可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期：       年       月       日

报告来源：□生产企业  □经营企业  □使用单位         单位名称：

联系地址：                         邮编：             联系电话：             编码：□□□□□□□□□□□

报告人：医师□  技师□  护士□  其他□

报告人签名：

 

第二篇：可疑医疗器械不良反应报告表

可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期： 年 月 日 编 码：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 报告来源：? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称：

联系地址: 邮 编： 联系电话：

报告人签名： 国家食品药品监督管理局制

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