乌拉特中旗人民医院
20##年护理不良事件案例成因分析年度报告
为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院20##年1月至3月不良事件报告统计分析如下:共发生护理不良事件63件,来源于全院各个科室,发生率居前位的是:违背操作规程、查对错误、输液外渗/外漏.
一、20##年第一季度护理不良事件汇总
一、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严,输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱:表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。
4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,无带教监管独立操作,导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。如:标本漏送,漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:输液病人巡视,各种安全告知后,安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位,在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
二、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。
2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外。
4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件。
6、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床事件发生,降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。
乌拉特中旗人民医院
护理部
20##年4月3日
Xxx人民医院
20XX年护理不良事件案例成因分析年度报告
为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院20XX年不良事件报告统计分析如下:20XX年从1月至12月,共发生护理不良事件31件,来源于全院各个科室,发生率居前位的是:跌倒/坠床、给药错误.
一、20XX年护理不良事件汇总
二、主要不良事件分析:
(一)跌倒/坠床8例:
护 士 患 者
对患者评 入院宣教告 身体不适
估不到位 知不到位 陪护不到位
对跌倒重视 床无护栏
原因不够 对跌倒防范 地面滑
措施不到位
科 室 环 境
(二)给药错误5例:
三、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严,输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱:表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。
4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,无带教监管独立操作,导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。如:标本漏送,漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:输液病人巡视,各种安全告知后,安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位,在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。
2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外。
4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件。
6、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床事件发生,降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。
Xxx人民医院
护理部
20XX年1月4日
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告20xx年3季度为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障安全减少护理不良事件的发…
莎车县人民医院20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告根据我院等级评审工作要求落实护理安全目标护理部于20xx年12月8日组织护…
20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告一20xx年护理不良事件汇总二事件类型图表分析20xx年全院共上报护理不良事件90例来源…
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告20xx年2季度首先感谢上报不良事件的科室是你们的及时上报让大家了解发生在我们身边的…
20xx年1季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障护理安全减少护理不良事件的发生确保患者安全…
20xx年外科护理不良事件案例成因分析年度总结一、20xx年外科护理不良事件汇总:二、事件类型图表分析20xx年外科护理不良事件2…
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告20xx年1季度随着人们对法律意识普遍提高自我保护意识不断增强越来越多的人们开始意识…
20xx年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一20xx年护理不良事件汇总二事件类型图表分析20xx10例从上述图表中反映出发生…
Xxx人民医院20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告1季度为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障安全减少护理不良事件的发…
20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告一20xx年护理不良事件汇总全年共发生护理不良事件68起来源于全院各个临床科室二发生护理…
20xx年手术室不良事件案例成因分析总结:一.20xx年手术室不良事件主要集中在以下几个方面:(一)护理记录单书写方面:1.手术清…