医疗机构设置选址报告

                     申请单位（人） ：陈洪                                 （章）

组建负责人：陈洪                                          （章）

申请设置医疗机构名称：陈洪内科诊所

地址：同昌西路128—6号

填表日期：20##-7-10

申请单位或个人基本情况

选       址       情       况

附表: 房屋建筑设计平面图

拟设医疗机构房屋建筑设计平面图

 北

                                         

 西               东

                                                   南

 

第二篇：牡丹江市申请设置个体诊所呈报表

          

牡丹江市申请设置个体诊所呈报表

               申请人：                    

               填表日期：                   

               

               联系电话：                   

牡丹江市卫生局制

注：此表填写一式三份

牡丹江市设置医疗机构申请书

（个体诊所专用）

被申请机关：                卫生局

设置申请人签字：       

                                  年    月    日

申办个体诊所可行性分析报告

申办人　　　　　　      　　　　　      　　　

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手    机                                     

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　一、个体诊所设置人情况

提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

证件粘贴纸（一）

身份证粘贴处

职称证粘贴处

证件粘贴纸（二）

毕业证粘贴处

证件粘贴纸（三）

医师资格证粘贴处

医师执业证粘贴处

证件粘贴纸（四）

非在职证明粘贴处

（如待业证、退休证）

二、证    明

                卫生局：

                       系我医院职工， 性别         ，年龄          周岁，身份证号                               ，

医师资格证号                       ，于       年      月至          年       月在我医院从事                         专业，我医院系     级    等医院。

特此证明。

（如有佐证材料请粘贴此处）

第一证明人签字：               所在科室：           

第二证明人签字：               所在科室：            

第三证明人签字：               所在科室：            

单位负责人签字：                                    

                   单位公章：                    

                                年    月    日

                                                      

注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。

三、拟设医疗机构简况

四、仪器设备情况

五、选址依据

                                                      　　　　           　　　　　　　　　

六、污水污物处理方案及环保部门

对该场所的环境评价

                                                                  　　　　　　　　　　　

七、通讯、供电、上下水道、消防设施

及消毒隔离设施情况

                                                      　　　　　　          　　　　　　

八、资信证明（附原件）

注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明

九、资金来源、投资方式、投资总额

及注册资金（资本）、投资预算

                                                                                        

十、选址建筑平面图、内部设置平面图

（图纸粘贴在此处）

                                                                                         

十一、区级卫生行政部门受理意见

注：签署意见时，要注明是否同意。

十二、市卫生行政部门受理意见

注：签署意见时，要注明是否同意。