乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)院内大会诊申请单
务办联系电话:0991-2333553。
中 日 友 好 医 院
联合会诊申请单
姓名: 病案号:
姓名: 杨宇鸿 性别: 男 年龄: 21 科室: 急诊科 床号:8
申请日期:2015-5-25
邀请科室:呼吸科、心内科、泌尿外科、普外科、风湿免疫科、放射科、B超室
会诊时间:2015-5-25 1:30pm 会诊地点:急诊科多功能厅
简要病历及诊疗经过:患者半天前进食油腻食物后出现右下腹痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为为内容物,量约50ml,无发热、咳嗽、咳痰、腹胀,无胸闷、胸痛、晕厥等,有排便排气。就诊我院急诊查腹部CT示腹腔积液,心梗五项示cTnI0.13ng/ml,NT-proBNP2980pg/ml,为进一步治疗入抢。
既往史心肌炎病史13年,有劳力性呼吸困难,平日口服辅酶Q10、卡托普利。半月前有打闹史,既往Holter提示早搏。无否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
入院查体:T 36.5℃ BP 120/65mmHg,HR 87次/分, R 20次/分,SPO2 100% ,平卧位,神志清楚,急性面容,双肺呼吸音粗,未闻及罗音,心律齐,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,肝、脾肋下未触及,双下肢不肿。
辅助检查:血常规:正常;
血生化:Tbil 48.42umol/l,Dbil 20.37umol/l,GGT68IU/L,CK545IU/L,CK-MB27IU/L; 心梗五项:CKMB24ng/ml,MYO 280ng/ml,cTnI 0.13ng/ml,D-D 701ng/ml,NT-proBNP 2980pg/ml;
尿常规:正常;
ECG:,房扑不成比例传导,完全性左束支传导阻滞;
胸部X-ray:心影增大
腹部B超:肝、脾体积大,肝静脉、门静脉增宽,腹腔积液。
腹部CT:胰腺炎可能,腹水
UCG:双房增大,左室后壁及右室前壁稍厚,二尖瓣返流(少量),三尖瓣关闭不全(轻-中度),肺动脉高压(中度),下腔静脉增宽
入院诊断:腹痛原因待查
肝挫裂伤?
心肌炎?
入抢后予以营养心肌、保肝、抗感染治疗治疗,患者5.17至5.20出现发热,Tmax38.3℃,CTNI波动在0.10~0.15ng/ml,TBIL45.73~112.78 umol/l, 复查尿常规:血66/ul, 尿蛋白0.7g/l。
动脉血气分析:正常。外周血涂片:白细胞正常范围,中性粒细胞可见多分页、中毒颗粒及内外浆,红细胞、血小板正常,寄生虫未见。增强CT:1、肝大、肝静脉扩张,考虑肝淤血,肝周积液;2、脾稍大;3、右肾上极楔形低强化区,考虑感染性病变,肾脓肿?CTPA:未见异常,双肺下叶膜玻璃状阴影,不除外炎症可能。免疫系列:正常。ESR:正常。补体正常;T、B淋巴细胞亚群:淋巴细胞计数、CD3+、CD3+CD8+、NK减少。Holter:i异位心律,
CLBBB,频发室性早搏,部分成对,室性早搏三联律,ST-T改变。
申请会诊的理由和目的:
协助诊断!
会诊医师签字:闫圣涛科主任签字: 联系电话:84205135
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