20xx年新版《居民死亡医学证明（推断）书》

调查记录填写模板

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

 

第二篇：20xx版《死亡医学证明(推断)书》样板

居民死亡医学证明（推断）书

（网络报告用）

______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)

行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□