东兴区太安卫生院慢病管理工作计划 为进一步做好重性精神疾病、高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高重性精神病及慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据《国家基本公共卫生服务管理规范》（2011版）和《东兴区2012基本公共卫生服务实施方案》的通知等文件要求，结合我乡实际情况，特制定20xx年度工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对重性精神病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、上级医疗机构评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理重性精神病、高血压、糖尿病管理模式和机制。 1

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的重性精神病、高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病、重性精神病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病、重性精神病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。不定期邀请上级医院专家，对我乡公共卫生人员进行业务培训，并深入村社开展重性精神疾病诊断排查工作，提高重点精神疾病的管理率和规范管理率。

２、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病、重性精神病患者进行登记建档并 2

规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回乡卫生院或村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 ４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回乡卫生院或村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖 3

尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进：

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励广大人民群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”、“高血压日”、“世界糖尿病日”等宣传日，在全乡组织形式多样，内容丰富的健康教育与促进活动，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改变不良的生活行为，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率、伤残率和死亡率，从而保护人民身体健康。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生站等发放给基层人群。 ２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康 4

生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病、重性精神病防治知识知晓率，高血压、糖尿病、重性精神病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查

东兴区太安乡卫生院

20xx年1月10日

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第二篇：长潭河卫生院20xx年慢病管理工作计划

长潭河卫生院20xx年慢病管理工作计划

根据《长潭河卫生院20xx年慢病管理方案》及上级行政主管部门的要求，为了更好的开展并规范慢性病管理工作，长潭河乡卫生院公卫科特制定20xx年度慢病管理工作计划。

一、任务指标

根据《长潭河卫生院20xx年慢病管理方案》的要求，20xx年度长潭河卫生院要管理高血压患者2352人，糖尿病患者376人。规范管理高血压患者2116人，糖尿病患者338人。服务满意度70%。

二、慢性病患者筛查、建档

为了完成本年度高血压、糖尿病患者筛查建档任务，公共卫生科将采取以下两种方式筛查患者：

1、由公共卫生科主导，村卫生室协助，组织集中体检活动，对慢病高危人群测量血压、血糖，发现患者，填写健康档案并录入电脑系统管理。

2、完善村卫生室首诊测血压制度，对就诊人群进行慢病筛查，发现患者后建立档案，病定期将信息反馈给公卫科慢病管理工作人员。

3、加强公卫科与临床科室的沟通，对临床科室发现的慢病患者做好建档工作。

三、慢病管理

1、村卫生室负责辖区内慢性病患者的随访工作，根据卫生院反馈的信息，按时完成慢性病患者的随访，根据不同病种进行相关的检

查，规范填写随访表，定期上报随访资料。

2、公卫科慢病工作人员负责收集、审核村卫生室上报资料，并

录入健康档案管理系统。

四、组织培训

公卫科按季度对全乡所有的村医进行慢病管理规范的理论知识

及操作技能进行培训，使所有的村医都能从事慢病管理工作。

五、督导考核

公卫科按季度对村卫生室进行督导考核，通过查看资料、随机电

话或者如何调查等方式，对村卫生室慢病随访表填写的规范性、完整性、真实性进行督导考核，对发现的问题责令定期改正。

长潭河侗族乡卫生院公卫科 二零一二年一月十一日