宫颈细胞学TBS报告系统鳞状上皮部分解读及临床处理

曹彤 孙其兰 李广友

平阴县中医医院病理科（山东平阴 250400）

近年来，随着液基细胞学技术的引进，细胞病理学在我国迅速发展。它为临床提供了重要的形态学参考依据，使细胞学的诊断更加准确可靠。宫颈液基细胞学已经成为临床妇科宫颈癌筛查不可缺少的诊断方法。在这里，仅根据我们对宫颈液基细胞学TBS报告系统中最常见的鳞状上皮部分学习和理解进行解读及对临床处理的阐述。

一. 什么是TBS报告系统

TBS(THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING CERVICAL CYTOLOGY)报告系统是用于宫颈或阴道巴氏涂片细胞学诊断的报告系统。19xx年，美国国家癌症研究院在马里兰州的Bethesda召开了一个由病理医生、细胞病理医生、临床医生以及与宫颈癌预防诊断和治疗相关的不同专业代表共同制定并提出的宫颈/阴道细胞学判读结果的统一命名系统。在19xx年和20xx年分别召开了第二、三届会议，修定了第一版和第二版的TBS命名系统。目前应用的即是2001版TBS系统。

二：TBS报告系统鳞状上皮部分的具体内容

鳞状上皮异常

□ 非典型鳞状细胞●不能明确意义（ASCUS）

●不能除外高度鳞状上皮内病变（ASC—H）

□低度鳞状上皮内病变（LSIL）●CIN Ⅰ

●HPV感染

□高度鳞状上皮内病变（HSIL）●CIN Ⅱ

●CIN Ⅲ

●疑为浸润癌

□鳞状细胞癌（SCC）

三：TBS报告系统的临床意义解读及临床处理

在未见上皮内病变及恶性病变的微生物检查及反应性细胞学改变不是宫颈癌筛查的主要目的，在此不予以阐述。相对于腺上皮而言宫颈鳞状上皮的异常更容易筛查。故本篇仅对鳞状上皮细胞异常进行讨论。

1. 非典型鳞状细胞

1.1非典型鳞状细胞，意义不能明确（ASCUS）

其定义为：鳞状上皮异常已超出反应性改变，但数量和质量上不够诊断鳞状上皮内病变及恶性病变(包括LSIL、HSIL和SCC)，即反映了“不典型”。

ASCUS可能反映一个良性或潜在的癌变损害，但不能明确分类，即“不能明确意义”。

可能为炎症等反应性改变，也可能为癌前病变(即恶性)的倾向性，建议进一步诊断或随访。 20xx年美国阴道镜及子宫颈病理学学会（ASCCP）对于子宫颈细胞学筛选检测异常的女性患者的处理共识指南建议针对ASCUS诊断，对于20岁以上的女性有三种处理方式：⑴反馈性HPV检测；⑵6—12月后重复细胞学检查；⑶阴道镜活检。

在液基细胞学检测中，反馈性HPV检测是首选方法。若HPV检测阳性则应视为LSIL，应行阴道镜检查。若HPV检测阴性，可以间隔12个月后重复细胞学检查。对于没有发现病变及阴道镜检查不满意者首选宫颈内管取样。对于阴道镜检查满意且可以在宫颈转化区内发现病变者，宫颈管内取样也可以接受。ASCUS和HPV阳性者，如果行阴道镜检查未发现CIN，阴道镜检查后应随访，随访方案：间隔12个月复查HPV；间隔6-12个月复查细胞学。

对于ASCUS采用重复细胞学检查时，建议间隔3-6个月进行一次细胞学检查，直到两次连续的未见上皮内病变及恶性病变的结果时，可纳入常规筛查程序中。当重复细胞学检查发现ASCUS

