外伤医保病人知情承诺书

对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。

今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。 附件1：本人相关材料

附件2：外伤证明材料

承诺人： （签字） 日期： 年 月 日 备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。

2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。

3、此表医院、医保中心各一份。

 

第二篇：大学生医保承诺书

大学生医疗保险承诺书

数学与信息工程系：

通过辅导员老师讲解本人已完全知晓大学生医疗保险政策。 因 原因，我自愿放弃购买2013-2014学年学校组织的医疗保险。

我承诺在2013-2014学年生病自行负责。

承诺人：

时 间： 年 月 日

大学生医疗保险承诺书

数学与信息工程系：

通过辅导员老师讲解本人已完全知晓大学生医疗保险政策。 因 原因，我自愿放弃购买2013-2014学年学校组织的医疗保险。

我承诺在2013-2014学年生病自行负责。

承诺人：

时 间： 年 月 日