设置医疗机构申请书

设置单位（人）： （章） 年 月 日

附表 5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人） （章）

组 建 负 责 人 （章）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)

属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注

医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

□01. 预防保健科

□02. 全科医疗科

业

□03. 内科

□03.01 呼吸内科专业

□03.02 消化内科专业

□03.03 神经内科专业

□03.04 心血管内科专业

□03 .05 血液内科专业

生专业

□03.06 肾病学专业

□03.07 内分泌专业

□03.08 免疫学专业

□03.09 变态反应专业

□03.10 老年病专业

□03.11 其他

□04. 外科

□04.01 普通外科专业

□04.02 神经外科专业

□04.03 骨科专业

□04.04 泌尿外科专业

业

□04.05 胸外科专业

□04.06 心脏大血管外科专业

□04.07 烧伤科专业

□04.08 整形外科专业

□04.09 其他

□05. 妇产科

□05.01 妇科专业

业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专□05.06 其他 □06. 妇女保健 □06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫□06.05 妇女营养专业 □06.06 其他 □07. 儿科 □07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专□07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08 02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专

□05.02 业 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专

医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”

代码 疗科目

诊疗科目

备注

□14. 医疗美容科

备注

代码

诊

□08.05 □08.06

小儿神经外科专业 其他

□15. 精神科

□09. 儿童保健 □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06

□15.01

精神病专业

精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业

儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他

□15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07

□15.08

□10. 眼科

其他

□16. 传染科

□11. 耳鼻咽喉科 □11.01 业

□11.02 □11.03 □11.04 专业

□16.06

□12. 口腔科 □12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06

□13. 皮肤科 □13.01 □13.02 □13.03

皮肤病专业 性传播疾病专业 其他

□22. 运动医学科

□21. 康复医学科

□20. 急诊医学科

□16.07

口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 其他

□18. 地方病科 □19. 肿瘤科

口腔预防保健专业

□17. 结核病科

蠕虫病专业 其他

鼻科专业 咽喉科专业 其他

□16.03 □16.04

肝炎专业 虫媒传染病专业

动物源性传染病

耳科专业

□16.01

肠道传染病专业

呼吸道传染病专

□16.02

□16.05

请在□前划“√”

代码 疗科目

诊疗科目

备注

□32.09

介入放射学专业

放射治疗专业 其他

□32.10 □32.11

备注

代码

诊

□23. 职业病科 □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06

尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他

□50. 中医科 □50.01 □50.02

内科专业 外科专业

职业中毒专业

□50.03

□24. 临终关怀科

□50.04 □50.05

□25. 特种医学与军事医学科 □26. 麻醉科 □30

□50.06 □50.07 □50.08 □50.09

. 医学检验科

□30.01 临床体液，血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.05 其他 □31. 病理科 □32. 医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业 □32.04 核医学专业

□50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18

妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业

骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他

□50.10

□30.04 临床免疫、血清学专业

□51. 民族医学科 □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05

维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他

□32.03 磁共振成像诊断专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.06

□52. 中西医结合科

人 员 情 况（二）

仪 器 设 备 情 况

上一年度业务工作概况

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核 准 登 记 事 项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）

地址： 邮编：□□□□□□

核准药品种类：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

领证人签字： 领证日期：

发证人签字： 发证日期：

 

第二篇：附表1：设置医疗机构申请书

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。