或个严重的细胞学异常时建议行阴道镜。

如果不能保证随访，或患者有高危因素时，应立即做阴道镜检查。阴道镜检查未发现CIN者，间隔12个月复查细胞学。

发现CIN应根据20xx年宫颈上皮内瘤变的共识指南处理。

由于潜在的过度治疗的存在，对于初诊ASCUS但没有组织学CINⅡ/Ⅲ证据的患者常规诊断性切除如环形电切是不可接受的。

特殊人群ASCUS的处理：①青少年 采用每年一次的细胞学检查作为随访。经过12个月的随访，仅有重复细胞学为HSIL或更严重者需要阴道镜检查。经过24个月的随访仍然为ASCUS或更严重的需要阴道镜检查。对于青少年，HPV、阴道镜检查都是不可接受的。如果不小心做了HPV检测，其结果不应影响治疗方案。②免疫抑制及绝境后女性的处理与一般人群一致③妊娠期女性，20岁以上的，其处理方案除了阴道镜检查外与非孕期一致。阴道镜检查可推迟至至少产后6周以后。妊娠期女性不可以进行宫颈内管刮除术。

1.2非典型鳞状细胞—不除外高度鳞状上皮内病变（ASC—H）

ASC—H为非典型鳞状上皮细胞（ASC）的一个亚型，包括一系列特征性的异常细胞形态学改变，这些细胞学特征让人想到HSIL，但诊断HSIL尚不充分。它包含了HSIL和类似于HSIL的良性病变。

研究表明，ASC-H有预示CIN2和3的阳性价值，它位于ASC-US和HSIL之间，可能有癌前病变。希望通过强调这些病例，ASC-H将有助于更加迅速地检出和治疗某些CIN2和3的病例。 2006共识指南建议：对于ASC—H的女性，应建议直接进行阴道镜检查。若未发现CIN2/3病变者，6—12个月复查细胞学或间隔12个月进行HPV检测都是可以的。对在复查中HPV阳性或发现ASCUS或者更高级别的细胞学病变者，建议进行阴道镜检查。对HPV阴性和连续两次细胞学检查为未见上皮内病变及恶性病变者，纳入常规筛查。对阴道镜CIN2/3者，按2006共识指南处理。

2. 低度鳞状上皮内病变（LSIL）

LSIL相当于轻度不典型增生、CIN1、HPV影响及挖空细胞等所表现的细胞学改变。

对于LSIL的女性建议采用阴道镜下活检后交由临床处置。活检后通常可得出三种结果：一种是鳞状上皮轻度不典型增生，另一种是鳞状上皮符合湿疣改变（包括尖锐湿疣和扁平湿疣），还有一种是鳞状上皮轻度不典型增生伴HPV感染。如伴有HPV感染，应同时做HPV检测。发现CIN的女性应根据20xx年宫颈上皮内瘤变的处理共识指南进行处理。

LSIL(CINⅠ)病变有时由于病变程度轻微，阴道镜检查会因病变不明显而漏诊，导致假阴性。尽管如此，亦应注意随访。对于没有明确病变的非孕期女性及阴道镜检查不满意者，首选宫颈内管取样。对于阴道检查未发现CIN者，12月后检测高危型HPV，或间隔6个月和12个月复查细胞学。若HPV阴性，连续两次细胞学阴性者转回常规细胞学筛查。若HPV阳性或重复细胞学检查有ASCUS及以上者，建议阴道镜检查。

特殊人群：①青少年：可每年一次细胞学检查。经过12个月的随访，当复查细胞学出现出现HSIL时或者更严重的情况进行阴道镜检查，当经过24个月的随访，仍然为ASCUS或更重者应行阴道镜检查。HPV检测不适用于LSIL的青少年②绝经后妇女的处理可以不必全部做阴道镜，可以检测HPV、6个月及12个月复查细胞学及阴道镜检查。③妊娠期女性，初次阴道镜检查可推迟到产后至少6周。妊娠期女性初始阴道镜检查时，无细胞学、组织学或阴道镜检查怀疑CIN2/3或癌者，建议产后随访。

3. 高度鳞状上皮内病变（HSIL）

HSIL相当于中度非典型增生、重度非典型增生、原位癌、CIN2和CIN3。细胞学的HSIL往往意味着严重的宫颈病变。

对HSIL的女性的临床处理包括：阴道镜检查及宫颈活检、宫颈管搔刮以发现高级别病变，后

续治疗取决于活检结果。如果阴道镜检查为CIN2/3，则进行锥形切除/LEEP刀切除。如果阴道镜检查为阴性或CIN1，则行诊断性锥形切除/LEEP切除，或间隔6个月后复查细胞学+阴道镜检查。因为阴道镜检查可能会漏诊相当数量的CIN2/3，多数HSIL最终需要做诊断性宫颈切除，即对所有的HSIL患者进行锥形切除/LEEP刀切除，作为HSIL初始诊断和治疗是可以考虑的方法。当然，孕妇和青少年女性除外。

