儿科经典病例

1.一岁三个月患儿，因精神欠佳4小时急诊入院。上午活动如常，下午精神减，拒食，不烧。体查，呼吸稍快，28－30次/分。余未发现特殊异常。血常规示WBC约1.4万。急诊胸片示左胸肿物，非实质性，可见小透亮区，左肺缩小，纵隔右偏。急请胸外会诊，考虑左胸肿物性质待查，肺脓疡不排。与左胸穿刺，抽出白色乳靡样物。当时考虑是不是淋巴回流受阻所致。因患儿病情危急，急诊手术探查，患儿死在手术台上。结果出来是膈疝。从此起病较急、呼吸增快的患儿我都特别慎重。

2.病儿，女13岁，呕吐6＋小时由下级医院转入。PE：T37。2，BP正常。神略萎，面色不好，全身汗多。咽部稍微充血，心律102次／分，律齐无杂音。腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。下面查的血RT正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过速，没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－中度脱水。遂与补液对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六，接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低，认为补液不够，继续补液。当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善，大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图，T波有明显改变。记录中也有心音低钝描述，最后尸检：病毒性心肌炎

虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉，但是如果仔细询问病史和查体的花，是可以发现很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发：

1、有呕吐，腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。

2、面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼阿。

3、脱水久不能纠正，或者症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断。

4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。

5、仔细询问病史，发现有1周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。

6、仔细询问下级医院转诊原因，该病例就是他们发现“脱水”不好纠正，心电图异常。这个应该是给你提醒了，但是可惜由于没有想到这个病，根本没注意下级医院的描述。

7、对于转诊的病人，切莫随便以常见病就打发了，一定要留个心眼，多问为什么。要知道，下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些。

3.男，4岁，因“反复流脓涕3周”入院，患儿于入院前3周无明显诱因而出现流脓涕，味腥臭，无咳嗽，无发热，以晨起为著，体温正常，就诊于附近诊所，予口服抗生素2周无效，静滴抗生素1周无效，遂就诊于本医院，胸部正侧位片未见异常，血常规白细胞增高，余未见异常。由于没有仔细的检查鼻腔，便诊断慢性鼻窦炎，静滴抗生素1周，未见好转，仍流脓涕，味腥臭，后来我的一个同事问我有没有仔细的检查鼻腔，我说没有，于是我又仔细的检查鼻腔一遍，发现鼻腔深部有一块异物。夹出来一看原来是棉纱块，再详细询问病史，患儿母亲说一月前患儿鼻出血，为止血，塞入棉纱，塞入鼻腔内的棉纱忘了夹出来，至此才恍然大悟。异物夹出后，第二天患儿便没有流脓涕，鼻腔无腥臭味，第三天患儿便没有流涕，鼻腔无异常气味，病愈出院。将鼻腔异物误诊为鼻窦炎，长期应用多种抗生素治疗,既增加患者的经济负担,贻误病情,又导致细菌耐药,或菌群失调增加进一步感染的机会。实在是不应该呀。前车之鉴，后事之师， 临床上的例子是举不胜举，所以我们临床大夫要仔细的规范的体格检查和慎密的临床思维；要严密观察小儿的病情变化。儿科大夫要腿勤、眼勤、手勤、耳朵勤、脑子的转速更要勤。当儿科大夫是一个非常辛苦的工作，要有高度的敬业精神才能干好这份工作。尽可能避免误诊和医疗纠纷。

4.男，3岁，因抽搐1小时入院。玩耍中突然抽搐并昏迷。PE： 体温正常，神志不清，面色苍白，双眼睑微浮肿（初时未留意）， 双瞳对光灵敏，两肺音粗，无罗音，心率快，心律不齐，心音有力，腹部（-）双下肢无浮肿，左足跟见一小脓疮，NS（-）。急诊诊断：抽搐原因待查：杀鼠药中毒？（本地属常见病）入院后予止痉等疗效差，胃内容物检查（-）。同时不除外心源性，予强心、利尿处理，后见排洗肉水样尿，Rt：WBC++RBC+++，确诊急性肾炎并高血压脑病。（因本院系基层医院，无小儿血压计，7岁以下不常规测血压，后测血压示150/90mmHg,经降压后神志转清。追问病史，病前两日尿量似有减少，余无特殊。

5.男，4岁，因抽搐5小时入院。既往自7月龄开始反复出现面色苍灰、抽搐等，并常诉腰痛，玩耍中常出现面色苍白，蹲踞后可缓解。PE：面色及全身皮肤苍灰，唇、四肢发绀，鼻扇（+）两肺遍布罗音（见吐大量粉红色泡沫痰）心律齐心音有力，无杂音，双下肢无浮肿，NS（-）。入院诊断：肺炎、心衰、脑病？肾炎并循环充血、高血压脑病？也是后来测血压55/100mmHg,心衰不好解释，后确诊嗜铬细胞瘤，予立其丁降压病情好转。

