附件1：                                                             国家食品药品监督管理局制

                              可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期：     年  月  日                            编  码：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £

报告来源：£ 生产企业 £ 经营企业 £ 使用单位 单位名称：              

联系地址:                                            邮   编：             联系电话：       

报告人签名：

                                  

例子：

附件1：                                               国家食品药品监督管理局制

                              可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期：20##年10月25日                           编  码：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £

报告来源：£ 生产企业 £ 经营企业 £ √使用单位 单位名称：按实际填写              

联系地址: 按实际填写                           邮   编：         联系电话：      

报告人签名：

例子2

附件1：                                                 国家食品药品监督管理局制

                              可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期： 20## 年 10 月  8日                     编  码：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £

报告来源：£ 生产企业 £ 经营企业 £√ 使用单位 单位名称：              

联系地址:                                          邮   编：                      联系电话：       

报告人签名：

 

第二篇：药品、医疗器械不良反应事件报告报表

 附录一               药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

首次报告□        跟踪报告□                                               编码：                                  

报告类型：新的□  严重□  一般□       报告单位类别：医疗机构□   经营企业□   生产企业□   个人□   其他□                

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

附录二、《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求

可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期：     年  月  日                       编  码：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £

报告来源：£ 生产企业 £ 经营企业 £ 使用单位 单位名称：              

联系地址:                                  邮   编：             联系电话：       

报告人签名：                                    国家食品药品监督管理局制