受控文件号：

年 度 自 检 报 告

报告编号 使用单位 自检日期

浙江飞亚电梯有限公司温州分公司

说 明

1、本报告格式由浙江飞亚电梯有限公司温州分公司

2、检验依据

TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

自动扶梯与自动人行道使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、

“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专

用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

第2页 共10页

年 度 自 检 报 告

第3页 共10页

使用单位资料自查表

第4页 共10页

维保单位自检项目表

第5页 共10页

第6页 共10页

第7页 共10页

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注：1、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）进行检验。

第10页 共10页

 

第二篇：(TSG20xx)自动扶梯与自动人行道施工自检报告

受控文件号：

 

 

 

自动扶梯与自动人行道

施 工 自 检 报 告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

报告编号                             

            使用单位                             

            自检日期                             

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说    明

1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据：TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》

GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》

自动扶梯与自动人行道设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。

6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

注：1.本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。

2．标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中相关规定进行检验的项目。

技术资料审查

自 检 项 目 与 结 果