市第二医院、唐山钢铁集团有限责任公司医院、唐山市协和医院、唐山市眼科医院、唐山市第十医院、中国人民解放军二五五医院、唐山市第三医院、唐山市中医医院、华北煤炭医学院路南分院、唐山市第九医院、开滦（集团）有限责任公司医院、唐山市二十二冶医院、武警河北总队医院唐山分院、唐山市第八医院、唐山心理医院、丰润区人民医院、丰润区第二人民医院、丰润区中医医院、遵化市人民医院、遵化市东新庄医院、遵化市中医医院、遵化市第二医院、玉田县第二医院、玉田县医院、玉田县中医医院、玉田县计划生育中心医院、玉田县骨科医院、唐山海港经济开发区医院、唐山市南堡开发区医院、河北唐山芦台经济开发区医院、汉沽管理区医院、唐海县医院、开滦医疗集团赵各庄医院、开滦医疗集

工伤保险业务说

明

办理工伤保险参保手续所需准备

1、《营业执照》副本及复印件

2、组织机构代码证副本及复印件

3、前两月入账工资表（原件 凭证）

4、法人代表身份证复印件

5、单位公章

6、《参加工伤保险人员情况表》报U盘

7、缴纳养老保险和失业保险缴费凭证

8、社会保险登记证复印件

每月申报缴费需携带 (缴费时间每月1-15日)

1、《工伤保险申报结算表》

2、《参加工伤保险人员情况表》报U盘 发生工伤事故，严格执行及时报告制度。

用人单位须在24小时之内向人劳局工伤管理科（政府二楼）报告，电话8101354；重大工伤事故（工亡、烧伤、严重创伤）24小时之内并向社保局工伤保险科报告，电话严格坚持工伤事故及时报告制度，超过24小时后报告的，工伤保险科将对所发生的费用不予报销。

用人单位应当事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提交工伤认定申请，否则在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用不予报销，由用人单位负担。

职工发生工伤事故后应到工伤定点医疗机构就诊。情况紧急可以到就近医院抢救，但参保单位必须在自职工入院之日起

24小时内向社保局工伤保险科报告，填写《（拟定）工伤职工在非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》，工伤职工经抢救脱离危险后须转往工伤定点医院就医。没有按要求报告、填表的，费用由单位负担。工伤职工门诊就医实行双联处方，住院诊疗实行医疗服务费用明细制度。

工伤保险药费报销及配置辅助器具注意事项

参保单位报销工伤医疗费用时，必须经过工伤认定（政府二楼

工伤管理科认定）。需填报《工伤（亡）职工医疗（康复）费报销申报表》、《工伤职工缴费情况核定表》，并提供以下资料：

1、工伤（亡）职工居民身份证或户口本原件及复印件、工伤保险本；

2、《工伤认定决定书》原件及文号；

3、门 诊 药费报销必须持工伤职工门（急）诊病历本复印件（加盖医院公章）、用药处方（附药品单价）、门诊收费票据； 住 院 必须持有住院病历复印件（加盖医院公章）、住院统一收费票据、患者费用总明细表（加盖医院公章）、出院证或诊断证明。

4、在非工伤定点医院住院治疗的，必须经社保局工伤科批准，三日内填报《非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》否则不予报销。

