1例人工全髋关节置换术后并发心力衰竭病人护理体会

全军重症监护专科护士学习班 陈艳梅

【摘要】左心衰竭为肺循环瘀血和心排血量降低，临床主要症状为外周脏器组织灌注不足的综合症状，呼吸困难为左心衰竭最早出现的症状。其中,劳累性呼吸困难发生在心衰早期,主要在剧烈运动或强体力活动时出现气促,以后随肺充血加重,呼吸困难进行性加重,仅轻微活动也出现气促;端坐呼吸表现为部分病人于平卧时发生呼吸困难，严重时休息状态也感气急咳嗽,痰中带血,或咳大量粉红色泡沫样痰,病人有严重的呼吸困难,有窒息样感觉,必须及时抢救。

1． 病例介绍

患者女性，82岁，已婚，北京市人，职业，现住北京清华大学蓝旗营小区12号楼2单元101。2010-10-21日入院行全髋关节置换术，术后出现呼吸困难，呼吸加快，可达20-30次每分，颈静脉怒张，肺部听诊哮鸣音，于26日转入心血管内科监护室，查心电图：心房颤动，不正常ST-T；胸片：双侧肺炎症可能，双侧胸腔积液；血常规：白细胞计数 18.95,10^9/L,中性粒细胞 0.90；脑利钠肽6678pg/ml。右下肺野可见小片阴影，双肺纹理增粗紊乱，查B超示左侧少量胸腔积液，呼吸功能衰竭。被动体位，表现烦躁，查体不合作，心脏听诊心率132次/分，心律不齐，各瓣膜无杂音，抢救经过：予病重， 给予心电监护、血氧饱和度监测，血氧饱和度为92次每分，T36.5,血压为178/89mmHg，手工测得结果为175/85mmHg,给予扩管降压、控制液体输注量，减轻心脏负荷，抗感染、营养支持等对症治疗。临床诊断为1.冠状动脉粥样硬化性心脏病;2.严重心力衰竭;3.肺部感染；4.全髋关节置换术后。

2．护理计划：包括护理诊断、护理目标、护理措施。

2．1 护理诊断：疼痛 与老年人对疼痛的耐受力较差有关

护理目标：3日内患者疼痛减轻，症状缓解；

护理措施：①需及时采用药物止痛, 防止引起血压持续升高、心率增快, 甚至胸闷、气促等发生, 注意药量不可过大。②术后3d 仍疼痛较剧者, 注意体位的变换, 保持正确、舒适的体位, 抬高患肢, 利于静脉血液回流, 避免患肢肿胀而致的胀痛。③在行早期功能锻炼前应用止痛药, 也可减轻活动引起的疼痛。④患者突然出现患髋剧痛应及时拍片检查, 以了解有无人工假体脱位或半脱位。⑤患肢应应避免过冷过热刺激,在 1

外出做检查应集中,减少对患者的干扰。

2.2 潜在并发症：出血 与伤口负压引流球持续引流有关

护理目标：护士及时发现出血，采取有效措施；

护理措施：①评估发生出血的危险因素，因该手术术后渗血较多, 必须行创腔持续负压引流, 保持引流通畅, 吸出渗出液, 以利软组织对假体进行包裹,避免创口内积血而致感染及术后血肿形成。②密切观察引流液的量、颜色和性质, 若引流量超过800ml/ d, 且鲜红, 则及时报告医生。③术后密切观察记录患者生体征，每15-30分钟测量，密切观注伤口情况，引流量小于50ml/ d 或72小时后无引流液流出可报告医生，并及时拔除引流管。

2．3 护理诊断：生活自理能力缺陷 与髋部骨折需绝对卧床有关

护理目标：患者住院期间生活得到满足

护理措施:①评估患者自理能力缺陷的程度。②避免患肢过度屈曲、内收内旋、以防止假体脱位，并术侧大腿不能交叉置于对侧大腿上。③护士协助按摩机体受压部位，减轻因患者强迫体位而引起的全身不适。④做好晨晚间护理，多与患者沟通，及时满足患者卧床所需。

