20##年中医科护理不良事件案例成因分析

年度总结

一、20##年护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析：

20##年中医科共上报护理不良事件62例。从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良事件是医嘱录机错误，其次是护士站医嘱漏费或多收费，其他不良事件包括医嘱漏执行，医嘱漏签名等。

三、发生护理不良事件主要原因：

发生这些护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中护士责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。护士上班思想不集中，懒惰，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡。

2、护士在执行护理操作工作中，责任心不强。查对制度落实不到位，对出院病历不能仔细查对。工作随意性太强，随意简化流程，护士消极倦怠心理强，引起护理不良事件发生。

3、对护理文书书写规范虽然进行了学习，但仍不能准确掌握。工作责任心差。没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。

 4、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：医嘱漏签名，护士站医嘱漏费或多收费，医嘱录机错误，病例书写错误等。

5、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。

四、护理不良事件整改方案：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。加强上机护士操作水平的督导，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱录入、执行准确无误。

2、加强对新上岗人员、低职称人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。

3、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。

4、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，加强病房巡回，防止病人等叫、坠床、跌倒事件的发生。悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

5、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。

6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。

7、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定护理计划，对科室护理人员定期开展培训，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。

8、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。

中医科

20##年12月31日

 

第二篇：20xx年二季度护理不良事件情况汇总及分析整改

20xx年二季度护理不良事件情况汇总及分析整改

跌倒4例： 内科3例、外科1例

相关因素： 1、卫生间有防滑垫、病员自行将防滑垫取开。2、地面有水迹，为卫生间水龙头水压高，用水时溅出所致。 3、病员鞋底不防滑 4、严格卧床休息的高危病人在家属陪伴下上厕所5、服用抗癫痫药物、清肠剂。6、不清楚病员过往有美尼尔病史。

整改措施： 1、各科规范性放置防滑垫，加强宣教，讲明重要性，请病员或家属配合，不要随意取开。 2、要求全院各科调节卫生间水龙头的角阀，控制好卫生间的水压，防止病员或家属用水时溅出，地面有水迹时护士长或护士要督促清洁工要及时保洁打扫。3、跌倒高危病员一定要穿防滑的鞋。 4、高危病人应在床上大小便，加强分级护理的落实，应与家属和病人作好沟通，讲明重要性。 5、服用特殊药物的病人要加强防跌倒的宣教，特别是过往有美尼尔病史的病人。

坠床1例：内科

相关因素：1、患者入院跌倒评估评分5分，属于高危，护士执行了相关预防措施，床尾悬挂警示牌，已行宣教，发生事件时护士刚给病员拔完输液针，家属离开了病人，护士在护士站听到声音立即查看发现，事后予以了积极的处理。 2、分析事件发生系病员家属离开房间上厕所，病员有需要，床旁无人时从床档上翻下所致。3、护士宣教不足、告知与沟通未到位。

整改措施： 1、加强对老年病人的管理、加强护患沟通，及时了

解病人需要。 2、加强重点时段的病人管理、特别是夜间，值班护士应加强巡视。 3、对老年病人应特别交待留陪伴。

自伤1例： 外科

相关因素：1、病人擅自离院，受到外界因素刺激是导致事件发生的主要原因。

整改措施：1、科内加强入院宣教，严禁病人私自离院，对擅自离院的病人应电话追踪，作好记录。

管道脱落1例： 外科（胃管脱落）

相关因素：1、病员感觉不适，未了解置管重要性。

整改措施：1、加强宣教，让病人能了解管道的作用，理解、配合治疗。 2、责任护士加强巡视。

给药错误1例： 内科 （严重差错）

相关因素：1、护士在执行医嘱过程中，转抄医嘱无误（执行单上正确），在口服药标签上写明服药剂量及次数时写错，在发药给病人时带了口服药执行单，但只是查对了床号、姓名。未查对剂量及用法。 违反了查对制度。 2、夜间工作不忙，护士工作未认真、细致，一边写一边在回答这个病人家属的问题，未专一完成一件事情。 3、本人安全质量意识还较薄弱，尚需加强。

整改措施：1、科室内组织讨论此次事件，对发生事件的过程、原因、影响、改进措施等进行分析、讨论。以防类似事件再次发生。

2、科内组织学习查对制度及患者十大安全目标，利用晨间抽问反复巩固知识，强化安全意识及理念。 3、强调发药时或者给药时的“专

注”，避免打挠。如有病员需要有问题询问时应安排好主次。

血标本错误1例： 外科

相关因素：1、采备血标本时无电子打印标签，护士备血时先用手写，第二个护士打印了标签去贴增加了安全隐患。2、护士工作中未执行查对制度

整改措施：1、全院各科加强查对制度学习，护士长加强督查。2、护理部与信息科、医务科进行协调，改变备血处理流程，医生下备血医嘱后护士同样可以打印出电子小标签，减少了再次贴标签流程。

医嘱执行错误导致转运错误1例：外科

相关因素：1、管床护士执行医嘱时未执行查对制度，导致医嘱执行错误。 2、转运护士不是管床护士，转运流程有待讨论。3、转运护士未查对医嘱。 4、转运前转运科室会电话通知接收科室接收病人，接收科室接收该病人时有疑问未询问。

整改措施：1、加强查对制度的学习和执行。2、护士长重点监督执行情况。3、严格按转运流程操作。 4、转运护士应为责任护士，以确保病人安全。

锐器伤9例：全院各科

相关因素：1、有4名为实习护生，1名内勤工人、4名护士。2、将头皮针放入锐器盒时不慎被刺。3、外界环境干挠。 4、实习生自我防护意识淡薄。

整改措施：1、加强护生职业防护知识培训，在入院时及入科前均要进行培训，护士长在科室小讲课计划中要有相关内容。2、加强

培训，增强护生职业防护意识。 3、加强注射安全管理，操作前评估操作环境。

药物不良反应6例：全院各科

相关因素：1、红花黄色素1例。 2、右旋糖酐40葡萄糖注射液。

3、头孢硫脒3例。4、头孢呋辛钠。5、白眉蛇毒血凝酶 。

整改措施：1、夏季来临，各科要严格遵守用药相关规程，现配现用。2、用药时应用好告知。 3、用药过程中密切观察药物作用及副作用。4、如有异常，及时报告医生进行处理。

输液反应2例：外科、感染科

相关因素：发热反应、过敏反应

整改措施：1、输液前认真检查药液的质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期。2、 严格无菌操作。 3、 发生反应后及时通知医生给予处理。

输血反应2例外科、ICU

相关因素：过敏反应

整改措施：1、 严格执行输血管理制度。 2、 发生反应后及时通知医生给予处理。

汇总： 20xx年二季度共发生护理不良事件23起、药物不良反应6起；其中：跌倒4例、坠床1例、自伤1例、管道脱落1例、给药错误1例，血标本错误1例、医嘱执行错误导致转运错误1例、输液反应2例、输血反应2例、锐器伤9例。