5、在定点医院治疗需转诊转院的，必须经社保局工伤科批准，三日内填报《已定（拟定）工伤职工转诊转院医疗申请表》否则不予报销。

※6、工伤职工需要再次检查、治疗、住院，必须经社保局工伤科

批准，并填报申请表，三日内填报申请表否则一律不予报销。 ※7、门诊和紧急情况可就近到医疗机构救治,待伤情稳定后一律在

定点医院治疗;烧伤必须在定点医院治疗，确需转往异地治疗的，须由社保局工伤科批准，否则一律不予报销。

※8、需使用体内外固定器具的，以国产普及型价格为准，超出部

分不予报销。

※9、住院治疗期间除重症监护期外一律不得住高档病房或单间，

否则不予报销。

10、伤残职工需要配置辅助器具的，经过鉴定后，必须填报《配置辅助器具表》经社保局工伤科批准后，到辅助器配置定点机构进行配置。

11、如出现中断缴费，补交时按上月缴费金额为准，并加收滞纳金。

12、自20xx年1月1日起检查费用在300元以上，1000元以上植入性等特殊耗材的使用，需填表审批。未经批准所发生费用不予报销。

13、男满60周岁，女满50周岁不允许参加工伤保险。 工伤定点医院：唐山市工人医院、唐山市人民医院、华北煤炭医学院附属医院、唐山市第二医院、唐山钢铁集团有限责任公司医院、唐山市协和医院、唐山市眼科医院、唐山市第十医院、中国人民解放军二五五医院、唐山市第三医院、唐山市中医医院、华北煤炭医学院路南分院、唐山市第九医院、开滦（集团）有限责任公司医院、唐山市二十二冶医院、武警河北总队医院唐山分院、唐山市第八医院、唐山心理医院、丰润区人民医院、丰润区第二人民医院、丰润区中医医院、遵化市人民医院、遵化市东新庄医院、遵化市中医医院、遵化市第二医院、玉田县第二医院、玉田县医院、玉田县中医医院、玉田县计划生育中心医院、玉田县骨科医院、唐山海港经济开发区医院、唐山市南堡开发区医院、河北唐山芦台经济开发区医院、汉沽管理区医院、唐海县医院、开滦医疗集团赵各庄医院、开滦医疗集团范各庄医院、开滦医疗集

团钱家营医院（开滦职业病医院）、开滦医工伤保险业务

说明

办理工伤保险参保手续所需准备

1、《营业执照》副本及复印件

2、组织机构代码证副本及复印件

3、前两月入账工资表（原件 凭证）

4、法人代表身份证复印件

5、单位公章

6、《参加工伤保险人员情况表》报U盘

7、缴纳养老保险和失业保险缴费凭证

8、社会保险登记证复印件

每月申报缴费需携带 (缴费时间每月1-15日)

1、《工伤保险申报结算表》

2、《参加工伤保险人员情况表》报U盘 发生工伤事故，严格执行及时报告制度。

用人单位须在24小时之内向人劳局工伤管理科（政府二楼）报告，电话8101354；重大工伤事故（工亡、烧伤、严重创伤）24小时之内并向社保局工伤保险科报告，电话严格坚持工伤事故及时报告制度，超过24小时后报告的，工伤保险科将对所发生的费用不予报销。

用人单位应当事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提交工伤认定申请，否则在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用不予报销，由用人单位负担。

职工发生工伤事故后应到工伤定点医疗机构就诊。情况紧急

可以到就近医院抢救，但参保单位必须在自职工入院之日起24小时内向社保局工伤保险科报告，填写《（拟定）工伤职工在非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》，工伤职工经抢救脱离危险后须转往工伤定点医院就医。没有按要求报告、填表的，费用由单位负担。工伤职工门诊就医实行双联处方，住院诊疗实行医疗服务费用明细制度。

工伤保险药费报销及配置辅助器具注意事项

参保单位报销工伤医疗费用时，必须经过工伤认定（政府二楼

工伤管理科认定）。需填报《工伤（亡）职工医疗（康复）费报销申报表》、《工伤职工缴费情况核定表》，并提供以下资料：

1、工伤（亡）职工居民身份证或户口本原件及复印件、工伤保险本；

2、《工伤认定决定书》原件及文号；

3、门 诊 药费报销必须持工伤职工门（急）诊病历本复印件（加盖医院公章）、用药处方（附药品单价）、门诊收费票据； 住 院 必须持有住院病历复印件（加盖医院公章）、住院统一收费票据、患者费用总明细表（加盖医院公章）、出院证或诊断证明。

4、在非工伤定点医院住院治疗的，必须经社保局工伤科批准，三日内填报《非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》否则不予报销。

