关于卫生监督所4月20检查的整改报告

一、 存在的问题

1. 门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。

2. 紫外线消毒记录无累计时间。

3. 门诊治疗室无医疗废物处置记录本。

4. 门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。

5. 住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。

6. 住院部病房内患者输液无输液卡。

7. 一次性注身器（20090812）一次以下输液器（20100219）未索取

生产厂家同批次检验报告单。

8. 未公开医德医风监督途径。

9. 未公开将需服务的项目，内容和服务对象。

10. 执业人员张文杰执业地址未及时变更

11. 未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。

12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。

13. 未建立放射工作人员职业健康档案。

14. 未拟定投诉接待“首诉负责制”。

15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。

16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

二、 原因剖析

1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

2. 缺乏医疗法律、法规的学习。

3. 对医疗设备工作原理认识不够全面。

4. 未加强医德、医风的学习与教育。

三．整改措施

1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。

2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。（附件一、二、三）

3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，

立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。

4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。 今后，我们将改变以往不良习气，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。

附件一：

天堂镇卫生院医疗事故月分析制度

为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室负责同志成立医疗事故分析小组。

1. 每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解

决问题。

2. 各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归

纳总结。

3. 组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。

4. 对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。

5. 不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活

动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。

6. 遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。

7. 重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用

药等进行分析评议。

8. 每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。

附件二

中医师会诊制度

1. 凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。

２．重危或急诊会诊，必须随请随到。

３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。

４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。

５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀 科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。

６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀 请有关人员参加。会诊时，医务科要有人参加。

７．需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同意，并与 有关医院联系，应邀医院指派主治医师以上人员前往会诊，会诊由申请科 的主任医师主持。

８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师，应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由主持人进行总结。

附件三

中医师查房制度

１．中医主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有 关人员参加。中医主任医师每周查房１－２次，中医主治医师每周查房２次，对每个病人至少查１次。住院医师每日至少查房２次。

２．对危重病员，住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变 化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。

３．中医医师要报告简要病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定性的指示。

4．查房内容

（１）主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病员的 诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辩证施治情况，听取医师、护士对诊 疗、护理的意见。

（２）主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、 治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映，倾听病员的 陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱 执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

（３）住院医师查房、要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、 手术后的病员，同时巡视一般病员用药及综合疗法（针灸、按摩、气功等 ）后的病情变化，辅助检查材料，提出进一步检查或治疗意见，检查当天 医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病 员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方 面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者 ，随时向主任医师报告。

 

第二篇：医院分院效验整改报告

医院分院效验整改报告

市卫生局：

市卫生局****年**月**日对我院进行了效验，对我院从上到下从里到外进行了细致而详尽的检查。为了我院可持续性发展、为了能更好的服务于基层老百姓，确保医疗安全, 对我院提出了中肯的批评并给与谆谆教诲。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐条检查，逐条落实，严格按照卫生部对医疗机构的标准要求和各项规章制度进行整改。现将效验存在的问题及整改措施报告如下：

一、存在的问题：

1. 医护人员配备不到位，只有n名执业护士。

2. 科室标识不全。

3. 诊室及治疗室洗手池设置不规范。

4. 医疗垃圾和生活垃圾管理不规范。

5. 药剂科药品柜不到位，药品未分类管理。

6. 妇科门诊设置不合理。

二、整改措施

1．加强医院管理，特聘请市***院老院长***为分院院长。

1)进一步对全院职工进行制度、职责、法律法规的学习与考核，并要求能善于利用，并做好记录。

2)进一步加强各项专题的学习，特别法律法规专题学习。全年要有计划，学习后要有总结、讨论以及考核，并形成专门归档的资料。

3)加强各职能、管理小组的日常工作，完善活动内容，充实记录。对存在的问题要有处理及意见反馈，防止类似情况再次发生。

4）在停业整改期间派医护管理人员到总院进修提高专业技术。 2加强医院硬件建设

1）医护人员配备到位，严禁非执业医师上岗。配备了执业护士n名，内科执业医师n名，外科执业医师n名，口腔科执业医师n名，妇科执业医师n名，儿科执业医师n名，康复科执业医师n名，药剂科执业药师n名，特检科执业医师n名，检验科执业医师n名。

2医院科室重新进行合理化分布,治疗室诊断室安置洗手池，墙壁重新粉刷。

3每个科室均安装了标识。

4手术室又增加了一个无影灯。

5购置了煎药机。

三、加强医疗废物管理。

通过认真学习了《医疗废物管理条例》《医疗卫 、 生机构废物管理条例》以及《医疗废物分类目录》 ，对照有关管理规范和标准进行了整改活动。

1)加强管理，专人负责。成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中

产生的具有直接或间接感染性、损伤性以及其他危害性的废物。

2)根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。 医疗垃圾全部使用专用包装物和容器，有明显的警示标志和警示说明。运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物 按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。暂时贮存地点专人负责管理，及时进行清洁和消毒。

3)相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、以及经办人签名等项目。运送人员 将医疗废物交于指定的医疗垃圾处理公司时进行交接点数，详细 记录重量、袋数、时间并双方签名。登记资料保存齐全。

4） 从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理 人员，均采取有效的职业卫生防护措施，配备必要的防护用品。 工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，采取相 应的保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访，并上报院感负责人存档跟踪。

5)定期对相关人员进行医疗废物管理的学习及培训，提高了全体工作人员对医疗废物治理工作的熟悉，并对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和治理人员进行了相 关法律和专业技术、设备操作、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

四、加强药房管理。

药品的储存管理 严格按照中国药典规定的药品储存条件进行储

存，药房及药库配备冰箱、空调、温湿度表、保险柜、铁皮药柜、货架等。药品按药理作用分类固定位置存放，药柜编号，以便药师在调配处方时快速准确取药，减少错误发乍。需在２℃一８℃冷藏保存及在冷暗处保存的药品入库登记后立即放入冰箱冷藏保存，为了符合凉暗处保存药品的要求，每天两次对库房和药房的温湿度进行检查并记录，温度控制在２０℃以下，湿度控制在４５％一７５％之间，不符合标准时通过空调调节。药品必须放在离地面１５ｃｍ以上 的药架或药柜内。对病房护士进行药品储存知识的宣传，以确保领到病房的药品因保存不当而药效降低或失效。

五、加强妇科门诊建设

1）设立独立妇女保健门诊诊断室，配置有：办公桌、椅子、资料橱、血压计、听诊器、体温计。

2）设立独立妇科治疗室，配置有：妇科检查床、器械台、吸引器、氧气筒、立灯、紫外线消毒灯、空调；妇检用品：一次性臀垫、手套、窥阴器、长镊子及冲洗、消毒用品、污物桶等；阴道分泌物检查用品：生理盐水、载玻片、棉签、宫颈刮片及试剂等；宫颈活检用品：宫颈活检钳、10%福尔马林及送病理器材。

以上是我院整改措施，还望各位领导多提宝贵意见。

医院分院

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