住院病例

姓名:杨树广 性别:男

年龄:73岁 民族:汉族

出生地:湖南保靖 入院日期:2011-01-12

病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠

婚姻:已婚 职业:农民 住址:湖南省保靖县茶溪村

记录日期:2011-01-12

主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。

现病史：患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒 现病史 药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月 以上，3年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现 咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出 现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠 欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。

既往史：过去体质较弱。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史及接触史，无 既

往史 外伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询

1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。

2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。

3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。

4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。

5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿

大、骨骼疼痛 史

6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、

性欲无明显 变化。

7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异

常等病史。

8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。

个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟2

包/天， 个人史 酒半斤/天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住条件一舨。

婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。育有一子一女，均健康。 家族史：家族无遗传病及类似病史可询。

体 格 检 查

T38℃ P 112次/min， R30/min BP100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检

查合 作。 皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮

疹。 淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。其他浅 表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无

肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼

睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血 及滤泡。巩膜未见黄

染。角膜透明，瞳孔等大、等圆、直径2.5mm，对光反射灵敏。 耳：

听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，

鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄 白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松 弛，无硬结，无皮下捻发感。 肺 望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩 胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。 听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为 甚，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。未见心脏 异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示。 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 2 3 4 / Ⅲ Ⅳ Ⅴ 4.5 6 10 锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向左下扩大。 听诊：心率112次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及 附加音。心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，未闻及心包摩擦 音。 血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率112次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双 重音。 腹部 望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块。肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地

中 等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊

点无压痛，水波 感阳性。 叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性

浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。 听诊；肠鸣音6次/min,无震水

音及血管杂音。 肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。 脊

柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹 陷性水肿。 神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及

双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及 巴氏征阴性。巴彬斯基征

阴性。

实验室检查 血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18.

尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞3～ 5/HP,透明管型0～1/HP

病史摘要 患者，杨树广，男，73岁，农民，因反复咳嗽咳痰10余年，气促3

年，加重伴双下肢 浮肿1周，于20xx年1月12日入院，缘患者于10

年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳 痰，咳白色粘痰自服感冒药

或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季 节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治

疗方可缓 解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重

于乡镇医院给予抗炎治疗 （具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢

浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步 治疗，患者至发病以来

纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。 入院时体

查：T38 0C，P 112次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇

发绀。颈 静脉怒张，心界向左下扩大，心率112次/ min,，肺动脉瓣区

第二音亢进，心尖部闻及3/6 级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，桶状胸，肋间隙明显增宽两肺有散在干性啰 音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双 下肢中度凹陷性水肿。红细胞 4.5×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 15.5×109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（－），镜检可见少量白细胞，透明管型号0～1/HP。

入院诊断:1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺气肿

3.肺源性心脏病

4.肺部感染

5.龋齿 7

医师签名：

20xx年3月4日

 

第二篇：大病例范文

大病例范文

基本资料：姓名 性别 年龄 病史陈述者 可靠程度 婚姻 民族 籍贯 出生地 职业 地址 单位

主诉：病人本次就诊的主要症状和体征及其出现时间，不超过20个字。 现病史：包括起病时间，起病情况，病因与诱因，主要症状特点（主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素），病情的发展与演变，伴随症状，具有鉴别意义的阴性症状，诊治经过，一般情况（起病后的精神，食欲，睡眠，大小便，体重情况）。应按照时间顺序依次，详细，真实的记录。

（以下按正常人情况记录）

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、麻疹等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等重大病史，无手术外伤史，无输血及血制品史，无药物、食物、接触过敏史，按时进行预防接种。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、耳痛、牙龈出血、咽痛、声音嘶哑等。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息、低热、胸痛等。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。

消化系统：无食欲减退、咽下困难，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘，无呕血、黑便、黄疸等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、无少尿、多尿、尿失禁、水肿、腰痛等。

血液系统：无乏力、头晕、眼花，无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻衄、皮下出血、骨痛等。