2．4 潜在并发症：肺部感染 与长期卧床有关

护理目标：使痰液有效咳出

护理措施：①评估肺部感染致病菌，观察包括咳嗽、咯痰、呼吸困难的性质与程度, 有无发绀②抬高床头，指导患者有效咳嗽、咳痰，促进痰液排出；③定时行雾化吸入及胸肺物理护理。④逐渐加强营养，提高机体抵抗力。

2．5 潜在并发症：深静脉血栓( DVT)

护理目标:掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。

护理措施:①早期要密切观察肢体肿胀情况，评估肿胀程度，必要时行静脉造影

及超声检查。②术后早期活动,避免使用促凝血药及预防性使用低分子量肝素等。③对已出现的深静脉栓塞患者应避免剧烈活动, 以防止血栓脱落, 导致肺栓塞, 采用患肢抬高并辅以低分子量肝素、丹参等药物, 多数患者可逐渐缓解。④指导卧床患者每2h进行肢体活动, 防止静脉血栓形成, 必要时协助肢体被动运动。⑤随着患者心力衰竭的好转, 心功能逐渐改善, 根据患者体力恢复情况, 逐渐增加活动量, 活动量不宜增加过快、过大, 以活动时不出现心慌为好。

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2.6 护理诊断：知识缺乏

护理目标：术后患者能很好的配合医护人员做好术后康复训练

护理措施:①评估患者知识缺乏的程度；②术后向患者讲述正确卧位、饮食、饮水的方法；③患者因年老听力减退，应反复耐心向患者讲解疾病的有关知识，主动做到康复训练，减少相关并发症。

2.7 护理诊断:皮肤完整性受损

护理目标:两周内伤口愈合

护理措施:①评估伤口的性质及愈合能力；②患肢屈膝15-30度，避免冷热刺激；③伤口应视渗出情况及时给予换药，保持伤口局部干燥。

随着社会和经济的发展,人口老龄化日益明显, 因骨创伤而接受手术的老年患者也逐年增加,由于老年人机体的退行性变化使其重要脏器的代偿能力明显减弱, 并存内科疾病, 手术耐受力明显下降, 极大增加手术风险,全髋置换术前应考虑患者的全身健康状况,其适应证的掌握原则首先为解除疼痛，其次改善髋关节功能,严重心衰者患者需绝对卧床休息，食、洗漱、大小便均需在床上, 一切生活由帮助完成。另外必须做好心理护理, 心理护理随时评估患者的心理状态, 实施针对性的心理护理, 努力减轻或消除患者的紧张、焦虑、抑郁、绝望等不良情绪, 转化他们的不良心态，使患者的心情舒畅、精神放松、情绪稳定。

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第二篇：护理个案 外科

护理个案

床号：       姓名：        性别：           出生地：

年龄：         民族：           单位：         婚姻：

职业：        家庭住址：

【主诉】右腹股沟肿块1月

【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。

【输血史】否认输血史。

【过敏史】否认食物、药物过敏史。

【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。

【婚育史】已婚育，配偶体健。

【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。

体格检查（包括望、闻、切诊）

T:36.8℃  P:80次/分  R:16次/分  BP：130/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。

【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【初步诊断】

       右腹股沟斜疝

【诊断依据】

1、右腹股沟肿块1月

    2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【鉴别诊断】

腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。

【诊疗计划】

术前

1、外护三级，膳食自理。

2、完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。

3、择期行右腹股沟疝无张力修补术。

术后

1、            二级护理

2、            信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。

【护理诊断】

1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。

2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。

3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。

4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。

【护理目标】

1、患者自述疼痛得到缓解或控制。

2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识

3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。

4、患者自述能够理解治疗计划。

5、并发症能得到及时预防或及时处理。

【护理措施】

1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。

(1)术前

①消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。

②吸烟者术前2周戒烟，注意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。

③术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘

(2)术后

①体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3～5天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。

②防止剧烈咳嗽：术后注意保暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。

③保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。

④积极处理尿潴留

2、减轻或有效缓解疼痛

3、维持体液平衡

4、预防并发症

（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊

（2）预防切口感染：术前备皮，应用抗菌药物，做好切口护理，注意观察体温、脉搏及切口情况。

5、其他

（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。

（2）饮食护理：：一般病人术后无恶心呕吐6～12小时可进流质，次日可进软食或普食。

（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。

【健康教育】

1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。

2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。

3、若疝复发，及时就诊。

4、保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜。