首次病程记录（一）

2013．6.18 10：15

1、病例特点：

① 岁 性患者，病程1天。

②临床表现：头痛、头昏、视物旋转

③既往病史：既往“颈椎病”病史5年余，

④体查：T：36.5℃，R:20次/分，P:80次/分。BP：120/70mmHg神清合作，自主体位，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无增大，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，右肾区无叩击痛，肠鸣音正常。未引出病理反射征。

⑤辅助检查：缺

2、初步诊断：颈椎病

3、诊断依据：

（1）头痛、头昏、视物旋转1天

（2）体查无异常

（3）既往“颈椎病”病史5年余，

4、鉴别诊断：无需鉴别

5、病历分型：B型

6、诊疗计划：

① 按内科护理常规；

②完善相关检查

③予以抗眩晕、扩血管补液等对症支持治疗。

医生签名：

病 程 记 录 （二）

2013.6.2 8:00

今日随科主任一起查看病人，患者因头痛、头昏2天入院，无恶心呕吐，无视物旋转，无胸闷、气促、呼吸困难，体查：T.36.5℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/70mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，无压痛及反跳痛，余可，科主任查看完病人后认为“颈椎病”诊断成立，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。

医生签名：

2013.6.3 8:00

今日查看病人，患者诉头痛、头昏较入院时好转，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽部充血，双肺呼吸音清，无罗音，腹部平软，无压痛及反跳痛余可，今日三大常规、生化检查报告回示正常，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。

医生签名：

2013.6.4 8:00 末次病誌

最后诊断为“颈椎病”。患者无头痛头昏，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛及反跳痛，余可，治疗指示无特殊变化，准予今日出院，出院医嘱：1、注意休息。2、不适随访。

医生签名：

 

第二篇：首次病程记录

首次病程记录

2011-3-15 14：30

患者，男/女性， 岁，以“四肢多关节对称性肿痛反复发作10年，加重1月”之主诉于20xx年3月15日12：00 由门诊收入院，入院诊断为“类风湿关节炎”。主管医师于12：10到病房诊查患者。

病例特点：

1.男/女性， 岁，汉族， 籍，工人。

2. 现病史：患者10年前无明显诱因出现右手食指近端指间关节疼痛，活动受限，无明显肿胀，右脚掌行走时疼痛，在当地多家医院就诊，查血RF(+),诊断为：“类风湿关节炎”。经予中药汤剂及非甾体抗炎药（具体不详）口服，效差。逐渐出现周身多关节对称性肿痛，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕、肘、踝、膝及颞颌关节，双手晨僵大于1小时，生活难以自理，行走困难，肩颈部不适。之后于20xx年7月就诊于“山医二院”，诊断为“类风湿关节炎”，给予“甲氨蝶呤”10mg/周；“爱若华”20mg/d，并间断服用“强的松”2.5-10mg/d，周身多关节仍反复肿痛，时轻时重。1月前因天气变化后关节肿痛加重，晨僵明显，活动困难。口服上述药物症状无改善，为进一步诊断治疗收入院。

3.现症：双手指、腕、肘、肩、膝关节肿痛，部分关节畸形，活动困难，畏寒肢冷，得温则缓，遇寒加重，晨僵明显，纳眠欠佳，情绪不佳，二便尚可。自发病来，无口干、脱发现象，无眼干，无皮疹及光过敏，无反复口腔溃疡及雷诺现象，无明显消瘦。

4.查体：T：36.4℃ P：84次/分R：20次/分 BP：120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉细滑。一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，营养中等，发育正常，自主体位，步入病区。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形无畸形，毛发光泽，分布均匀。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，间接对光反射存在。耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻通气良好。口唇无发绀，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛。两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽。触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，双侧语音传导一致。心前区无隆起、异常搏动,心脏浊音界不大。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹部包块，全腹无压痛，莫菲氏征阴性。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生理反射存在，病理未引出。

