设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位(人):        （章）

年    月    日

填写说明：

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

 

第二篇：设置医疗机构申请书

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

设置医疗机构审核意见表

附件3

批准文号: 字( ) 号

____________________:

经核准同意按照下列事项设置医疗机构:

类 别:

名 称:

选 址:

经营性质

床位(牙椅):

服务对象:

诊疗科目:

投资总额:

其他:

本批准书有效期至 年 月 日止。

批准机关: (章) 年 月 日 注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。 设置医疗机构批准书

附表4

设置医疗机构备案书

卫生厅（局）：

经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在为 。请予以备案，并请核定以下项目：

类别：

名称：

诊疗科目：

其他

备案单位： 年 月 日

附表5

设置医疗机构备案回执

： 编号：

年 月 日报我厅（局）的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。

核定项目如下：

类别：

名称：

诊疗科目：

其他：

此复 卫生厅（局）（章） 年 月 日

附表6

医疗机构设置备案处理意见书

卫生厅（局）：

你厅（局）提交的关于设置的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：

签章：

年 月 批日 审