自动扶梯与自动人行道自检报告

（安装、改造、维修）

使用单位 ： 设备名称 ： 设备类型 ： ○自动扶梯 ○自动人行道 用户编号 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 维保单位 ： 检验日期 ：

湖南省特种设备检测中心制

注 意 事 项

1. 本报告为依据TSGT 7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确性负责。

3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，需修改时应用双斜线划改，保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、修改时间。

4. 本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人、使用单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。

5.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或改造、修理）单位和使用单位分别保存。

6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。

施工单位地址：怀化市迎丰中路282号物资大厦二楼

邮政编码：418000

联系电话：0745-2102990

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第1页／共13页

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第5页／共13页

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第6页／共13页

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第7页／共13页

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第8页／共13页

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第9页／共13页

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第10页／共13页

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第12页／共13页

注：测量围裙板与梯级、踏板或胶带间隙时上、下行梯均为人站立在下端面向上端的左右侧之分

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第13页／共13页

企业自检补充项目

 

第二篇：扶梯自检报告样本

自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录

设备注册代码    30201301312011890054      

使用单位名称    **************有限公司       

设备安装地址    ****                         

使用单位设备编号3-4东梯                     

维修保养单位    *****有限公司               

检验日期          2012年      月     日

填写说明

一、填写要求

1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。

6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局  20##年)中的有关规定进行检验。

8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。

9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。

二、管理要求

1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。

2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。

3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。

4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。

三、检验现场条件

1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。

2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。

四、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）

2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）

五、声明

1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。

2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。

基本信息