6.患儿6个月，呕吐、血便1天，伴有发热，体温在38C左右，呕吐为胃内容物，大便为暗红色，每次量少，次数多，小便正常。查体：心肺正常，腹软，未触及包块，肠鸣音稍活跃，大便常规检查WBC、RBC 3+,腹部平片检查可见有少量积气，未见液平。入院后给予抗感染、补液等对症处理，但病情无好转，

第二天主任查房考虑为肠套叠，建议进行肠气钡造影检查，果然发现为肠套叠，并进行了复位治疗。病人很快好转出院。想想多亏还可以不需要手术治疗。

7.患儿男，3个月，因腹泻、呕吐4天，发热3天入院。患儿因腹泻、呕吐曾在我院门诊就诊，查大部分常规，WBC少许，RBC＋＋，按腹泻病并中度脱水在门诊输液治疗，第4天门诊一位医师曾给患儿用一次维生素K1，因腹泻、发热无好转家属要求住院。在住院第一天值班医生发现患儿面色苍白，报告主任后作G6PD检查正常，考虑“生理性贫血”，当日患儿出现“右上肢抽搐”一次，查WBC21×10＃9/L，N78%，Hb78g/L，腰穿不太顺利，第一次穿破，第二次成功，CSF提示蛋白高，有RBC。细胞数25×10＃6/L，诊断“腹泻病、化脑”，给予罗氏芬治疗，3天后行头颅CT检查示：左颞顶部大量出血。 最后诊断：晚发性维生素K缺乏，颅内出血。

8.患者，12岁，男性，发热1天半腹胀入院，查体：体温39度。腹胀，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，为触及包块，移动性浊音（+），肠鸣音略亢进。急查血，白细胞11.2×10的6次方，肾功离子正常，腹部B超示腹水。入院诊断腹胀待查，给予抗炎补液治疗，因患儿腹胀明显，给与胃肠减压。经过用药，（未使用激素），体温正常，但腹胀无明显缓解，经外科会诊，考虑感染的可能大，建议抗炎补液观察，但腹帐加重，排稀便，豆油色，再请外科会诊，做腹穿抽出血性液体，向家属交代，行剖腹探察术。术中诊断：坏死性阑尾炎，继发性腹膜炎。此患儿的特点是，发热半腹胀，无转移性腹痛，血象高的不明显，经过抗炎治疗后很快平温，所以很难考虑阑尾炎。

9.九岁儿童，当天早上突然出现不明原因的全面性惊厥发作，5－10分钟左右，反复出现，意识丧失。1小时后在当地医院测体温38度，多次静推安定抽搐不止。下午5点转入本院，即给予NS50ml+安定50mg泵入，一天安定总量达180mg仍不能止惊，伴有体温升高、轻度颈抵抗。后在严密观测 下于惊厥间隙做腰穿脑脊液 为红色，在作脑CT示蛛网膜和脑实质出血。这例提醒大家在惊厥控制不好的情况下一定要注意寻找病因。

10.两个月婴儿，因腹胀、哭闹不安5天入院，5天前无明显诱因出现腹胀，慢慢加重，伴有哭闹不安，近2天出现黄疸（中度），无呕吐、腹泻，大小便无明显异常，胃纳正常。PE：T:36.5,皮肤粘膜中度黄染，哭闹不安，腹部明显涨满，并有明显的脐疝，阴茎短小，四肢肌张力和肌力正常，生理神经存，病理反射未引出。

入院时考虑消化不良，晚发VitK1缺乏性颅内出血可能，给予补充VitK1和调整胃肠道菌群治疗，效果不佳，开始怀疑诊断错误（因为大家注意到其阴茎短小可能跟生长发育迟缓有关）

于是给检查了一个T3、T4，发现T3、T4明显下降，TSH明显增高，给予甲状腺素片治疗一周后，症状改善。

经验教训：对于婴儿存在相关发育方面的异常，一定要跟现病史结合考虑，不要单纯认为发育异常只是一个独立的方面。 对于本病例，因为甲低的典型症

状”三少“（少动、少吃、少长）并不明显，也是造成误诊的原因。甲低可以使生理性黄疸迁延，可以导致胃肠道功能低下引起腹胀，而小孩的哭闹则是由于腹胀不舒服引起的，由于甲低导致发育不良，使到腹压的升高容易引起脐疝，阴茎的短小也跟发育不良有一定关系吧。呵呵，这是俺遇到的印象最深刻的误诊了。

