大病例范文

基本资料：姓名 性别 年龄 病史陈述者 可靠程度 婚姻 民族 籍贯 出生地 职业 地址 单位

主诉：病人本次就诊的主要症状和体征及其出现时间，不超过20个字。 现病史：包括起病时间，起病情况，病因与诱因，主要症状特点（主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素），病情的发展与演变，伴随症状，具有鉴别意义的阴性症状，诊治经过，一般情况（起病后的精神，食欲，睡眠，大小便，体重情况）。应按照时间顺序依次，详细，真实的记录。

（以下按正常人情况记录）

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、麻疹等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等重大病史，无手术外伤史，无输血及血制品史，无药物、食物、接触过敏史，按时进行预防接种。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、耳痛、牙龈出血、咽痛、声音嘶哑等。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息、低热、胸痛等。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。

消化系统：无食欲减退、咽下困难，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘，无呕血、黑便、黄疸等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、无少尿、多尿、尿失禁、水肿、腰痛等。

血液系统：无乏力、头晕、眼花，无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻衄、皮下出血、骨痛等。

内分泌及代谢系统：无食欲亢进，畏寒怕热、多汗，无多饮多尿、无肌肉震颤、痉挛，无性格改变、体重改变等。

神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥，无失眠、意识障碍，无颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常，无记忆力减退、智力障碍，无情绪状态、智能改变等。

运动系统：无骨折、畸形、关节肿痛，无肢体肌肉麻木、震颤，无痉挛、萎缩等。

个人史：出生生长于原籍，否认异地久居史，未到过疫区，否认疫水接触史，农民，家庭经济情况一般，居住条件一般，生活习惯无特殊，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。

月经婚育史：平素月经规则，15 4~5/28~32，末次月经：XX年XX月XX日，量中，色红，无血块，无痛经史，白带量正常，无异味。适龄非近亲结婚，配偶体检，夫妻感情和睦，G1P1，顺产一男，体健，孕期无特殊不适，产后无大出血史。

家族史：父母兄弟姐妹健在，否认家族成员中有遗传病史，否认家族成员中有传染病史及类似病史。

体格检查

体温： 呼吸： 脉搏： 血压： 体重：

一般情况：发育良好，营养中等，正力体型，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，对答切题，查体合作。

皮肤粘膜：色泽正常,弹性良好,无黄染,未见瘢痕，皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.

淋巴结：全身浅表淋巴结（耳前，耳后，枕后，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上，腋窝，滑车上，腹股沟）区未及肿大的淋巴结.

头部及器官：

头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密，分布均匀.

眼:眼球无突出、凹陷，无脱眉，无倒睫，眼睑无水肿，无闭合障碍，结膜无充血、苍白、颗粒及滤泡，巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大约3mm，对光反应正常，眼球运动正常,视力粗测正常。

耳:两耳廓外形正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,无流涕、出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿，牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点，舌体常大，居中，无震颤，舌质淡,苔薄白,，扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部:两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部：

胸廓：无畸形，双侧对称，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，肋间隙无明显增宽或变窄，乳房两侧对称，胸式呼吸为主,呼吸节律规整.

肺脏：

视:胸式呼吸节律正常,两侧对称.

触:两侧呼吸动度相等,语音震颤均等，无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感.

叩:呈清音,肺下缘位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度4cm.

听:两侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音.

心脏：

视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm.

触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,无抬举性博动，无心包摩擦感.

叩:心浊音界如附表.

右(cm) 肋间 左(cm)

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm.

听:心率XX/min,心律齐,心音无明显增强或减弱,无心音分裂，额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音.

血管：桡动脉脉率XX/min，搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常。无毛细血管搏动征，无杜氏双重杂音和枪击音. 腹部：

视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及胃型、肠型、蠕动波.

触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.

叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊:肠鸣音5/min,未闻及振水音及血管杂音.

肛门及生殖器： 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢： 脊柱无畸形，呈生理弯曲，活动自如,各椎体无压痛、叩击痛，四肢无畸形，无红肿,关节活动自如，无杵状指.

神经系统：

生理反射：浅反射：角膜反射，腹壁反射，跖反射存在。

深反射：肱二头肌反射：左：（正常），右：（正常） 肱三头肌反射：左：（正常），右：（正常） 桡骨膜反射：左：（正常），右：（正常） 膝腱反射：左：（正常），右：（正常）

跟腱反射：左：（正常），右：（正常）

病理反射：Babinski sign： 左：（-），右（-）

Chaddock sign： 左：（-），右（-）

Oppenheim sign： 左：（-），右（-）

Gordon sign： 左：（-），右（-）

脑膜刺激征：颈项强直：（-）

kering sign：左：（-），右（-）

Brudzinski sign：左：（-），右（-）

专科检查：

辅助检查

血常规：

尿常规：

大便常规：

生化：

影像：

其他：

病例摘要

患者

xx,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

初步诊断：

xx医师：

xx年xx月xx日xx时

 

第二篇：膝关节骨质增生病例范文

病程记录

住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：13798 1

首次病程记录

2010 年7 月23 日 15：00

病例特点:

1、邹桂英，女，74 岁，居民。

2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。

3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4、既往史: 既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史 10 余年，多 于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏 史不详。

5、体格检查:T36.5℃、P80 次/分、R16 次/分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验 （＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常

存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.07.21 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变； 骨密度测定示：重度骨量减少。 拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范

病程记录

住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：137982 老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳 则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。

2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可 病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑 数。与本患者病证不符，可暂不考虑。

