设置医疗机构申请书

________卫生局：

根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置__________________  诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在 ____________________ ，请予以受理。

联系人：         联系电话：

附件：1、设置单位（人）的基本情况

2、拟设医疗机构的基本情况

3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况

设置单位（人）：            (章)

法定代表人（签字）：

年   月   日

  

附表1：

设置单位（人）的基本情况

说明：

1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；

 3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。

   附表2：

拟设医疗机构的基本情况

附表3：

拟设医疗机构主要负责人的基本情况

　　　　　　　　　　　　

           

 

第二篇：设置医疗机构申请书样例

设置医疗机构申请书(示范文本)

设置单位（人）：XXX（章）

X年X月X日

医疗机构法定代表人任职证明

XXX卫生厅（局）：

兹证明 XXX同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XXX 担任 XXX职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。

兼任其他职务情况：XXX

特此证明

人事主管部门（章） 上级主管部门（章）

X年X月X日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表签字表

资 信 证 明

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。