第十四章  临床医学科研设计与论文的撰写

撰写临床医学科研设计书，研究论文和医学文献综述，是临床医师和研究人员的一项基本功，也是工作总结和交流的工具，必须掌握和学会运用。

第一节、临床医学科研设计的基本程序

一   选题与立题

选题就是想研究或准备解决的问题，如某一疾病尚未解决的病因、发病机制、诊断、治疗、预防等各个方面的问题。选定要研究的问题后，才能确立研究的题目，进行设计，制定计划。立题要有明确的目的性，临床医学研究的目的就是要针对疾病，特别是危害人类最多见，造成后果最严重的疾病，如心脑血管病、恶性肿瘤等，也可研究国内外新出现的疾病。研究内容包括探索疾病的病因，或危险因素，阐明疾病发生发展的过程及其机理，解释某些临床现象以及在诊断和判断预后上的意义，探索或评价新的诊断方法、技术，观察新的治疗措施的效果、毒副作用或探讨影响疾病的预后或病死率的因素等，其目的是为了提高对疾病发生发展规律的认识，改进诊断、治疗和预防的方法，以提高医疗质量和防治水平，总之，研究的题目在一定程度上反映科研工作的水平，课题要有创新性、科学性和应用性，要有保证完成的手段。用最简洁明确的文字写成题目，立出的题目基本上就是后来研究论文的题目。必须全面考虑，作出决定。

一个既有理论基础又有丰富经验的医师，应在临床医疗工作中有计划、有目的地进行临床科学研究，为实现上述研究目的，发展医学事业，为保护和增进人类健康作出自己的贡献。

题目来源：供研究的题目很多，从疾病的发生到防治有许多环节，各环节中都有这样或那样的问题值得研究探索。在过去，这些题目可以由研究者结合自己的专业、兴趣、条件选题、立题上报、申请资助，也有很多是上级下达任务给以条件、单位或协作进行，随着经济体制改革引入竞争机制，开展了科研招标，招标的题目也就是疾病防治中的各方面问题，以决定人群中常见病、多发病为主，国家、卫生部、各省每年都有各自的招标项目，如20##年国家自然基金“项目指南”招标，可以在“项目指南”上选自己欲研究的题目，写科研设计与进行投标，一旦中标，可获可观的研究经费，确保研究任务的完成。

二   查找医学文献

临床医生为了更好的认识和处理疾病，需要学习前人及当代专家学者的经验教训，就须要查阅医学文献，临床研究人员在进行某一临床课题研究时，在立题之前，为了少走弯路，出高质量成果，不去重复旁人已经解决了的问题也须要查阅医学文献，了解国内外对该题目已作过的研究工作的成就，现状、动态及其方法学，进行比较选择和借鉴，改进或创新，在研究过程、资料总结和撰写论文时还须要查阅最新医学文献，以利自己研究工作的提高。总之必须查阅文献资料，特别是有代表性的各主要刊物上的有关资料。要认认真真的查阅，不能草率从事。查找医学文献是研究者应熟练掌握的经常性工作，如何能花较少时间，较快的找出所需要的文献也是研究人员应具有的基本功。

传统的医学文献形式是以文字形式记录的医学资料，仍以印刷出版物为主。随着科学技术的发展，有计算机储存阅读形式，以及缩微胶片、幻灯片、投影胶片、录音带、录像带、电影等声相资料。

医学文献按性质可分为1、原始文献（一次文献）来源于各种医学杂志，学报及学术会议论文等。2、文献索引（二次文献）将分散的文献加工、整理、编排、形成具有系统性的文献目录，即检索工具，如目录、索引等，便于读者查找和利用，通过它可以找出原文的出处。3、综述、专著、进展、指南、手册等属三次文献，是对原始文献的系统整理，有选择地加以概述并进行分析综合，使之更具有条理性，对问题阐明更为详尽深刻。4、由光盘记录的书目、刊物索引，由计算机进行检索，属四次文献。

