XX镇卫生院

                会诊申请单

请        医院     科（特殊 普通）会诊（急诊 平诊）       科     床住院号：                 

 

第二篇：循环解冻委托检测申请单20xx.5

编号: LAB-TOP4-08-01 Rev.0.0

TESTING REQUEST FORM

测试申请表 委托单编号：

★申请人签名确认/日期： ★实验室代表确认/日期 Authorized Signature ： Laboratory representative：

备注：1、本委托书需双方签字方为有效。

2、本委托书无法注明的，可另附附件。