20xx年手术室不良事件案例成因分析总结:

一．20xx年手术室不良事件主要集中在以下几个方面：

（一）护理记录单书写方面：

1.手术清单缺项（如镇痛泵）

2.护理记录单清点缺项，填写有误

3.手术登记本登记不全及错误（如缺主刀医生，麻醉方式错误）

（二）护理安全及管理方面：

1.标本管理快速送检方法错误，医生未签字，不送检未请家属签字

2.手术清点有缝针掉到地上

3.腔镜器械放入时间不及时，忘了放电钩影响手术，有○丘卡丢失未及时寻找

4.感染手术术后处理不到位，健之素使用浓度不到位

5.护理操作技术不过关，打针没打进去影响手术

6.消毒锅使用没注意时间

7.病人收费错误

8.引流管未做标识

9.特殊包准备不充分影响手术

10.学生包器械包差器械

（三）各班职责方面：

1.洗手护士清理腔镜不到位，特别是乙肝的处理

2.主班忘了写交班报告，白天手术未登记，忘了关层流，忘了放电刀入薰箱

3.巡回护士忘了将手术病人电刀负极片取下

4.8—3班职责完成不及时

5.洗手护士将台上物品掉到地上影响手术

6.夜班护士器械包没及时打包

（四）个人负责制方面：

1.泡盘忘了更换，液面未完全浸没

2.器械包外标识错误

3.急救车药物过期未请出

4.手术间清理不及时不到位未登记，引流瓶无消毒标签

5.手术间有过去药品物品未清出

二、针对出现的问题进行原因分析

1、护理记录单书写方面主要是巡回护士书写马虎，没与麻醉师沟通，登记时没注意缺项部分，对于不清楚的地方没有询问和学习。

2、护理安全及管理方面主要是制度不健全，护士责任心不强，工作疏忽，工作流程不熟悉学习不够，交接班制度落实不严，感控知识学习不够，护理技术培训考核不够，收费培训学习欠缺，护理管理要求执行不严，对特殊手术的器械准备不全面不细致，学生带教违反原则。

3、各班职责方面主要是洗手巡回护士没认真完成本职工作，有马虎懒散现象，主班、夜班护士工作拖延疏忽现象。

4、个人负责制方面主要是护士责任心不强，对负责的事务没有认真去完成，有拖延、遗漏的现象。

三、改进措施

1、每周检查手术护理记录单、清单、手术登记本的书写，发现问题及时整改，每月汇总针对容易出现的书写问题分析讨论，统一书写规范，强调其重要性。

2、完善标本管理制度、感染手术处理流程，学习消毒锅的操作规程、医保收费知识、特殊

手术的术前准备、套管针的技术操作，要求人人掌握，并考核过关，提高护士的操作技能和相关知识的掌握，强调学生带教严格遵循不放手不放眼，保证护理安全。

3、加强督促检查各班职责的完成情况，发现问题及时整改，保证各班工作无遗漏，加强交接班制度的落实，保证及时准确的完成工作任务。

4、责任到人，对于每个人负责的事务完成情况进行评比，有一定的奖惩措施，促进护士工作积极性和责任感，定期检查，实行三级核查制度，责任人—质控人员—护士长，确保工作到位无遗漏。

四、效果评价

1、通过每周的检查，每月的汇总分析讨论，各种手术护理记录单、登记本的记录有明显改进，出现的问题少了，每个人都清楚该如何正确书写。

2、标本管理到位，再没有严重问题出现，通过感控学习，每位护士都掌握了处理流程，防范了交叉感染的发生，通过练习，对于消毒锅的操作、收费流程、术前准备工作、留置针的穿刺技术都有了一定的提高，只是还需要不断的巩固和练习，提高整体护士素质。严格对老师的要求，能更加负责任的对待学生，提高带教水平。

3、各班职责的问题虽仍有发生，但每个人都清楚了职责的要求和完成的重要性，还需要不断改进。

4、个人负责事务有很大进步，通过评比，大家都想把自己负责的工作做好，形成了良性工作的循环，对促进科室管理发挥了一定的作用。

 

第二篇：20xx年不良事件分析总结

20xx年护理不良事件分析总结

20xx年护理工作在全院护理同仁共同努力下，圆满完成今年护理工作计划及方针目标，全年无护理事故、无纠纷、无投诉。今年共计收到科室主动上报的不良事件45例，较上年降低16%。

一、不良事件统计

（一）病人安全管理方面：

1、管道异常脱出7例，增长50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；坠床4例，增长300%。；

3、病人自杀2例，增长100%；

4、病人走失2例；

5、药物不良反应1例，降低50%；输血反应1例；

（二）规章制度落实方面：

1、给药错误5例，与20xx年发生率持平；

2、病人识别错误致标本采集错误1例；

（三）护理服务方面：

1、病人投诉0例；

（四）护士职业暴露安全防范意识方面：

1、各类穿刺针刺伤12例，增长率71%。

二、原因分析

1、20xx年护理不良事件的发生有降低趋势，较20xx年降低16%。

2、发生的种类和严重程度较20xx有下降趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强，收到了一定效果。

3、分析各种不良事件发生的原因，护理人员主观原因造成的不良后果大幅下降，流程设计存在的缺陷和病房硬件设施造成的不良后果加大。

4、核心制度落实不力和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，查对流于形式，凭记忆核查而不是用眼睛督查，护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。

5、病人安全管理方面的不良反应，集中在老龄病人身上的问题比较突出，究其原因分析后发现，社会因素是至老龄病人发生此类事件的主要原因，比如怕拖累家人、惧怕孤独、经济负担加重等。

三：改进方法

1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在护理安全会议上讨论，将个别经验教训作为间接经验教训在全院引起重视。

2、加强核心制度及护理工作流程的培训和督查，通过多培训、多督查，提高大家的思想意识和执行力。针刺伤增长率71%，达到12例一年，主要集中在实习生和血透室护士身上，说明在职业防护和自我安全保护方面第年资和特护岗位的

护士应有针对性地加强培训。

3、护理安全委员会应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上给临床护士提供安全保障，优化操作流程，与设备科沟通提供符合安全标准的器具、材料或耗材。

4、对住院老年病人，要加强和社会支持系统的沟通，从人文关怀的角度，为老年人多争取一些保障和关爱，比如：家庭的探望、恰当的助行器具、适当的经济支持、单位的关心慰问等，让老年病人的心情保持较为愉快和健康。

5、加强各种告知制度的落实并签字确认。入院宣教制度、跌倒、压疮高危预警制度、走失高危预警制度、约束带使用告知制度、创伤性操作告知制度等，经常不断为重点病人及家属进行安全指导，能及时有效的传达医院对家属、病人自己的重视和相关责任义务等内容，引起相关人员的重视。

6、加强有管道病人的护理和防范措施落实，主动采取防范措施，减少或杜绝问题的发生。护理流程和应急预案更进一步培训，使其人人熟知，遇紧急情况时能熟练应对。

7、加强重点人员管理，对年轻、低资历护士各类能力培训。合理安排班次、人力资源配置。强化护理人员自我保护意识，强化职业防护意识。规范执行各项操作规程，工作时做到井然有序，减少职业损伤。

护理部

20xx年x月x日