若按医学文献的种类分为教科书、参考书、专著、杂志、学报、文摘、综述、学术会议论文汇编等。

查找医学文献的方法：可以用手工检索，条件许可亦可用计算机进行检索。

1、查找引用原文的出处：从论文、专著、综述教科书等参考文献中追朔，查找引用原文出处，可先国内后国外，由近及远，查有权威性，有代表性刊物。

2、查阅期刊索引，大多数期刊为每年一卷，全年原始文献一查即得。

3、查文摘  有分类，查阅较方便，查到线索后再选所需要的进一步查原文，如〈〈中国医学文摘〉〉现有15个分册，它们是中医学、内、外、儿、计划生育妇产、耳鼻咽喉、眼、皮肤、口腔等学科及卫生学、肿瘤等，基础医学、放射诊断学、护理学和检验与临床等分册。〈〈国外医学〉〉现有46个分册，该刊采用综述、译文、文摘三种形式，全面介绍国外医学各领域中新成就、新技术、新进展，是学习国外医学经验重要情报刊物体系。

4、利用检索工具，如〈〈中文科技资料目录（医学）〉〉〈〈国外科技资料目录（医学）〉〉，用手工检索亦可用计算机检索。

计算机检索服务，凡是计算机普及程度较高的科研机构、医学院校、医学中心、大中型医院的图书馆大都已经建立这种服务项目，由于计算机对文献储存数量大，使用代号检索甚快，目前都由专业人员操作联机检索系统，不需用户自己去操作按键。交一定费用，即可获得所需文献资料。

5、查阅个人累积卡片  临床医学研究人员在日常工作中，常常要查阅有关刊物，了解新进展，并养成制作卡片的习惯，将对自己有用的内容作简短摘要，分类放置，在须用时可以查找。

6、向专家请教，一般讲一位医学专家、教授应该经常注视本专业的学术动态，故有时可以指点从哪些文献中去查找有关资料。

三   高效率阅读临床医学文献方法

医学文献多种多样，现在是信息时代，新的刊物又不断出现，待看的论文非常之多，可以说成千上万，如何阅读这些文献，确实也成了一难题，临床医生医疗任务繁重，还忙于科研、教学、会议和社会活动，不可能有充分的时间阅读医学文献，因此要探索如何提高阅读效率，在有限的时间中有选择的阅读质量较高、数量较大、对自己的工作有帮助的文献，有必要明确阅读目的，改进阅读方法。

（一）带着问题查文献  通常通过参考文献或索引或文摘进一步查阅原始文献，原始文献查出后，看论文是否满足需要，是否值得精读，若遇到合适的论文，按图14-1筛选后精读。

（二）浏览性阅读  此法不一定带着问题去阅读，而是到图书馆或资料室信手拿到一本近期刊物，先粗读，若遇到适合自己工作需要的论文，可阅读之，阅读时一看题目，二看著者，三看摘要，四看是否可行，详见图14-2。该图择录于有关书籍作为参考。

图14-1   （王家良，1990）

图14-2   （王家良，1990）

四  临床科研设计方案与设计要点

设计方案的选择要根据研究的内容和目标而定，是计划书中重要的部分，没有好的设计方案不可能有好的科研成果。科研设计书的内容有题目、背景即概况部分，应充分阅读有关文献后写出预研究课题的国内外现况，水平和发展趋势，包括课题涉及的范围，以往研究的情况，提出本课题的立足点，所要达到的目的，确定研究对象、研究内容、受试对象的数量、研究措施、观察指标、调查或记录表（卡）、资料收集及统计处理方法、研究进度、预期结果、所需设备、经费预算、管理实施、文献目录等。

    （一）研究对象：临床研究的对象是病人或暴露于致病因素的人群都是围绕病人或从病人身上取材而进行的，人是一个复杂的有机体，又是人类社会的成员，受社会心理因素影响极大，对病情和接受诊断治疗的依从性有很大作用，因此，在设计中必须充分考虑人的因素的特殊性。必须是在为病人服务过程中进行，必须从病人的利益出发，不允许由于研究给病人带来危害，必须高度重视医德问题。

    （二）样本数量：研究对象的数量，即样本数量在临床研究中，可以直接影响结果的科学性，若例数过少，不能保证论证的需要而影响论文的质量；例数过多，则会导致时间、人力和物力的浪费，而且会给试验质量控制带来困难，样本数量的估算方法，应按照研究课题的性质，检测资料是计数还是计量，不同的研究设计有不同的样本量计算的数学模型，其具体方法参照本书第十六章及其它有关章节。

    （三）研究方法和测量指标：研究方法中有调查方法、试验方法和治疗方法，以及主要的技术路线和工艺流程，要说明使用方法的科学性、先进性与可行性。关于测量指标，一定要明确测量哪些指标，要得到哪些数据，才能使研究结果具有说服力，如临床反应与效果的判断都要制定客观的测量指标，并要使每个指标都作到数量化，效果的判定为痊愈、好转或无效均应制定标准、计数、计算出现的百分频率，以避免观察者和病人所造成的偏倚。

