XXXXXXXXXX院外会诊申请单

表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。

                          申请日期：        年    月    日

 

第二篇：邀请上级医院会诊申请单

XXXX医院

邀请上级医院会诊申请单

医院医务处：

因患者（病情需要、家属要求），特邀请贵院(或指派)xx科xx专业xxx教

授于xxxx年xx月xx日xx时，到我院xx科xx专业会诊。

病史摘要 ：

术前诊断： 拟行手术： 会诊目的及理由：

会诊费及差旅费将按规定付与贵院，谢谢﹗

请会诊医师签字：

科室主任签字：

请会诊科室（盖章）

XXXX医院医务部