骨科护理病历

入院病历

姓名:袁立民

性别:男

年龄:33岁

入院时间:2011-7-3 23：00

婚否:已

主诉

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。

现病史

患者于20xx年7月3号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史

平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。无其他传染病史。

体格检查

一般状况:体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。

检验及其他检查

血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。

X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

初步诊断

1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

20xx年7月4日

患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。

20xx年7月9日

患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。患者一般情况良好，生命体征均正常，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。

20xx年7月23日

患者入院3周，一般情况好。，用棉纸保护股骨踝部、足踝部，透视检查对位对线良好。

出院记录

患者袁立民，男，33岁，工人，20xx年7月3日23：00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。住院期间坚持全身锻炼，患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。

嘱咐

患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。

 

第二篇：骨科护理病历

骨科护理病历

入院病历

姓名：袁**

性别：男

年龄：33岁

入院时间：2011-7-3 23：00

婚否：已

主诉

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。

现病史

患者于2011年7月3日号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来包含、大小便均如常，经本院争诊室医师检查并报X线后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史

平素身体健康。20岁时曾串过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。无其他传染病史。

外科护理病历

丁某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流溢伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴发乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/D，到医院检查，发现血压升高（160/100㎜HG）.尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质＋＋＋。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心，头晕。视力模糊，并伴有采区酸胀，小便 量减少，大便尚正常。

即往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑基多。

身体主体：T36.8C P:76次minR：20 次/分，BP20/13kPa(160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体们。面部明显吸双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁挑体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音，腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常，未引出病理反射，余无无异常出现。

实验室检查：血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L; 尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500; C3:0.6g /L;肾功能：BUN6.22mmol/L,scr130umol/L; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧麻雀柞，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退，1周后，尿量达2500ML/d查尿常规：BBC2-3/HP,蛋白质阴性，抗O:1:50.

护理病历

一、 一般资料

二、 科别：心血管内科姓名：李梅 性别：女 年龄：70岁 职业;无 文化程度：小学 民族：汉 信仰：无

婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2012-2-25 医疗诊断：冠心病

既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山医过敏史：否认食物药物过敏史。

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

因阵发生性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。

（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排池等

主诉：偶感心前区憋闷，

包含：入院前：3餐/日 ，1两/餐，喜面食，较爱吃肉。

入院后：3餐/日，2两/餐，喜面食。

饮水：入院前：爱喝白开水，2000ml/日

入院后：喝白开水，1000 ml/日；

睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。

入院后：因环境变化，昨夜醒3-4次，今晨感疲乏。

排泄：入院前大便：1次/日，为黄色成形软便，排便不费力。

小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400 ml/次。

入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。

（三）既往身体状况

1、既往病史：既往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2、个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。

3、家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4、月经史：无

5、过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6、嗜好:无烟酒嗜好 。

（四）心理社会状况

1、精神状态：情绪平衡，、听觉正常：语言流利，对答切题。

2、对疾病健康的认识和理解，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。

3、以学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能配合治疗。

4、人格类型：独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向

5、医疗费用支付形式:医疗保险，无经济负担。

慢性支气管炎，伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历

李**，男性，65， 农民

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，禢恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽，咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML，有胸闷，动则气促，1周来发热，体温38C左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：L：38.7C P:100次/min R:26次/分，BP18.0/12.0Kpa，神志恍惚，营养一大盘股 ，皮肤弹性差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min,，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规:WBC15.0*109/L90%L10%

X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱，右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。埃及血气分析：ph7.31,Pao2 6.6kpa,paco2 8.35kPa

入院诊断：（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；

（2）阴塞性肺气肿；

（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

护理诊断和目标

（一） 清理呼吸道无效

（二） 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

（三） 1、诊断依据：主观资料:咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

（四） 2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。