    （四）资料整理与统计处理方法：即在研究工作结束后，数据资料整理分析时使用的方法。要做到对收集的资料进行复核，再对资料进行整理，所获资料力求准确、无误、无伪。根据设计的要求进行系统的分类整理，列出表格，计算指标。亦可将资料编码上机，利用计算机和有关软件进行处理。

（五）步骤与进度：计划书中的这一内容所需文字虽不多，但不可缺少，它可以使别人了解此项工作进行的概貌，便于管理机构的检查和自己掌握控制工作的进度。步骤就是研究工作几个阶段的划分，一般可分为三个阶段，即准备阶段包括阅读文献，现场及实验室准备，调查研究人员，调查研究工具和计划的制订等。现场阶段包括实施前期、中期和后期。资料整理分析阶段可分为资料编码上机、资料分析、最后编写报告。进度就是将主要步骤按日历时间排成工作进度表，以流程图的形式表达，使之一目了然。

（六）预期结果：这是设计书中与研究目标相呼应的一段短文，是用极简练和概括的语言说明可能得到的结果及可能获得的信息资料，它要求研究者以此表明目的可以达到的有把握程度、科学价值、社会效益和经济效益。

（七）研究经费：科学研究离不开研究经费，在经费申请和使用上都要精打细算，因为一般都不会获取充足经费，因此要分别写出现有条件和需要支持的条件，药品试剂、仪器设备、实验开支、交通费、数据处理与资料印刷等费用。

（八）组织管理：科研计划中要明确主研人员及课题参加者的职称、职责，如系协作课题，还应写明分工和成果分配方法、论文排名次等，主持部门承担单位、主管部门签字、盖章，以保证研究工作的顺利开展。

（九）文献：有的设计书中要求列出参考文献，只需要列出与设计书中目的、意义、方法有关的文献，一般以10~15篇为宜。

第二节  临床科研设计应遵循的原则

设置对照、研究对象随机分组和盲法是临床科研设计的三项原则，研究者可根据自己的研究课题的目的，特点灵活使用。

一  设置对照

有比较才能鉴别，某种治疗措施只有与其他治疗方法比较，才能了解其优劣。因此，设置对照是科学地评价一项治疗措施必不可少的原则。如某些疾病是自限性疾病，患者即使不治疗也可因自然转归而症状消失自愈；有些疾病的自然史中会出现缓解，若不设对照，极易将疾病的自限性和缓解误认为是药物疗效。在临床试验中除研究因素外，研究对照所具备的其他因素如年龄、性别、疾病类型、病程、严重程度和治疗历史等均可影响疗效，研究人员应排除上述各种非研究因素对疗效的影响，以确定研究因素的真实疗效，也只有设置对照才能做到。判断是疾病本身的表现还是药物的毒副反应也只有与对照组比较才能做到。临床上常用的对照有多种形式，如随机对照、非随机同期对照、历史性对照、自身对照和序贯试验。研究人员可根据自己课题的目的和内容加以选择。

二   随机化分组

是将研究对象随机分配到研究组和对照组，它可将已知和未知影响研究结果的因素在两组间均衡分布，使样本有代表性，消除混杂因素的影响，保证结果的准确性。但也不是所有临床疗效评价都要用随机对照方法，如已在临床实践中证实其疗效的疗法——阑尾炎手术切除治疗就不需用此法加以评价。

三   盲法应用

在临床研究中，有来自研究者和研究对象的主观偏见，这种偏见可产生于设计阶段，也可产生在收集资料阶段，这种偏倚也可影响研究结果的真实性和可靠性，避免这种偏倚的有效方法是盲法，盲法分三种，即单盲、双盲和三盲。单盲是指只是研究者知道分组情况，研究对象不知道自己属于哪一组，其优点是研究者可以更好的观察了解研究对象，及时处理研究对象可能发生的意外情况，使研究对象的安全得到保障，缺点是避免不了研究者带来的偏见。双盲是指研究者和研究对象都不知道每个对象分配到哪一组，需要第三者来安排、控制整个研究，此法主要用于药物临床试验研究，优点可以避免研究者和研究对象的主观因素带来的偏倚，但方法复杂，较难实行。三盲是指研究者、研究对象和资料收集和分析者均不知道分组情况，此法从理论上可以更客观的评价研究结果，通常不用该法，因极难施行。