3、中医诊断: 膝痹病 肝肾亏虚

4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；

2）因“右膝痛伴 活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛 压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝 关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。 5、西医鉴别诊断: 髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝

关节疼痛，下楼 梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试 验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者 可相互鉴别。

6、西医诊断: 1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症 诊疗计划: 1）针灸科常规护理； 2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）； 3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、 阳陵泉、足三里，1 日1 次，每次留针30 分钟； 4）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下： 独活20g 寄生20g 川芎15g 当归15g 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：13798 3 秦艽15g 威灵仙20g 细辛6g 木瓜15g 白芍12g 土元15g 杜仲15g 熟地15g 甘草6g 牛膝15g 桂心12g 茯苓12g 上药共16 味，煎水450ml，早、中、晚分服； 5）抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）； 6）理疗（微波、直流电等）舒筋通络； 7）根据病情调整治疗。 副主任医师：龚新宇 2010 年07 月24 日 08：30 张道敬主任医师查房记录 一、病史特点： 1.患者邹桂英，女，74 岁，居民； 2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院； 3.既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10 余年； 4.查体：T36.5℃、P79 次/分、R17 次/分、BP130/80mmHg，心肺腹无异常，右膝关 节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过 伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）； 5.辅助检查：

右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变，骨密度测定示：重度 骨量减少，入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、血沉无异常； 6.舌淡红苔薄白脉沉细。 二、诊断依据： 中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝 痹病”范畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣 则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，属“肝肾亏虚”之象。 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：13798 4 西医：1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困 难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛， 以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；

5）右膝关节正 侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。 三、鉴别诊断： 中医：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一 个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与 本患者病证不符，可暂不考虑。 西医：髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚， 膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。 膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴 别。 四、诊疗计划： 根据“中医病证诊断及疗效标准”，目前“膝痹病”诊断明确，右膝关节功能活动障 碍评估为中重度，VAS 疼痛评分重度。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，

肝主筋，肾 主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。治疗宜内外同治，针药并重， 中西并举，采用针刺拔罐通络止痛，理疗促进康复及抗骨质疏松治疗，中药汤剂方用独 活寄生汤主之，西医学认为膝关节骨性关节炎的病理变化是从关节面的承重不均开始， 导致关节软骨的破坏退化，进一步由于骨与软骨的修复、硬化、增生，因而产生了关节 的慢性病变。这些原因包括关节自然的老化过程造成软骨逐渐磨损破裂、关节过度承重 以及外伤后的局部结构异常；尤其是肥胖，除了加重关节的负担及加速关节的老化外， 也会加重其严重程度。患者目前疼痛较重，急性期应卧床休息，避免尝试下地行走。 五、预后：短期预后较好。 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：13798 5 上级医师签名：张道敬 副主任医师：龚新宇 2010 年07 月25 日 08：44 患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。自诉右膝周疼痛及功能障碍无明显 改善，下蹲站起困难。针刀医学认为，膝关节骨性关节炎根本原因在于膝关节周围软组 织积累性损伤，导致膝关节动态平衡失调，使附着于胫股关节和髌股关节的韧带、肌肉、 肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间产生粘连、瘢痕和挛缩，从而破坏了膝关节内部的力学平 衡，使正常负重的力线发生变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内的骨小梁 压力增高，引起骨质增生和微小骨折，进而引起骨质塌陷。当这种力平衡失调超过人体 自我修复能力时，即可引发临床表现。建议患者行右膝关节针刀松解治疗，重点松解髌 上囊、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、内外侧髌股韧带，术后嘱患者

卧床休息，适当 抬高患肢，必要时给予消炎镇痛等对症治疗，继观病情。 副主任医师：龚新宇 2010 年07 月28 日 09：12 患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。自诉右膝关节疼痛减轻过半，疼痛 以右膝关节内侧缘为甚，下蹲站起及行走活动有所改善，未诉有其他不适。查体：生命 体征稳定，舌红、苔薄黄、脉细，针刀伤口干燥，无异常分泌物，右膝周广泛压痛，以 右内膝眼处为甚，磨髌试验（＋），过屈试验（＋）。中老年患者多为肝肾阴虚体质，结 合舌苔之象，今中药汤剂酌加沙参、麦冬、山药等以增强滋阴补肾之功，指导患者加强 膝关节无负重下功能锻炼，余治疗不变，继观病情。 副主任医师：龚新宇 2010 年07 月31 日 08：30 患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前右膝关节疼痛已明显减轻，膝关节屈 伸及行走活动明显改善，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：13798 6 淡红、苔薄、脉细。今拟行右膝部第2 次针刀松解治疗，重点松解胫腓侧副韧带起止点、 鹅足囊、腓肠肌内外侧头起点。继观病情。 副主任医师：龚新宇 2010 年08 月03 日 08：30 患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前下蹲站起时觉右膝关节疼痛轻微，行 走活动及夜间睡眠可，未诉其他特殊不适。患者病情改善良好，嘱患者可适当加大膝关 节功能锻炼量，指导患者可配合自主点穴通经，分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤 顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以能忍受为 宜。余治疗不变，继观病情。 副主任医师：龚新宇 2010

年08 月04 日 9：00 患者精神、睡眠良好，饮食、二便正常。目前右膝关节疼痛轻微，上下楼梯及行走 活动较前明显改善，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，右内膝眼压痛（±），磨 髌试验（-），过屈试验（±）。根据骨关节炎疗效判定标准，患者疼痛等症状基本消除， 关节活动轻度受限，评估为有效。今日治愈出院，嘱患者继续抗骨质疏松治疗，适当膝 关节功能锻炼，预防跌倒，不适随诊。 副主任医师：龚新宇