5、在定点医院治疗需转诊转院的，必须经社保局工伤科批准，三日内填报《已定（拟定）工伤职工转诊转院医疗申请表》否则不予报销。

※6、工伤职工需要再次检查、治疗、住院，必须经社保局工伤科

批准，并填报申请表，三日内填报申请表否则一律不予报销。 ※7、门诊和紧急情况可就近到医疗机构救治,待伤情稳定后一律在

定点医院治疗;烧伤必须在定点医院治疗，确需转往异地治疗的，

须由社保局工伤科批准，否则一律不予报销。

※8、需使用体内外固定器具的，以国产普及型价格为准，超出部

分不予报销。

※9、住院治疗期间除重症监护期外一律不得住高档病房或单间，

否则不予报销。

10、伤残职工需要配置辅助器具的，经过鉴定后，必须填报《配置辅助器具表》经社保局工伤科批准后，到辅助器配置定点机构进行配置。

11、如出现中断缴费，补交时按上月缴费金额为准，并加收滞纳金。

12、自20xx年1月1日起检查费用在300元以上，1000元以上植入性等特殊耗材的使用，需填表审批。未经批准所发生费用不予报销。

13、男满60周岁，女满50周岁不允许参加工伤保险。 工伤定点医院：唐山市工人医院、唐山市人民医院、华北煤炭医学院附属医院、唐山市第二医院、唐山钢铁集团有限责任公司医院、唐山市协和医院、唐山市眼科医院、唐山市第十医院、中国人民解放军二五五医院、唐山市第三医院、唐山市中医医院、华北煤炭医学院路南分院、唐山市第九医院、开滦（集团）有限责任公司医院、唐山市二十二冶医院、武警河北总队医院唐山分院、唐山市第八医院、唐山心理医院、丰润区人民医院、丰润区第二人民医院、丰润区中医医院、遵化市人民医院、遵化市东新庄医院、遵化市中医医院、遵化市第二医院、玉田县第二医院、玉田县医院、玉田县中医医院、玉田县计划生育中心医院、玉田县骨科医院、唐山海港经济开发区医院、唐山市南堡开发区医院、河北唐山芦台经济开发区医院、汉沽管理区医院、唐海县医院、开

滦医疗集团赵各庄医院、开滦医疗集团范各庄医院、开滦医疗集团钱家营医院（开滦职业病医院）、开滦医疗集团林西医院、开滦医疗集团林南仓医院、开滦精神卫生中心、唐山机车车辆厂医院、唐山和平医院、唐山市开平医院、迁安市人民医院、迁安市中医医院、迁安市燕山医院、迁安市马兰庄中心卫生院、迁西县人民医院、迁西县中医院、迁西康力医院、滦县人民医院、滦县中医医院、滦南县医院、滦南县中医院、唐山市京东医院、乐亭县医院、乐亭县福平医、唐山市丰南区医院、唐山市丰南区中医医院

疗集团林西医院、开滦医疗集团林南仓医院、开滦精神卫生中心、唐山机车车辆厂医院、唐山和平医院、唐山市开平医院、迁安市人民医院、迁安市中医医院、迁安市燕山医院、迁安市马兰庄中心卫生院、迁西县人民医院、迁西县中医院、迁西康力医院、滦县人民医院、滦县中医医院、滦南县医院、滦南县中医院、唐山市京东医院、乐亭县医院、乐亭县福平医、唐山市丰南区医院、唐山市丰南区中医医院

团范各庄医院、开滦医疗集团钱家营医院（开滦职业病医院）、开滦医疗集团林西医院、开滦医疗集团林南仓医院、开滦精神卫生中心、唐山机车车辆厂医院、唐山和平医院、唐山市开平医院、迁安市人民医院、迁安市中医医院、迁安市燕山医院、迁安市马兰庄中心卫生院、迁西县人民医院、迁西县中医院、迁西康力医院、滦县人民医院、滦县中医医院、滦南县医院、滦南县中医院、唐山市京东医院、乐亭县医院、乐亭县福平医、唐山市丰南区医院、唐山市丰南区中医医院