与上述盲法相对应的是开放法，即研究者、研究对象都了解分组情况，此法易进行，易发现研究中产生的问题并可及时处理，但易产生偏倚。有些研究也并不需用盲法，如比较手术与非手术治疗效果或者干预的效果是以测量的数量表示，如血压、血脂、血糖、体重等可应用开放试验。

第三节  临床科研论文撰写的原则与方法

撰写临床科研论文的目的是总结研究工作的发现，经验，进行学术交流，并将研究的成果转变为社会财富，为发展医学事业作贡献。

一   临床科研论文的质量要求

临床科研论文应有一定的学术价值，如研究一些危害人类健康的多发疾病中尚未解决的问题，这些问题又是迫切需要研究解决的问题，研究的本身要求有所创新、实用、科学性强，从创新来讲，可以分为开创性与重复验证性研究，一般从道理上讲，科学研究必须具备创新性，且力争创新，但在具体实行上不是事必创新，重复也是科学中的一条重要原则，必要的重复验证也不可忽略。研究论文的撰写要以科学的态度，实事求是的进行，所获资料力求准确、无误、无伪，经过整理、统计、处理、分析综合，得出科学结论。切不可以主观愿望取舍资料，造成错误结论。撰写论文用词要简明、准确，注重学术语言，层次要分明、论证严谨、逻辑性要强，对读者要能产生感召力。

二论文的格式与内容

1、1、格式：医学论文有惯用的格式，但并无统一规定。一般用以下格式：

论文题目

作者及单位

内容摘要

关键词

前言

材料与方法

结果

讨论

参考文献

2、2、内容：

(1)        (1)        论文题目  必须用最恰当、最简明、又显目的词语反映论文中最重要的特定内容和逻辑组合，一般不超过20个字，论文的恰当命题确系论文质量和水平的标志。

(2)    (2)    作者及单位：作者应是参与选题、立题、课题设计和论文撰写的劳动者，能对研究结果负责。论文的作者应署真实姓名，作者姓名在文题下，如果一篇论文有多个作者，则应按照贡献大小，将姓名进行顺序排列，以脚注形式注释作者单位名称和邮政编码，以便读者在需要时与其联系。

(3)    (3)    内容摘要，亦称提要，用准确、具体、精简扼要的词语介绍研究论文的目的、方法、结果、结论及其意义。它是论文内容的高度浓缩，其目的一方面是为了方便读者概略地了解论文的内容，以便确定是否通读全文或选读其中的一部分，另一方面为了使科技情报便于做文摘、索引，字数一般不超过300字。

(4)        (4)        关键词  是论文中具有代表性的主体词，是专业用语，在摘要下方，列出3~5个关键词，关键词是为了便于读者查找文献，利于专职文献检索标引人员参考，特别是适应计算机自动检索的需要。

(5)    (5)    前言：简要说明所研究课题的历史，现状及存在的主要问题，表明本文要研究解决的问题、设想、欲达到的目的和研究的价值与意义。

(6)        (6)        材料和方法：对临床观察性研究，应交代病例来源、性别、年龄、病种、诊断标准、分组方法、受试因素及观察的各项指标等。调查性研究主要是交代调查对象、调查项目、指标、方法。实验性研究要介绍受试对象、实验方法、分组方法、受试因素、实验效应指标，及主要检测仪器的灵敏度。

(7)    (7)    结果：应根据研究内容采取文字、数字、图表、照片等方式表达，这是论文的主体，必须完整，清晰、准确无误。

(8)        (8)        讨论：是对研究结果的科学解释与评价，应将所获得的资料系统化、理论化、形成自己的见解与特点、论述自己的材料为主，并可与同性质类似文献相比较，论证是否在前人研究的基础上，有所发现、有所发明、有所创造、有所前进，还可提出目前研究的不足之处与今后进一步研究的方法。

(9)    (9)    致谢：一个科研课题的完成，一篇学术论文的成功撰写，是有许多人员在不同程度上作了贡献的，因此除了诸作者之外，对给予支持和帮助者，应在文末表示致谢。

(10)(10)参考文献及书写格式：在整个科研设计和撰写论文过程中，必然要参考有关文献，在阅读文献时要有针对性的选择设计科学、方法可靠、论证水平高、结论正确的文献认真阅读，参考文献在自己论文内的编号（角码），应按在文内首次出现的先后顺序连续编号，文末按相应号列出所引文献。

