个人工伤认定申请书

申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。

代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：186xxxxxxxx。

被申请人：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话XXX 法定代表人：尹 兵（副经理）

联系电话：××××××

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年5月X日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于20xx年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在20xx年5月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市XX医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

呈 淮南市劳动和社会保障局

申请人：罗义奎

代理申请人；马宗艳

20xx年9月8日

附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。

2、考勤表复印件1份（考勤属于分口记录）。

3、身份证复印件2份。

4、户口薄复印件1份。

5、医院。。。。。。

 

第二篇：工伤申请表

                                                              编号：

湖南省工伤认定申请表

申请人：湖南黄沙坪铅锌矿

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：    年   月   日 

湖南省劳动和社会保障厅制

工伤事故登记表

审核：         单位负责人：       填报人：        填报日期：      年  月   日     

说明：1、此表由单位安全员填写，各项内容都要填写清楚，当月必须申报，否则不予补报。

        2、凡报工伤无医院诊断证明（具体伤害部位及程度）和事故调查分析报告，不予受理。

3、事故类别指物体打击、提升运输、机械伤害、触电、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯煤尘爆炸、煤与瓦斯突出、中毒和窒息、其他伤害。