20xx年上半年护理不良事件报告汇总分析

表2：科室报告分布情况：

20xx年上半年各科室共报告护理不良事件29例，主动上报前二位的科室：中医（肛肠）科（7例）、神经内科（4例），心血管内科、内科二病区、外科一病区各三例。不良事件发生类别前三位为：管路脱落（6例），院内新发压疮（5例），跌倒和其它类（各4例）。从科室分布及不良事件类别分布均较去年同期减少。

参加讨论分析人员：医院护理质量管理委员会成员（详见20xx年 月 日护理质量管理讨论分析会签到表）

 

第二篇：20xx年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 (1)

沭阳县人民医院

20xx年第二季度医疗安全（不良）事件报告通报

文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-11

为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，我院制定了《医疗安全（不良）事件上报制度》。各科室严格监控和管理，建立了专门的“医疗安全（不良）事件报告登记本”，并按规定及时上报，现将我院20xx年第二季度上报情况通报如下：

一、基本情况：

20xx年第二季度全院共报告医疗安全（不良）事件201件次（剔除医护重复上报后有效上报数），其中护理部接报143件次，医务处接报58件次； 具体各科室上报情况：骨科Ⅰ病区5例、骨科Ⅱ病区3例、骨科Ⅲ病区7例、呼吸科13例、门诊1例、肿瘤科Ⅱ病区14例、肿瘤科Ⅰ病区7例、急诊科5例、儿科Ⅰ病区11例、儿科Ⅱ病区15例、新生儿科7例、神经内科Ⅰ病区6例、神经内科Ⅱ病区8例、神经外科7例、胸心外科3例、普外科Ⅰ病区5例、普外科Ⅱ病区10例、妇产科Ⅰ病区9例、妇产科Ⅱ病区5例、产房5例、肾内风湿科12例、心内科Ⅰ病区8例、心内科Ⅱ病区3例、消化科6例、感染科9例、五官科5例、泌尿外科2例、烧伤科2例、手术室1例、麻醉科4例、ICU3例。

医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件1例、Ⅱ级事件10例、Ⅲ级事件72例、Ⅳ级事件118例。

不良事件类别：信息传递错误事件24例、基础护理事件19例、治疗错误事件15例、导管操作事件15例、诊疗记录事件14例、方法/技术错误事件13例、药物调剂分发错误事件6例、设备器械使用事件5例、知情同意事件2例、医护安全事件2例、医疗技术检查事件1例、不作为事件1例、非预期事件1例、其它事件83例。

本季度上报医疗安全（不良）事件的科室除少数医技科室及后勤科外，涵盖 1

面广，涉及绝大部分临床医技科室，上报数量也较第一季度有明显增加，说明各科室对此项工作都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理；医务处、护理部接报后均能在第一时间反馈给相关科室并了解情况，协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及医疗隐患。

二、存在问题

1、从本季度事件上报情况看：信息传递错误事件、基础护理事件、治疗错误事件、导管操作事件、诊疗记录事件、方法/技术错误事件等发生率较高，涉及医、护、技、患方方面面，反映出我们相关科室在操作规范、制度流程、疾病宣教等方面均存在较多问题；

2、部分科室对医疗安全（不良）事件报告重视程度不够，文件学习不到位，至今尚有后勤科、超声科、病理科、输血科等科室无一件不良事件上报，麻醉科上报不良事件使用自制表格，没有使用医院统一下发的表格；

3、有的医务人员对医疗安全（不良）事件分级概念不清，仍有将Ⅰ—Ⅳ级理解反过来，Ⅳ级事件报为Ⅰ级事件，或事件定级不准确，如呼吸科等。

4、医疗安全（不良）事件报告表填写不规范，字迹了草不易辩认，项目不全，如没有姓名、科别、住院号、床号，有的事件等级、事件类别不填或定性不清，没有事件原因及处理情况，有的甚至没有报告人科室、签名等；

5、报告不及时。

三、原因分析

1、部分医务人员没有严格执行医疗操作规范，一些制度流程有缺陷，对病人宣教不到位，责任心不强；

2、医务人员对医疗安全（不良）事件报告制度不了解、学习不够、领会不深；

3、个别科主任对医疗安全（不良）事件报告重视不够；

4、对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会对科室、个人有影响，会受到处罚，以至瞒报、漏报。

四、整改要求

1、各相关部门、科室要对本部门、本科室发生的医疗安全（不良）事件定期进行分析，利用管理方法学中的根本原因分析法查找原因，运用PDCA循环理论进行整改，达到持续改进的目的；

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2、各科室要进一步加强医疗安全管理，同时医务人员要有自我防范意识，认真学习领会我院去年下发的《医疗安全（不良）事件报告制度》并严格执行；

3、所有医疗安全（不良）事件要主动报告，特别是今年以来零报的科室和部门，对于瞒报、漏报的一经医务处发现除强制其上报外还要予以经济处罚，引起严重后果造成医疗纠纷的，将按医院有关规定严处。

4、对于本季度主动上报医疗安全（不良）事件的科室予以表杨，本年度至今医疗安全（不良）事件零报的科室予通报批评，限期整改，采取奖励性主动上报与惩罚性被动上报并举的措施，即主动上报有奖，被动上报处罚的办法，将对全年没有达到上报要求的科室将予经济处罚，年终对医疗安全（不良）事件主动上报好的科室将向院领导建议予以经济奖励。

沭阳县人民医院医务处

二O一四年七月十日

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