检查的项目

1）一般项目：

籍贯（须写明省、市或县别）、

入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4） 过去史

●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，

写为“对青霉素过敏”

5）. 个人史

●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述

例如： 16 3～4 30～32 48或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。

6）家族史

●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。 ●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。 ●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 ●头部

头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。 口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8 ，缺损4+, （电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

●颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

●胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

●肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。

注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

●心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

————————————————

右cm 肋间 左cm

————————————————

2 II 2

2 III 3

3 IV 4.5

V 7

_____________________________

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。 ●腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。

图-1 脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）

肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

●外阴及肛门

外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。 肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。 ●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。

●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8）.专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

9）. 检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10）. 小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。

11）. 签名

●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

 

第二篇：大病例范文

大病例范文

基本资料：姓名 性别 年龄 病史陈述者 可靠程度 婚姻 民族 籍贯 出生地 职业 地址 单位

主诉：病人本次就诊的主要症状和体征及其出现时间，不超过20个字。 现病史：包括起病时间，起病情况，病因与诱因，主要症状特点（主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素），病情的发展与演变，伴随症状，具有鉴别意义的阴性症状，诊治经过，一般情况（起病后的精神，食欲，睡眠，大小便，体重情况）。应按照时间顺序依次，详细，真实的记录。

（以下按正常人情况记录）

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、麻疹等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等重大病史，无手术外伤史，无输血及血制品史，无药物、食物、接触过敏史，按时进行预防接种。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、耳痛、牙龈出血、咽痛、声音嘶哑等。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息、低热、胸痛等。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。

消化系统：无食欲减退、咽下困难，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘，无呕血、黑便、黄疸等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、无少尿、多尿、尿失禁、水肿、腰痛等。

血液系统：无乏力、头晕、眼花，无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻衄、皮下出血、骨痛等。

内分泌及代谢系统：无食欲亢进，畏寒怕热、多汗，无多饮多尿、无肌肉震颤、痉挛，无性格改变、体重改变等。

神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥，无失眠、意识障碍，无颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常，无记忆力减退、智力障碍，无情绪状态、智能改变等。

运动系统：无骨折、畸形、关节肿痛，无肢体肌肉麻木、震颤，无痉挛、萎缩等。

个人史：出生生长于原籍，否认异地久居史，未到过疫区，否认疫水接触史，农民，家庭经济情况一般，居住条件一般，生活习惯无特殊，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。

月经婚育史：平素月经规则，15 4~5/28~32，末次月经：XX年XX月XX日，量中，色红，无血块，无痛经史，白带量正常，无异味。适龄非近亲结婚，配偶体检，夫妻感情和睦，G1P1，顺产一男，体健，孕期无特殊不适，产后无大出血史。

家族史：父母兄弟姐妹健在，否认家族成员中有遗传病史，否认家族成员中有传染病史及类似病史。

体格检查

体温： 呼吸： 脉搏： 血压： 体重：

一般情况：发育良好，营养中等，正力体型，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，对答切题，查体合作。

皮肤粘膜：色泽正常,弹性良好,无黄染,未见瘢痕，皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.

淋巴结：全身浅表淋巴结（耳前，耳后，枕后，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上，腋窝，滑车上，腹股沟）区未及肿大的淋巴结.

头部及器官：

头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密，分布均匀.

眼:眼球无突出、凹陷，无脱眉，无倒睫，眼睑无水肿，无闭合障碍，结膜无充血、苍白、颗粒及滤泡，巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大约3mm，对光反应正常，眼球运动正常,视力粗测正常。

耳:两耳廓外形正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,无流涕、出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿，牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点，舌体常大，居中，无震颤，舌质淡,苔薄白,，扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部:两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部：

胸廓：无畸形，双侧对称，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，肋间隙无明显增宽或变窄，乳房两侧对称，胸式呼吸为主,呼吸节律规整.

肺脏：

视:胸式呼吸节律正常,两侧对称.

触:两侧呼吸动度相等,语音震颤均等，无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感.

叩:呈清音,肺下缘位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度4cm.

听:两侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音.

心脏：

视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm.

触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,无抬举性博动，无心包摩擦感.

叩:心浊音界如附表.

右(cm) 肋间 左(cm)

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm.

听:心率XX/min,心律齐,心音无明显增强或减弱,无心音分裂，额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音.

血管：桡动脉脉率XX/min，搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常。无毛细血管搏动征，无杜氏双重杂音和枪击音. 腹部：

视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及胃型、肠型、蠕动波.

触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.

叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊:肠鸣音5/min,未闻及振水音及血管杂音.

肛门及生殖器： 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢： 脊柱无畸形，呈生理弯曲，活动自如,各椎体无压痛、叩击痛，四肢无畸形，无红肿,关节活动自如，无杵状指.

神经系统：

生理反射：浅反射：角膜反射，腹壁反射，跖反射存在。

深反射：肱二头肌反射：左：（正常），右：（正常） 肱三头肌反射：左：（正常），右：（正常） 桡骨膜反射：左：（正常），右：（正常） 膝腱反射：左：（正常），右：（正常）

跟腱反射：左：（正常），右：（正常）

病理反射：Babinski sign： 左：（-），右（-）

Chaddock sign： 左：（-），右（-）

Oppenheim sign： 左：（-），右（-）

Gordon sign： 左：（-），右（-）

脑膜刺激征：颈项强直：（-）

kering sign：左：（-），右（-）

Brudzinski sign：左：（-），右（-）

专科检查：

辅助检查

血常规：

尿常规：

大便常规：

生化：

影像：

其他：

病例摘要

患者

xx,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

初步诊断：

xx医师：

xx年xx月xx日xx时