设置医疗机构申请书

被申请机关：

设

置单位（人）：       （章）

                 年   月   日

附表 5

医疗机构申请

执业登记注册书

设置单位（人）                                （章）

组 建 负 责 人                                （章）

登   记   号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期                       年       月       日

批准文号                       字（      ）第    号

中华人民共和国卫生部制
医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表  请在□前划“√”

代码          诊疗科目              备注          代码          诊疗科目                  备注

□01.       预防保健科                     □05.03     计划生育专业

□05.04     优生学专业

□02.       全科医疗科                     □05.05     生殖健康与不孕症专业

□05.06     其他

□03.      内科

□03.01     呼吸内科专业                    □06.      妇女保健

□03.02     消化内科专业                    □06.01     青春期保健专业

□03.03     神经内科专业                    □06.02     围产期保健专业

□03.04     心血管内科专业                  □06.03     更年期保健专业

□03    .05     血液内科专业                □06.04     妇女心理卫生专业

□03.06     肾病学专业                      □06.05     妇女营养专业

□03.07     内分泌专业                      □06.06     其他

□03.08     免疫学专业

□03.09     变态反应专业                    □07.      儿科

□03.10     老年病专业                      □07.01     新生儿专业

□03.11     其他                            □07.02     小儿传染病专业

□07.03     小儿消化专业

□04.      外科                             □07.04     小儿呼吸专业

□04.01     普通外科专业                    □07.05     小儿心脏病专业

□04.02     神经外科专业                    □07.06     小儿肾病专业

□04.03     骨科专业                        □07.07     小儿血液病专业

□04.04     泌尿外科专业                    □07.08     小儿神经病学专业

□04.05     胸外科专业                      □07.09     小儿内分泌专业

□04.06     心脏大血管外科专业              □07.10     小儿遗传病专业

□04.07     烧伤科专业                      □07.11     小儿免疫专业

□04.08     整形外科专业                    □07.12     其他

□04.09     其他

□08.      小儿外科

□08.01    小儿普通外科专业

□05.      妇产科                         □08.02     小儿骨科专业

□05.01     妇科专业                        □08.03     小儿泌尿外科专业

□05.02     产科专业                        □08.04     小儿胸心外科专业

医疗机构诊疗科目申报表  请在□前划“√”

代码          诊疗科目              备注          代码          诊疗科目                  备注

□08.05     小儿神经外科专业                    □14.      医疗美容科

□08.06     其他

□15.      精神科

□09.      儿童保健                            □15.01     精神病专业

□09.01     儿童生长发育专业                    □15.02     精神卫生专业

□09.02     儿童营养专业                        □15.03     药物依赖专业

□09.03     儿童心理卫生专业                    □15.04     精神康复专业

□09.04     儿童五官保健专业                    □15.05     社区防治专业

□09.05     儿童康复专业                        □15.06     临床心理专业

□09.06     其他                                □15.07     司法精神专业

□15.08    其他

□10.      眼科

□16.      传染科

□11.      耳鼻咽喉科                          □16.01     肠道传染病专业

□11.01     耳科专业                            □16.02     呼吸道传染病专业

□11.02     鼻科专业                            □16.03     肝炎专业

□11.03     咽喉科专业                          □16.04     虫媒传染病专业

□11.04     其他                                □16.05     动物源性传染病专业

□16.06    蠕虫病专业

□12.      口腔科                               □16.07     其他

□12.01     口腔内科专业

□12.02     口腔颌面外科专业                    □17.      结核病科

□12.03     正畸专业

□12.04     口腔修复专业                        □18.      地方病科

□12.05     口腔预防保健专业

□12.06     其他                                □19.      肿瘤科

   

□13.      皮肤科                               □20.      急诊医学科

□13.01     皮肤病专业

□13.02     性传播疾病专业                      □21.      康复医学科

□13.03     其他

□22.      运动医学科

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代码          诊疗科目              备注          代码          诊疗科目                  备注

□23.      职业病科                        □32.09     介入放射学专业

□23.01     职业中毒专业                    □32.10     放射治疗专业

□23.02     尘肺专业                        □32.11     其他

□23.03     放射病专业

□23.04     物理因素损伤专业                □50.      中医科

□23.05     职业健康监护专业                □50.01     内科专业

□23.06     其他                            □50.02     外科专业

□50.03    妇产科专业

□24.      临终关怀科                    □50.04     儿科专业

□50.05    皮肤科专业

□25.      特种医学与军事医学科                □50.06     眼科专业

□50.07    耳鼻咽喉科专业

□26.      麻醉科                           □50.08     口腔科专业

□50.09    肿瘤科专业

□30    .      医学检验科                    □50.10     骨伤科专业

□30.01      临床体液，血液专业             □50.11     肛肠科专业

□30.02      临床微生物学专业               □50.12     老年病科专业

□30.03      临床生化检验专业               □50.13     针灸科专业

□30.04      临床免疫、血清学专业           □50.14     推拿科专业

□30.05      其他                           □50.15     康复医学专业

□50.16    急诊科专业

□31.      病理科                       □50.17     预防保健科专业

□50.18    其他

□32.      医学影像科

□32.01      X线诊断科专业                  □51.      民族医学科

□32.02      CT诊断专业                     □51.01     维吾尔医学

□32.03      磁共振成像诊断专业             □51.02     藏医学

□32.04      核医学专业                     □51.03     蒙医学

□32.05      超声诊断专业                   □51.04     彝医学

□32.06      心电诊断专业                   □51.05     傣医学

□32.07      脑电及脑血流图诊断专业         □51.06     其他

□32.08      神经肌肉电图专业

□52.      中西医结合科

人  员  情  况（一）

                            

人  员  情  况（二）

仪  器  设  备  情  况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核  准  登  记  事  项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

 

第二篇：设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书（样表）

被申请机关: 肃州区卫生局

填写说明

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表

医疗机构名称申请审核核定表

                                

医疗机构法定代表人任职证明

    肃州区      卫生局：

兹证明   (医疗机构法人)        同志，身份证号码：    622102xxxxxxxxxxxx                  ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）                            担任    院长（室长 ）           职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

    兼任其他职务情况：

特此证明

医疗机构（章）    医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）                 

年   月   日                     年   月   日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

资  信  证  明

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。