对于细胞学检查HSIL孕妇，推荐由临床经验丰富的妇科医生操作进行阴道镜检查，但宫颈内管搔刮不可接受。如果未发现CIN2/3，产后6周重新阴道镜检查及细胞学检测。对于HSIL的年轻女性（20岁及以下），因为部分CIN2/3可能自发复原，尤其是青少年和年轻人，初始选择应该为阴道镜检查和宫颈活检，而不直接做锥形切除/LEEP刀切除。

对于不能追踪随访的HSIL患者直接进行锥形切除/LEEP刀切除可能是个好办法，能保证病人得到必需的治疗。

4.鳞状细胞癌（SCC），需要宫颈活检确诊。依据肿瘤临床分期不同，最后选择手术、放疗和化疗。

特此感谢赵澄泉及杨敏教授主编的《妇科细胞病理学诊断与临川处理》和马博文教授在病理网上《宫颈细胞学的TBS系统》的系列讲座。

联系方式：250400 山东省平阴县县城榆山路33号平阴县中医医院 曹彤 150xxxxxxxx

 

第二篇：解读宫颈脱落细胞学报告

解读宫颈脱落细胞学报告

问 题

编辑，您好！我最近在医院就诊时，被怀疑患了宫颈癌。医生给我开了宫颈脱落细胞学检查（TCT），说是目前确诊宫颈癌比较准确的一种方法。但是，对着检查结果中的术语，我一点也读不懂。想请问，能否找专家帮助予以解答。谢谢。

天津读者 牛某

答 复

您好！TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术。以下是报告单上的术语及其含义：

非典型鳞状上皮细胞，不能明确意义（ASC-US） 鳞状上皮细胞核大于正常但不足以诊断低度病变，还包括非典型角化不全细胞、非典型化生细胞、非典型修复细胞。此诊断因包括多种情况，病理医生会根据患者具体情况做出说明并提出建议，如3~6个月后复查，炎症消退后复查，阴道镜下宫颈或内膜活检等。如有条件，最好进行HPV高危型的DNA检测。 非典型鳞状上皮细胞，不能除外高度病变（ASC-H） 鳞状上皮细胞具有非典型性，见成堆的小细胞，核极向消失，不能除外高度病变。诊断ASC-H时，进行HPV高危型的DNA检测是必要的，同时建议进行阴道镜活检，未做活体组织检查而直接对患者进行治疗是不正确的。

低度病变（LSIL） 相当于宫颈鳞状上皮轻度非典型增生（CINⅠ），HPV感染亦包括在内。其早期处理措施是进行阴道镜活检，同时进行HPV高危型的DNA检测。有证据表明，HPV感染是病变进展的主要危险因素。

高度病变（HSIL） 包括相当于宫颈鳞状上皮中度非典型增生（CINⅡ）、重度非典型增生（CINⅢ）及原位癌。此型患者第一时间进行阴道镜检查是毋庸置疑的。

鳞状细胞癌 应进行阴道镜活检证实。

非典型腺细胞（AGC） 病理医生将努力区分此类细胞究竟是来自于宫颈管还是子宫内膜。同时，放置宫内节育器、息肉、一些良性病变均可以使腺细胞形态发生各种各样的改变，甚至取样时用力过大，导致大片腺细胞脱落，也可以产生腺细胞呈典型性的假象。此时应提供必要的病史，可以进行复查或进行活检，特别是宫颈管和子宫内膜的活检。

非典型腺细胞，倾向瘤变（AGC-N） 原位腺癌和腺癌细胞学诊断是比较困难的，证据不足时，常归入此型，因此，活检是必要的。

原位腺癌和腺癌 应进行宫颈管和子宫内膜活检证实。

值得强调的是，TCT虽然是一种简单、无创、经济、可以重复的检测方法，但毕竟只是初步筛查，实验方法和步骤决定了不可能把全部细胞制片进行观察；同时，形态学的观察具有一定的主观性，假阳性和假阴性结果是不可避免的，真正确诊还应靠活体组织检查。 参考：北京儿童医院网上挂号