牡丹江市申请设置个体诊所呈报表

               申请人：                    

               填表日期：                   

               

               联系电话：                   

牡丹江市卫生局制

注：此表填写一式三份

牡丹江市设置医疗机构申请书

（个体诊所专用）

被申请机关：                卫生局

设置申请人签字：       

                                  年    月    日

申办个体诊所可行性分析报告

申办人　　　　　　      　　　　　      　　　

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手    机                                     

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　一、个体诊所设置人情况

提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

证件粘贴纸（一）

身份证粘贴处

职称证粘贴处

证件粘贴纸（二）

毕业证粘贴处

证件粘贴纸（三）

医师资格证粘贴处

医师执业证粘贴处

证件粘贴纸（四）

非在职证明粘贴处

（如待业证、退休证）

二、证    明

                卫生局：

                       系我医院职工， 性别         ，年龄          周岁，身份证号                               ，

医师资格证号                       ，于       年      月至          年       月在我医院从事                         专业，我医院系     级    等医院。

特此证明。

（如有佐证材料请粘贴此处）

第一证明人签字：               所在科室：           

第二证明人签字：               所在科室：            

第三证明人签字：               所在科室：            

单位负责人签字：                                    

                   单位公章：                    

                                年    月    日

                                                      

注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。

三、拟设医疗机构简况

四、仪器设备情况

五、选址依据

                                                      　　　　           　　　　　　　　　

六、污水污物处理方案及环保部门

对该场所的环境评价

                                                                  　　　　　　　　　　　

七、通讯、供电、上下水道、消防设施

及消毒隔离设施情况

                                                      　　　　　　          　　　　　　

八、资信证明（附原件）

注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明

九、资金来源、投资方式、投资总额

及注册资金（资本）、投资预算

                                                                                        

十、选址建筑平面图、内部设置平面图

（图纸粘贴在此处）

                                                                                         

十一、区级卫生行政部门受理意见

注：签署意见时，要注明是否同意。

十二、市卫生行政部门受理意见

注：签署意见时，要注明是否同意。

 

第二篇：个体诊所申请(范例)

个体诊所申请

申请人： 徐元杰

填表日期： 20xx年07月14日

联系电话： 151xxxxxxxx

卫生局制

注：此表填写一式三份

设置医疗机构申请书

（个体诊所专用） 被申请机关：谯城区卫生局

设置申请人签字：徐元杰

20xx年07月14日

申办个体诊所可行性分析报告

申办人 徐元杰 居住地址 亳州魏园路 家庭电话 无 手 机 151xxxxxxxx 邮 编 236800

申报日期20xx年07月14日

一、个体诊所设置人情况

提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

证件粘贴纸（四）