20##年ⅩⅩ科护理安全（不良）事件

案例成因分析年度报告

一.    护理不良事件汇总

1.各项护理不良事件类别分布

2.其中坠床、跌倒、管路滑脱、用药错误分布

3.各项护理不良事件等级分布

4.各项护理不良事件原因分布

5.时间段分布：

6.各项护理不良事件第一责任能级分布

7.各项护理不良事件第一责任人职称及职务分布

二.原因分析：

三.改进措施：

米东区人民医院ⅩⅩ科

                                20##年  月  日

 

第二篇：20xx年第一季度护理不良事件分析讨论

20xx年第一季度护理不良事件分析讨论

时间：20xx年4月14日

地点：第五会议厅

参加人员：各病区护士长 各病区质控组组长

主持人：陈花副主任

记录人员：周小云

内容：

陈花：为提高患者安全管理水平，制订相应防范措施，避免或减少不良事件的发生，护理部特组织本次护理不良事件总结分析会，针对20xx年第一季度上报的护理不良事件进行探讨。希望通过不良事件分析讨论，帮助大家走出护理不良事件的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。

本季度共发生堵漏差错24例，护理差错11例，其中儿科4例，内三区2例，内四区5例。差错类型有给药差错、烫伤和氧气瓶掉落三种。特别是内三区发生的一起烫伤事件以及儿科发生的氧气瓶掉落事件尤其引人深思，下面请这两个病区的护士长就这两起不良事件进行阐述。

高莹英护士长：

本季度我区发生2例护理不良事件，其中1例给药差错，1例烫伤。下面我将2例差错的事件详细经过进行描述：

例一：57床，林朱兰，脑梗塞，患者左侧肢体偏瘫，陪护家属听中医院的医生说给予脚部热水袋热敷可以促进康复，因此该患者家属自行将热水袋放置患者足部，但未控制好水温，也由于患者偏瘫感觉神经迟钝，从而引起烫伤。患者左踝部出现两个水泡，面积约为1×2cm2,和1.5×2cm2。护士发现后立即给予涂抹烫伤膏，并报告护士长、科主任，并且密切观察病情变化，按时涂抹烫伤膏。虽然这次差错是家属的过失引起的，但更深层次来说是护士对偏瘫患者的安全管理意识淡薄，没有进行患者健康教育，特别是患者防跌倒、防坠床、防烫伤等方面的健康宣教不够到位，对于此类安全为题的重视不够，同时当班护士做好病情观察。因此在今后的护理工作中，应加强对老年、瘫痪等患者应加强健康教育，指导患者及家属配合护理人员做好安全工作。

例二：75床，林元兴，急性胃肠炎，20xx年3月15日医生开出医嘱“纤溶酶”，办公护士口头通知治疗护士林孔兰对该患者进行皮试，但未在输液卡上注明，林孔兰执行皮试后也未在输液卡上注明。因此导致皮试时间未到（还剩3分钟）另一名治疗护士就将此药给患者接上，发现的时候该患者已经输液约

10ml。治疗护士林孔兰立即更换输液，并报告医生。患者出现轻微皮肤紧缩感，但未出现其他严重后果。科室处理：晨会上批评当事人，并写出检讨，罚款 100元，在科内及时召开安全分析讨论会。通过全科护理人员的共同参与，对该事件进行原因分析。造成此次差错的主要原因是三查七对不到位，护士工作不认真，没有将“皮试”注明在输液卡上，导致治疗护士不知情下给予输液，从而引发差错的发生。

王采凤护士长：

本季度我科发生4例差错，3例医嘱录入错误引起的给药差错，1例为正在雾化中的氧气瓶脱落。

例一：11床，林同彦，支气管肺炎，2月27日下午实习护士给患者执行雾化吸入，雾化进行10分钟左右，氧气瓶突然掉落并碰伤患孩的钱额部，造成轻微红肿。差错发生后本科室立即进行差错原因调查，发现实习护士在执行雾化前没有安装好中心吸氧装置，导致中途突然脱落。这是1例护理意外事件，当事人立即给予患者家属认真诚恳的道歉，并作书面检讨，同时上报护理部。我科立即组织不良事件讨论会议，会上强调实习生带教工作的重要性，由于实习生工作经验不足，工作流程不熟悉，需要带教老师要有责任心，做好一对一带教，各个环节都不能马虎，真正做到放手不放眼。

林莹莹护士长：

本季度我科共发生5例护理不良事件，均为给药差错。其中4例为医嘱录入错误引起的。其他1例给药差错具体发生经过如下：

例一：62床，林信锋，2月15日进行头孢替安皮试，结果阳性，但护士没有及时取消加药卡，并且下夜护士没有按工作流程核对医嘱，导致第二天静脉输入头孢替安。发现时该患者已经输入药液月20ml，幸而患者没有出现严重不适。当班护士立即停止药液，并报告护士长、科主任，严密观察患者的病情变化。该差错主要是由于护士工作态度不负责，工作流程不到位，查对制度落实不到位。

事后对当事人进行严格批评，并扣当月质量分5分。并在不良事件分析讨论会上强调，护理工作环环相扣，护理安全人人有责，再好的技术，再完善的规章制度，也无法取代护理人员自身的素质和责任心。

我院多例不良事件的引起为医嘱录入错误引起，我认为有以下几点原因：一、医生字迹潦草，特别是相似药名、药物剂量书写不清晰；二、护士没有严格执行查对制度，查对环节不连贯；三、护士的安全意识欠缺；四、护士的工作态度不认真，责任心不够。

陈花：各护士长对本病区发生的护理不良事件均进行了详细地阐述，将差错发生的经过、原因、处理措施等方面描述德十分细致，因此进一步强调防范护理不良事件的重要性。护理人员要充分认识到护理规范、制度的重要性，要将防范摆在首位，不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，营造安全文化，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。