入  院  记  录

         

           姓    名：李兰锁         

 

           性    别：男              

  

           年    龄：54岁      

  

           民    族：汉族  

           婚姻状况：已婚  

       出 生 地：交口县石口乡石口村123

                                        

       职    业：农民

       入院记录：2012/6/19

                                        

       记录日期：2012/6/19

       陈 述 者：患者本人

主诉：转移性右下腹痛3天

现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查

体温：36.8℃  呼吸：20次/分  脉搏：78次/分 血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

  

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

   周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

   腹部

   视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

   触诊：腹壁柔软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，位置固定，肝、脾、胆囊及肾未触及。

   叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

   听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

   肛门及外生殖器未查

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

   神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断                            初步诊断

1、阑尾炎                            1、阑尾炎

    

病程记录

首次病程记录

20##年 6 月19 日

患者李兰锁 ，男性，54岁生于原籍。主因转移性右下腹痛3天入院。

一、本病历特点

  1、主因转移性右下腹痛3天入院。

   2查体：体温36.8℃  呼吸20次/分  脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。腹壁柔软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛。余未见异常。

二、初步诊断：1、阑尾炎

三、诊断依据:1、主因转移性右下腹痛3天入院。2、腹壁柔软，右下腹有压痛及反跳痛。

四、诊断鉴别：1、急性胃肠炎 早期可有呕吐、腹泻、腹痛相腹部压痛等发现，与急性阑尾炎相似，但急性胃肠炎多有饮食不洁或受凉史，呕吐及腹泻较突出，且发生于腹痛之后；腹部压痛不固定，无腹肌紧张；大便化验可查到大量红、白细胞。

2、局限性肠炎  急性发作时期，有右下腹痛、触痛、发热、白细胞计数增高等，与急性阑尾炎相似。因其病变为慢性进行性非特异性炎症，故患者可能有多次腹痛发作交替，常合并有低热、腹泻，全身情况衰弱；服痛为阵发性绞痛，没有转移；腹肌紧张和压痛广泛而不局限于右下腹，触痛部位常随体位改变而变更，有时可摸及索状肿块。

五、诊疗计划：1、II级护理。

               2、普通饮食

               3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。

医师签字：

20##年6月21日

李兰锁，男性，54岁，目前患者自觉腹痛减轻，右下腹压痛不明显，饮食正常，精神状态一般，睡眠好，大小便正常，治疗同前。

医师签字：

20##年6月23日

李兰锁，男性，54岁，目前患者腹痛较前减轻，右下腹无压痛，一般情况良好，患者因家务繁忙要求出院，居家巩固治疗。考虑病情稳定，予明日出院，居家继续按时服药以巩固治疗。

医师签字：

 

第二篇：阑尾炎病历

入  院  记  录

         

           姓    名：         

 

           性    别：              

  

           年    龄：      

  

           民    族：  

           婚姻状况：  

       出 生 地：

                                        

       职    业：

       入院记录：

                                         

       记录日期：

       陈 述 者：患者本人

主诉：转移性右下腹痛3天

现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查

体温：36.8℃  呼吸：20次/分  脉搏：78次/分 血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

  

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

   周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

   腹部

   视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

   触诊：腹壁柔软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，位置固定，肝、脾、胆囊及肾未触及。

   叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

   听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

   肛门及外生殖器未查

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

   神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断                            初步诊断

1、阑尾炎                            1、阑尾炎

    

病程记录

首次病程记录

20##年   月   日

患者        ，   性，  岁生于原籍。主因转移性右下腹痛3天入院。

一、本病历特点

  1、主因转移性右下腹痛3天入院。

   2查体：体温36.8℃  呼吸20次/分  脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。腹壁柔软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛。余未见异常。

二、初步诊断：1、阑尾炎

三、诊断依据:1、主因转移性右下腹痛3天入院。2、腹壁柔软，右下腹有压痛及反跳痛。

四、诊断鉴别：1、急性胃肠炎 早期可有呕吐、腹泻、腹痛相腹部压痛等发现，与急性阑尾炎相似，但急性胃肠炎多有饮食不洁或受凉史，呕吐及腹泻较突出，且发生于腹痛之后；腹部压痛不固定，无腹肌紧张；大便化验可查到大量红、白细胞。

2、局限性肠炎  急性发作时期，有右下腹痛、触痛、发热、白细胞计数增高等，与急性阑尾炎相似。因其病变为慢性进行性非特异性炎症，故患者可能有多次腹痛发作交替，常合并有低热、腹泻，全身情况衰弱；服痛为阵发性绞痛，没有转移；腹肌紧张和压痛广泛而不局限于右下腹，触痛部位常随体位改变而变更，有时可摸及索状肿块。

五、诊疗计划：1、II级护理。

               2、普通饮食

               3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。

医师签字：