11.12岁男孩，因发热3天皮疹1天于前天入院，高热不退，体温持续40℃左右，全身酸痛不适，我去检查了一下，发现面部蝶形红斑，睑结膜充血，上臂有少许充血性丘疹，无关节肿痛及其它体征。因入院时外周血象高，入院诊断“败血症”，心想其中毒症状重，用解热药无效，就给他温水擦浴吧，他妈妈回家弄钱去了，护士又忙。就亲自给他温水擦浴，可是温水擦浴他也叫冷。只好停止。给他用了小剂量的地塞米松治疗。今晚下班时有医生说1周前他妹妹也有“发热、皮疹”史。去查看口腔，居然见到有典型的koplis斑。只好请传染科会诊，刚才打电话给值班医生，他告诉我已经转传染科。

此儿误诊，主要在于：对近年少见、不典型的麻疹认识不足，忽略了“皮疹病人应常规检查口腔粘膜”。更不该轻易使用激素!

12.两岁多的小孩以腹泻,轻脱收入院,查大便常规没发现异常,以病毒性肠炎给予治疗.患儿在治疗的过程中精神状态越来越差,时不时的哭闹不止,还以为是脱水没纠正所致,后一直以肠炎治疗4天,患了出现了休克,然后查体发现腹肌紧张,才考虑是不是合并了外科情况,结果请外科会诊,手术证实是阑尾炎,而且早已穿孔,全腹膜炎,术后经积极抗感染及支持对症治疗了半月,患儿病情才趋于稳定.体会：儿科病人需要我们要有更多的耐心和细心 。

13.患儿11岁，间断咳嗽3月。入院时在外院已经治疗，给予抗炎对证治疗，效不佳。查血RT血象高；X线见一扣状阴影，认为有结核可能。但检查后不支持。治疗一周后血象降但仍咳嗽，做X 线检查仍有扣状阴影。后来由射线科主任提出扣子不可能换了衣服仍在，仔细检查后才认定是扣子吸入支气管所致，全科人汗颜！~~

14.男，2岁多患儿，因咳嗽1周，发热、口吐白沫2小时入院。1周来轻咳、流涕，未治疗，于入院当天下午与5岁表哥外出玩耍后出现发热、口吐白沫。查体：T39度，R60次/分， P180次/分，神志模糊，烦躁，双肺闻及较多的中小水泡音，心音稍低钝，肝肋下2.5cm，按“肺炎心衰”予强心、利尿等处理无好转。没理由啊。经仔细查体发现瞳孔针尖大小，追问病史，表哥下午曾带到菜地玩。后按有机磷农药中毒处理后症状很快好转。儿科是个哑科，病史提供不全，查体一定要仔细全面。

3月大男婴，因发热，腹泻四天，突发头向后仰3小时急入我院。患儿于入院前四天起出现发热，初起体温在39度左右，解蛋花样稀水便，无脓血便及粘液血便，每日6~8次，并呕吐奶样物，每日3～5次，非喷射性。且有咳嗽，无气促。在当地医院治疗三天，呕吐好转，但渐出现烦燥不安，3小时前突发头向

后仰，故入我院。系足月顺产，否认窒息史，为母乳喂养，未添加辅食。入院查体：体温：40、3度 心率：210次/分 呼吸：76次/分，前囱稍凹，唇稍绀，颈有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及细湿性罗音，心脏听诊未闻及杂音，腹平软，肝肋下1、5CM可及质软，四肢肌张力偏高，未引出病理反射。因病情危重，未行任何辅检即以抽搐原因待查：1、重症肺炎2、中枢神经系统感染收入住院了。入院后经给氧，止惊，强心，扩血管，抗感染，运用激素

减轻中毒症状等综合处理后病情有所好转，但心率，呼吸仍快，后行胸片检查未发现有斑片阴影，好像用肺炎并心衰，中毒性脑病解释不了，故请主任会诊，示同时累及神经系统及循环系统维生素B1缺乏可能，故运用维生素B1 0、1g肌注，8～12小时后病情明显好转，心率呼吸均明显降低。考虑为1、急性肠炎并轻度脱水2、维生素B1缺乏症 。