5.专科查体：双手PIP、MCP略肿胀压痛，中指及食指呈纽扣花畸形，双腕关节肿胀压痛，轻度尺侧偏斜，活动受限，双肘关节不能伸直，双侧膝关节无明显肿胀，轻压痛，浮髌试验（-），骨擦感（＋）。无杵状指、匙状甲。四肢肌张力正常，肌力5级。

6.辅助检查：20xx年7月12日山医二院院门诊查RF：342 IU/ml，AKA(+)，CCP(+),双手X线片示：双手类风湿关节炎改变。（ID： ）

7.患者既往体健，否认传染及遗传病史，无过敏史，无手术，外伤，输血史。

拟诊讨论：

1.中医辨病辩证依据及鉴别诊断：

患者以四肢关节疼痛为主症，当属中医“痹证”范畴。本病主症明确，当与肢体筋脉弛缓，软弱无力，无肿痛症状，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩之“痿证”鉴别。

患者年过五旬，久病正虚，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵入机体，痹阻经脉，气血运行不畅，不通则痛，发为痹证；邪气久踞，耗伤正气，肝肾亏虚，不荣则痛，故四肢关节疼痛，并随气候变化或劳累而反复发作，逐渐加重。本病病位在经络关节，属虚实夹杂之证，以肝肾亏虚，邪气痹阻为主，舌质淡，苔薄白，脉细紧亦为肝肾亏虚邪气痹阻之象。中医辨证为：

2.西医诊断依据及鉴别诊断：

诊断依据：1、中年女性，慢性病程。2、患者于10年前渐出现反复多关节对称性肿痛，累及双手近端指间关节、掌指关节、腕、肘、踝、膝关节，晨僵大于1小时，曾服用甲氨蝶呤、爱若华、柳氮磺胺吡啶、帕扶林等多种药物治疗。3、既往史：患者既往体健，否认传染及遗传病史，家族中无相似病状者，无过敏史，无手术，外伤，输血史。4、入院查体：。双手PIP、MCP略肿胀压痛，双腕关节肿胀压痛，活动受限，双肘关节不能伸直，双侧膝关节无明显肿胀，轻压痛，浮髌试验（—），骨擦感（＋）。双下肢可见轻度静脉曲张。四肢肌张力正常，肌力5级。5、辅助检查：曾查RF(+),AKA(+),CCP(+),双手X线片示：双手骨质符合类风湿关节炎改变。

鉴别诊断：本病应与骨关节炎相鉴别。后者以老年患者多见，以负重关节受累为主，膝关节、腰椎受累多见，可伴有晨僵（时间一般小于1小时），手指关节受累则以远端指关节为主，可有典型的赫伯登结节改变，RF一般为阴性，X线摄片有助于本病的诊断。

初步诊断：

中医诊断：痹证（尪痹）

风湿痹阻，气滞血瘀

西医诊断:类风湿关节炎

诊疗计划:

1、内科护理常规，Ⅱ级护理，普食，避风寒。

2、完善辅助检查：行血尿便常规、血生化、电解质、血沉等化验了解患者一般情况；行风湿免疫检查、自身免疫检查,关节拍片等检查明确诊断；行腹部B超、胸片等检查了解合并症情况。

3、中西医结合治疗，中医辩证以祛风散寒，通络止痛为主治疗，中药汤剂每日一付，早晚分服，具体如下：

桂枝15g 赤芍15g 知母12g 防风10g

（免煎） （免煎）附片6g 制川、草乌各6g 独活12g 羌活12g

青风藤15g 木瓜30g 伸筋草30g 鸡血藤30g

泽泻15g 香附30g 甘草6g

并予中药（风湿1号药）熏洗全身治疗以祛风寒湿邪，活血通络止痛。

4、西药予斑蝥酸钠注射液6ml、丹参川芎嗪注射液10ml每日一次静点以消除关节、软组织炎症、改善关节及周围循环治疗，予双氯芬酸缓释胶囊75mg，日一次口服，以抗炎止疼。

5、请示上级医师完善进一步诊疗。

医师签名：