法律援助申请人经济状况证明表
申请人: 工作单位:
住所地(经常居住地):
本人承诺以上内容真实无误,如有不实,将承担相应法律后果。
申请人或法定代理人(签字): 年 月 日
社区(村委)意见: 街道(乡镇)意见:
联系电话: 联系电话:
(公章) (公章)
年 月 日 年 月 日
注:1.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的,申请人仅填报个人情况。
2.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
经济状况证明
县残联:
我村出生,是疾,等级 肆 级 ,家里有 人,从事 务农 工作,家庭年收入 元。
其他要说明:
特此证明
二0一五 年 4月 22 日
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