16.患儿，男性，13岁，以“发热，皮疹一天”主诉就诊，患儿于一日前出现发热，体温39.4°c，自感右侧颌下淋巴结处疼痛，感关节疼痛，无流涕，无咳嗽，无腹痛腹泻，无呕吐，精神状态尚可，患病以来大小便基本正常。查体：神清精神可，急性病面容，T：39.4°c，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无鼻塞，口唇红，咽部略充血，扁桃体1°，无脓性分泌物，颌下淋巴结略大，颈部无抵抗感，胸部可见散在的大小一致的略高出皮面的红色斑疹，双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，双肾叩击痛（－），肠鸣音4次/分。双下肢可见散在红色皮疹，压之褪色，不高出皮面。关节活动正常。血RT示：WBC:8.6g/l，L:0.72,N:0.26.给予抗感染，抗病毒及对证退热治疗，高热不退，给予地米5mg，体温略降（38.8°c）胸部皮疹消失，初诊：过敏性紫癜。高热持续不退，给予抗感染，抗病毒及对证退热无效，第三日患儿耳下部肿大，腮腺肿大，追问病史，就诊前三日曾发热，未重视。诊断：流行性腮腺炎。

17.患儿，男，4岁，因发热4天于7月9日入我院儿内科，入院时住院医师写了个"上呼吸道感染“的诊断（可能问病史不详细），第二天主治医师查房，因有腹痛、腹泻症状，于是修正诊断改为”小儿肠炎“，因血WBC26.6＊10`9/L,中性0.77，于是行菌必治、环丙沙星抗感染治疗。所有内科医师都查腹部体征阴性，昨（7月12日）下午患儿突然出现腹痛加剧，伴频繁呕吐胃内容物，行腹部立卧位片提示反应性肠淤积可能，急请本科会诊，仔细询问病史，患儿发热前晚有腹痛起病，第二天始高热，体温达39度以上，一直未退，家长诉发热时患儿诉腹痛，但退热药后腹痛缓解。患儿精神萎糜，反应差，面色苍白，板状腹，全腹压痛伴反跳痛，转外科，查血WBC只有两千多，血淀粉酶正常，电解质基本正常，考虑腹膜炎体征明确，决定急诊行剖腹探查术，术中腹腔内大量混浊恶臭脓液，共吸引出约400ML，阑尾坏疽多处空孔，周围有一约1＊1＊1.4CM粪石，根部仅存0.4CM尚好，小心行残端包埋后冲冼腹腔，放置引流管。因没带相机，未能留下照片。

仔细回想这个病例，我认为关键还在医师询问病史不清，两级医师查体不仔细。小儿急性阑尾炎早期诊断确实有些困难，但医师应耐心仔细，作为专

业的儿科医师，如此作为实属不该。

18.患儿凌晨5时抱入病房，男，11月，因发热、稀水样便2天入院。查体：体温38.5℃，轻度脱水外观，烦躁、哭闹不安，心肺无著征，因患儿不合作，腹部触诊及听诊均不满意。初步诊断：小儿腹泻、轻度脱水。处置：抗炎、补液、退热。

患儿始终哭闹，未引起重视。白班上级医生查房时发现患儿状态与普通腹泻不附，详细询问病史，患儿是有稀水样便，但现大便性状转为果酱样血便，患儿从凌晨开始始终哭闹，精神萎靡，急请儿外科会诊，确诊为肠套叠，予手术治疗痊愈。

小儿腹泻时肠蠕动增强，容易并发肠套叠，应引起注意。

儿科患儿多不能准确叙述病情，不能很好的配合查体，就需要医生向家长详细追问病史，遇查体不配合时要有耐心，细心，尤其是新手，很容易犯主观错误，在问诊和查体时容易遗漏，导致误诊、漏诊。我当时就是因为很主观地认为患儿只是普通的腹泻、哭闹只是肠蠕动增强，患儿家长没有很好地安慰小儿所致，没有给予重视，幸好他是凌晨来的，没多久就有上级医生查房，及时发现问题及时解决了，要不可能就会发生一起医疗事故。

19.患儿男，44天，因腹泻、呕吐3天，发热1天，发现前囟紧张半天入院。 患儿纯母乳喂养，因腹泻，呕吐，曾在县医院就诊，诊断为腹泻病，用药不详。入院前一天因患儿发热，T38℃，面色稍苍白，半天前发现前囟紧张遂来我院。门诊一主任诊断：晚发性维生素K缺乏，颅内出血。病房主任查房后同意门诊诊断，并要求进一步作腰穿检查，以了解有无化脑。但因病人家属暂不同意做，要求做头颅CT检查。头颅CT示：后颅窝占位性病变。该病例提示我们：

1、在纯母乳喂养期间，因腹泻或因上感用抗生素的患儿要注意晚发性维生素K缺乏，颅内出血最常见；

2、要注意与化脑、颅内肿瘤鉴别。

3、及时做头颅CT检查。

 

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