参考文献的书写格式应规范化。引用期刊格式：序号. 作者（3名应全部引出，3名以上只引前3名后加“等” ）文题. 杂志名称. 年份；卷（期）起页。

例：（1）杨泉海、抗生素应用的现状及危害，中国药事1990；4（1）：40

引用书籍文献格式：

序号.主编.书名.卷（册）.版次.出版地.出版者.年份;起止页

例：（1）耿贯一、流行病学. 第一卷. 第二版. 北京. 人民卫生出版社. 1995

（2）王家良.主编.临床流行病学-临床科研、设计、衡量与评价.上海.上海科学技术出版社，1990

(3)Barker DJP and Rose G. Epidemiology in Medical practice 4^th edition  Edinburgh：Churchill Liringstone, 1990

（11）脚注：为了使作者投稿更加正规化，避免漏注重要项目，要说明某些问题特设脚注，如①论文系国家基金项目或部、省级以上攻关课题或论文曾在国内外学会上宣读，在文题右上角用△标出，在文题首页最下方脚注中注明，用短横线与正文分开。②作者单位在首页最下方脚注，包括第一作者单位、所在地名、邮政编码。如作者单位，武汉、430000。③第一作者单位、研究生、进修医师均应注明。

3、硕士研究生毕业论文要求

硕士研究生的论文格式与上述基本相同，但要求更为严格，如华中科技大学同济医学院对20##届硕士论文的要求：论文正文（不含摘要）2万字以上，参考文献40篇以上其中外文参考文献占2/3。

第四节  如何撰写文献综述

文献综述是通过阅读大量的有关原始文献，经过分析对比，消化整理，最后综合归纳成文，即对文献资料的综合评述，使编写出来的材料更精炼、更明确、更系统化，文献综述是一种情报资料，它可反映有关问题的发展概况、新动向、新技术和发展趋势。对读者来讲，阅读文献综述的最大优点就是用较少的时间，获取较全面系统的情报信息和知识。

一   撰写文献综述资料的来源：

文献资料非常之多，可根据自己的选题、有目的、有重点的选择要阅读的文献，如①原始文献是论文作者的临床经验和科研成果写出来的原始论文，刊登于各种医学杂志、学报、学术会议资料汇编或论文集等。如我国国家级医学杂志：冠“中华”头的有中华内科杂志、中华儿科杂志等，还有冠“中国”头的杂志如中国肿瘤、中国皮肤性病学杂志等。②文献索引，如《中文医学文献索引》，还有目录类，如〈〈国外科技资料目录（医药卫生）〉〉、中文科技资料目录（医学）③专题评述、动态综述、进展、年鉴等。

二  文献综述的写作方法

文献综述就是收集众多有关文献，认真阅读后综合分析整理，结合作者的观点和实践经验，对文献的观点，结论进行叙述和评论。写文献综述的步骤大致如下：

    1、确定题目：可结合自己较熟悉的专业，选某个专题，如反映学科研究的新动态，可收集有关文献进行综述，这样能更全面、更深入、更集中的反映当前研究水平，存在问题和发展趋势。另一方面亦可结合自己的科研课题，介绍该领域的研究进展，如我国硕士研究生或博士研究生的研究论文均有相应的文献综述。

    2、阅读，可参考上文介绍的方法，用看题目、选作者、读摘要来筛选文章，按先看前言，再材料与方法，看结果进行粗读；依照粗读的提示深入阅读，选中的文章亲自看全文，应正确理解、消化、不能只根据文摘或间接引用，避免造成误解。

    3、拟定写作提纲：一般分前言和正文，将综述的主要内容以提纲形式列出若干分题，使文体有一轮廓，但并无固定模式。

    4、前言：简述其目的与范围，文字约在300~500字。

    5、书写正文：可按提纲列出的分题叙述，包括历史概况，现状及发展趋势，要意思明确，层次清楚。

    6、反复修改后成文：初稿经多次修改、补充力求完善。字数在5000字以内。研究生综述应在1万字以上。

最后列出参考文献，即要少而精，又要防止缺乏资料造成内容贫乏，有的杂志规定参考文献主要以近年公开发表的国内外论文，参考文献20篇左右居多，亦有100余篇的文献综述。研究生综述参考文献要求在60篇以上，其中外文占2/3。可按文中出现的先后为序，依次将参考文献排列，用角码标出。

                                              （王瑞芳 、聂绍发）