调解申请书

当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，

民族 ，职业 ，单位或住址 ，法人

及法定代表人姓名和职务 。

纠纷事实及申请事项：

特申请 人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）

登记日期 年 月 日

1

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别: 编号:

当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，

民族 ，职业 ，单位或住址 ，法人

及法定代表人姓名和职务 。

纠纷简要情况: ,

经调解,于 年 月 日达成如下协议:

协议履行情况:

因调解不成:于 年 月 日告知当事人

因 ,决定不受理该纠纷,告

知当事人 。

申请人（签名）

登记日期 年 月 日

2

调 查 笔 录

时间 地点

事由 参加人

被调查人

笔录：

被调查人（签名） 调查人（签名） 记录人（签名）

调 解 笔 录

3

时间 地点

事由 参加人

当事人

笔录：

当事人（签名） 调解员（签名）

参加人（签名） 记录人（签名）

4

调解协议书

编号： 当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，

民族 ，职业 ，单位或住址 ，

法人及法定代表人姓名和职务 。

当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，

民族 ，职业 ，单位或住址 ，

法人及法定代表人姓名和职务 。

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议： 5

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）

当事人（签名或盖章）

人民调解员（签名） 调解委员会（盖章）

年 月 日

6

回 访 记 录

当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间

回访情况：

回访人（签名） 年 月 日

7

 

第二篇：调解申请书

调解申请书

              调委会：

                （男/女）      岁，家住               镇

         村与         （男/女）     岁，家住            镇

        村因                                   发生纠纷。今特提出调解申请，请予以受理。

               申请人（签名）：

      日期：

纠 纷 受 理 登 记 表

纠纷简要经过：                                                     

                                                         

                                                         

                                                          

经调解，双方于         年       月       日达成如下协议：

                                                         

                                                         

                                                         

                                                          

协议履行情况：                                           

                                                         

经调解，双方无法达成协议，于     年     月    日告知当事人。

                                                         

                       登记人（签名）：

                       登记日期：       年     月     日