询 问 笔 录

第_______次询问

第_______次 共_______页

询问时间_______年___月___日___时___分至_______年___月___日___时___分

询问地点_____________________

询问人（签名）______________工作单位_____________________

记录人（签名）______________工作单位_____________________

被询问人_______ 性别_______ 出生日期_______

民族_______ 政治面貌_______ 文化程度_______

户籍所在地址_____________________

现住地址_____________________

被询问人身份证件种类及号码_____________________

工作单位及职务______________ 联系方式______________

[询问未满16周岁认时]被询问人的（父/母/其他监护人）_______

问：我们是XX市公安局香城派出所的民警（出示证件），现依法对你进行询问，依据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》及有关规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实向公安机关反映情况、提供真实的证据并协助调查，你有权拒绝回答与案件无关的问题。有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。以上内容你是否已经听清楚？

答：____________________________

问：你是否认识本案当事人，是什么关系？

答：____________________________

 

第二篇：治安案件询问笔录(适用口头传唤)

第_______次询问

第_______次 共_______页

询问时间_______年___月___日___时___分至_______年___月___日___时___分

询问地点_____________________

询问人（签名）______________工作单位_____________________

记录人（签名）______________工作单位_____________________

被询问人_______ 性别_______ 出生日期_______

户籍所在地_____________________

现住址_____________________

被询问人身份证件种类及号码_____________________

联系方式______________

（口头传唤的被询问人___月___日___时___分到达，___月___日___时

分离开，本人签名确认：______________）

问：我们是 的民警（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否已听清楚，有何要求？

答：____________________________

问：你是否申请我们办案民警的回避？

答：____________________________

问：因你涉嫌 的违反治安管理行为，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款规定，对你口头传唤询问，你是否听清楚？

答：____________________________

问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款的规定，公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，请你提供家属的联系方式？

答：____________________________

问：你是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等处罚？

答：____________________________

本人签名或捺印：