内分泌及代谢系统：无食欲亢进，畏寒怕热、多汗，无多饮多尿、无肌肉震颤、痉挛，无性格改变、体重改变等。

神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥，无失眠、意识障碍，无颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常，无记忆力减退、智力障碍，无情绪状态、智能改变等。

运动系统：无骨折、畸形、关节肿痛，无肢体肌肉麻木、震颤，无痉挛、萎缩等。

个人史：出生生长于原籍，否认异地久居史，未到过疫区，否认疫水接触史，农民，家庭经济情况一般，居住条件一般，生活习惯无特殊，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。

月经婚育史：平素月经规则，15 4~5/28~32，末次月经：XX年XX月XX日，量中，色红，无血块，无痛经史，白带量正常，无异味。适龄非近亲结婚，配偶体检，夫妻感情和睦，G1P1，顺产一男，体健，孕期无特殊不适，产后无大出血史。

家族史：父母兄弟姐妹健在，否认家族成员中有遗传病史，否认家族成员中有传染病史及类似病史。

体格检查

体温： 呼吸： 脉搏： 血压： 体重：

一般情况：发育良好，营养中等，正力体型，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，对答切题，查体合作。

皮肤粘膜：色泽正常,弹性良好,无黄染,未见瘢痕，皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.

淋巴结：全身浅表淋巴结（耳前，耳后，枕后，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上，腋窝，滑车上，腹股沟）区未及肿大的淋巴结.

头部及器官：

头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密，分布均匀.

眼:眼球无突出、凹陷，无脱眉，无倒睫，眼睑无水肿，无闭合障碍，结膜无充血、苍白、颗粒及滤泡，巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大约3mm，对光反应正常，眼球运动正常,视力粗测正常。

耳:两耳廓外形正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,无流涕、出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿，牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点，舌体常大，居中，无震颤，舌质淡,苔薄白,，扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部:两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部：

胸廓：无畸形，双侧对称，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，肋间隙无明显增宽或变窄，乳房两侧对称，胸式呼吸为主,呼吸节律规整.

肺脏：

视:胸式呼吸节律正常,两侧对称.

触:两侧呼吸动度相等,语音震颤均等，无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感.

叩:呈清音,肺下缘位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度4cm.

听:两侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音.

心脏：

视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm.

触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,无抬举性博动，无心包摩擦感.

叩:心浊音界如附表.

右(cm) 肋间 左(cm)

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm.

听:心率XX/min,心律齐,心音无明显增强或减弱,无心音分裂，额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音.

血管：桡动脉脉率XX/min，搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常。无毛细血管搏动征，无杜氏双重杂音和枪击音. 腹部：

视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及胃型、肠型、蠕动波.

触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.

叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊:肠鸣音5/min,未闻及振水音及血管杂音.

肛门及生殖器： 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢： 脊柱无畸形，呈生理弯曲，活动自如,各椎体无压痛、叩击痛，四肢无畸形，无红肿,关节活动自如，无杵状指.

神经系统：

生理反射：浅反射：角膜反射，腹壁反射，跖反射存在。

深反射：肱二头肌反射：左：（正常），右：（正常） 肱三头肌反射：左：（正常），右：（正常） 桡骨膜反射：左：（正常），右：（正常） 膝腱反射：左：（正常），右：（正常）

跟腱反射：左：（正常），右：（正常）

病理反射：Babinski sign： 左：（-），右（-）

Chaddock sign： 左：（-），右（-）

Oppenheim sign： 左：（-），右（-）

Gordon sign： 左：（-），右（-）

脑膜刺激征：颈项强直：（-）

kering sign：左：（-），右（-）

Brudzinski sign：左：（-），右（-）

专科检查：

辅助检查

血常规：

尿常规：

大便常规：

生化：

影像：

其他：

病例摘要

患者

xx,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

初步诊断：

xx医师：

xx年xx月xx日xx时