第二篇：最新的传染病卡、死亡医学证明书的样本

附件1

中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告

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《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

性 别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

职 业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期。

诊断日期：本次诊断日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 订正病名：直接填写订正后的病种名称。

退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

报告单位：填写报告传染病的单位。

报 告 人：填写报告人的姓名。

填卡日期：填写本卡日期。

备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。

2

死亡医学证

编号

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号

居民死亡殡葬证

编号

第一联

第二联

第三联

第四联

化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

3

死亡医学证明书背面样式：

1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。

8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

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孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

姓名 死亡医学证明书编号 户籍住址 省 市 区(县) 街道（乡镇）

填卡单位 填卡人 日期

《孕产妇死亡登记副卡》填写说明

发生在辖区的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。 计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。 年龄：填写实足周岁年龄。

文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算。半文盲以文盲计。 家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。 居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。

孕产次： 凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。

产次包括孕满28周及以上的分娩。

双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。

人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，

即9999年99月99日。

分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为20xx年12月

18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。

死亡时间：填写格式同分娩时间。

分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。

1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。 4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。

死亡地点: 同分娩地点。

分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培

训过的接生员接生。

接生者： 医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；

乡村医生指村医或个体开业医生；接生员指受过培训的接生人员； 其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该

病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病的顺序填写。

死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后，可将

评审结果回填入副卡中。

注：孕产妇死亡死因分类编号 01、流产 02、异位妊娠 03、妊娠剧吐 04、死胎

05、妊娠高血压疾病 06、前置胎盘 07、胎盘早剥 08、产后宫缩乏力 09、胎盘滞留 10、软产道裂伤 11、子宫破裂 12、子宫内翻 13、羊水栓塞 14、产褥感染 15、产褥中暑

16、产褥期抑郁症 17、晚期产后出血 18、其它产科原因 19、风湿性心脏病 20、先天性心脏病 21、其它心脏病 22、慢性高血压

23、静脉血栓形成及肺栓塞症 24、核肺结 25、肺炎 26、支气管哮喘 27、急、慢性病毒性肝炎 28、特发性脂肪肝 29、肝硬变

30、各类胆道系统疾病

31、各类胰腺炎 32、蛛网膜下腔出血 33、癫痫 34、缺铁性贫血 35、再生障碍性贫血 36、其它血液病 37、妊娠合并糖尿病

38、妊娠合并内分泌系统疾病 39、妊娠合并急、慢性肾炎 40、肾病综合症 41、系统性红斑狼疮

42、获得性免疫缺陷性综合症 43、妊娠合并各系统恶怀肿瘤 44、其它疾病

5岁以下儿童死亡登记副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

死亡医学证明书编号

户籍住址 省 市 区(县) 街道（乡镇）

现住址 省 市 区(县) 街道（乡镇）

治疗性引产死亡： 1. 是 2. 否 ?

填卡单位 填卡人 日期

《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明

凡妊娠满28周，出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一，而后死亡的5岁以下儿童(死亡时不满5周岁)的每一例死亡均需填报此卡。

治疗性引产死亡：指治疗性引产原因出生时，具有4项生命指标之一，而后又死亡的婴儿。不包括由于计划生育原因而做

的引产。如果属于缺陷后治疗性引产，死因分类编码可填17，死因诊断写缺陷名称；其他社会因素进行治疗性引产因为不合法，所以较少，如果有的话，死因分类编码可填29，在死因诊断中可详述原因。

出生信息登记卡号：来自婴儿出生信息登记卡。

出生医学证明编号：如果给儿童已颁发出生医学证明，则应填写出生医学证明书编号。 儿童免疫接种卡号：来自儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。

儿童姓名：填写死亡儿童姓名。如尚未取名，则父亲和母亲姓名必须填写。 性别：如属于两性畸形则填写性别不明。

出生日期：按公历日期填写，如月、日只有一位数字时，前一方格必须填0。

出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写，孕周按整数填写，如35周+6天，填写35周即可。 死亡日期：填写格式同出生日期。

死亡年龄：填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天；1天~不满28天填具体天数；满28天~1月29天填写1月；1月

30天~不足1岁填月数；1岁及其以上填岁数。

死亡诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病

全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。

死因分类：根据所附的儿童常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。

死前治疗：指导致本次死亡疾病的治疗情况。住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院回家死亡)；

门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。如果同时有两种治疗情况，即“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。

诊断级别：填写疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。 未治疗或未就医的主要原因：仅选其中一项。

死因诊断依据：病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的；临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断；死后

推断指死前未经医疗单位治疗，死因是死后分析判断出来的。

注：儿童死亡死因分类编号 01 痢疾 02 败血症 03 麻疹 04 结核

05 其它传染病和寄生虫病 06 白血病 07 其它肿瘤 08 脑膜炎

09 其它神经系统疾病 10 肺炎

11 其它呼吸系统疾病 12 腹泻

13 其它消化系统疾病 14 先天性心脏病 15 神经管畸形 16 先天愚型 17 其它先天异常 18 早产和低出生体重 19 出生窒息 20 新生儿破伤风 21 新生儿硬肿症 22 颅内出血 23 其它新生儿病 24溺水

25 交通意外 26 意外窒息 27 意外中毒 28 意外跌落 29 其它意外

30 内分泌、营养及代谢疾病 31 血液及造血器官疾病 32 循环系统疾病 33 泌尿系统疾病 34 其它 35 诊断不明

附件3 湖南省医疗机构诊疗登记报告管理相关表格（供参考）

表1 湖南省 医院门（急）诊日志

说明：1、＊表示必须项目，下同；2、儿科门诊日志联系电话改家长姓名及联系电话。

表2 湖南省 医院出入院病人登记薄

表3 湖南省 医院检验、影像部门登记薄

表4 湖南省

医院传染病登记薄

表5 湖南省 医院死亡病例登记薄

说明：包括院前死亡病例