社旗县万成医院

病 历 续 页

科 别：内科 住院号：201200504 第（ 1 ）次入院

 

第二篇：出院小结2

2013-02-23 9：00 出 院 小 结

患者：金桂莲 女 79岁，入院日期：201311-01 出院日期：2013-2-23 住院天数：54天。 入院情况：患者主因“咳嗽、胸闷、咳痰10天，近三天来咳黄色粘痰，痰不易咳出，呼吸急促。同时伴有胸闷。病后其子给予头孢类药物口服（具体药名不详），稍有好转，病程中无畏寒、发热、胸痛、咯血、等症状，亦无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状。四个多月前（今年8月19日）不慎摔伤致右股骨颈骨折，在积水潭医院骨伤科就诊，门诊治疗后回家卧床休养。，今来我院就诊，门诊以“坠积性肺炎 、右股骨颈骨折、左髋外侧褥疮、右下肢静脉血栓？”收入我院。发病以来，患者精神、食欲差，睡眠尚可，大便干结，一般3-4天一次，小便正常。

查体：体温36.7℃ ,脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压138/80 mmHg 神志淡漠，言语表达能力欠佳，平车推入病房，被动体位。全身浅表淋巴结未触及，劲软无压痛。甲状腺不肿大，双肺底可闻及中小水泡音，左下肺为甚。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内第五肋间，心率80次/分，偶可闻及早搏，二尖瓣区及主动脉瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，并传导。腹软平坦，未见肠型及蠕动波，肝浊音界于右侧第五肋间，肝、脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张。腹叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肛门外生殖器未查，脊柱及双上肢无畸形，无杵状指，双下肢膝、髋关节屈曲，双下肢浮肿，右侧明显，右踝部、右足皮肤发亮，双下肢功能活动受限，左侧髂后皮肤充血水肿，4×3cm大小，中央有水泡，左侧髋后外侧可见7*6cm皮肤破溃，有淡黄色液体渗出，褥疮深达肌层，深约5cm，边缘可见红色肉芽生长，右髋压痛，活动受限，被动活动时患者髋部疼痛加剧，足背动脉可触及，右小腿皮温稍低，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：

1、坠积性肺炎

2、右股骨颈骨折

3、左髋外侧褥疮并感染

4、右下肢静脉血栓

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，抗感染治疗（静滴左氧氟沙星注射液+；止咳祛痰（盐酸氨溴索静滴）；褥疮换药等处理，元月14日下午无明显诱因突然出现心率快，170-190次/分，心电图示：室上速，给予吸氧、强心、升压、降心率以及对症治疗，心率逐渐恢复窦性，此后室上速反复发作，到2月4日转变成快慢综合症，给予对症治疗，目前病情基本稳定建议患者家属转上级医院治疗，心律正常后再回本院治疗。

出院情况：经过综合治疗，目前患者咳嗽咳痰症状减轻，肺部湿罗音减少；褥疮创面积1×1CM，深约1.5CM，褥疮分泌物减少，无臭味，右下肢浮肿减轻，右下肢活动时髋部仍然疼痛,心律为窦性,可见期前收缩,心电图:右见早波,心率69次/分,律不齐,因转院要医保,向詹院长请示:同意先办出院,结完帐后再转院。

出院诊断：

1、坠积性肺炎

2、心律失常-室上心动过速

快慢综合症

3、右股颈骨折

4、左髋外侧褥疮并感染

5、右下肢静脉血栓。

出院后注意事项：

到上级医院进一步治疗。

医师签字：罗志东