单 位 工 伤 申 请 书

申请人：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

单位地址：陈巴尔虎旗巴彦哈达苏木六一硫铁矿

法定代表人：马振华 联系电话：0470-3995660

事故当事人：张万柱 性别：男 出生年月：19xx年12月20日 工作岗位：岩工 联系电话：138xxxxxxxx

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

申请人：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司 20xx年2月7日

 

第二篇：工 伤 协 议 书

工 伤 协 议 书

罗恢滔于20xx年4月27日上午在工地干活时，左手虎口处不慎被钢筋割伤，后经东方医院治疗，现已治愈，共计花费医药费5124.6元。现经当事人罗恢滔与项目部协商如下：

1、 所花费医疗费5124.6元由公司项目部报销。

2、 补贴罗恢滔治疗期间及今后休养期间误工费、营养费等各项费用8000元。

3、 上述费用计13124.6元双方协议书签字后付清，罗恢滔与长业建设集团有限公司及69号地块项目部解除劳务关系，今后不再发生任何工资及其他费用纠纷。

4、 本协议一式二份，罗恢滔与项目部各一份。