宫颈细胞病理学诊断报告

宫颈细胞病理学诊断报告自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。1988年WHO提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用CIN1、CIN2、CIN3表示。

一.1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城召开会议讨论宫颈／阴道细胞学诊断报告方式、称The Bethesda System,TBS。认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：Low-grade squamous intraepithelial lesion（低度鳞状上皮内病变、LSIL）和High-grade squamous intraepithelial lesion（高度鳞状上皮内病变、HSIL）。

二.1991年召开第二次会议、讨论TBS使用中的问题和诊断标准。1994年由Robert J.Kurman和Diane Solomon出版了“子宫颈／阴道细胞学诊断报告”的书（The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses）。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda System）。在使用中有所改变，因而称为改良TBS。

三.20##年4月30日至5月2日在美国Bethesda城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42个学术团体协办的研讨会，推出20##年TBS相关术语，包括：标本类型：直接涂片或液基制片；标本质量评估：满意和不满意；总分类：阴性，其它：子宫内膜细胞≥40岁；上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；以及辅助诊断；提出有关建议。20##年又出第二版子宫颈细胞学Bethesda报告系统书（The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology）. 主编 DianeSolomon 和Ritu Nayar.

四.1988年召开第一次会议明确了TBS三个基本原则：

l  加强实验室检查与有关临床医师的沟通。

l  强调TBS术语的统一性和可重复性，但亦有灵活性，以适应不同地区和各种实验室的条件。

l  TBS系统能够反映对子宫肿瘤的最新认识，把HPV、不同程度非典型增生和不同级别CIN归为两个等级。

五.TBS提出上皮内病变分为LSIL和HSIL：

l  由于上皮内病变诊断分类的减少，这样使诊断的不一致性降低，并提高了诊断的可重复性。

l  LSIL/HSIL是现临床采取措施的基础，LSIL常随访，HSIL进行阴道镜评价。

l  研究提示宫颈生物学行为异常并不像形态学变化谱那样显示是线性的和连续性    的。

第一节 TBS标本评估和诊断标准

 一标本评估

1.     满意标本条件

传统涂片(Conventional Preparations、CP)

l  送检标本贴标签和标志，有申请目的。

l  有关临床病史填入送检单中(例如年龄，末期月经，宫颈阴道和盆腔检查主要发现)。

l  有足够量保存好并结构清晰鳞状上皮细胞达8000-12000个。

l  足够量颈管柱状上皮细胞团(2团，每团至少五个细胞)或有移行区细胞成分(化生细胞)。

液基制片(Liquid—based preparation、LBP)

除上述外，保存好的鳞状上皮细胞至少达5000个以上即可(暂时规定)。

2.     不满意标本

l  标本没有识别标志和申请目的。

l  载玻片破裂而不能修复。

l  缺乏足够、保存好和结构清晰的鳞状上皮细胞。

l  血细胞和炎性细胞过多，细胞重叠，过厚，固定欠佳，空气干燥和污染等影响          

   75%或更多上皮细胞观察。

不满意标本处理原则：

l  说明拒收或不能制片的详细原因。

l  标本已进行制片和检查，应说明何种原因引起无法满意地对上皮细胞异常作出评估。

二 诊断标准

（一）未见上皮内病变/恶性（细胞）〔Negative for Intraepithelial lesion or Malignancy、NILM〕

宫颈涂片中正常上皮细胞应包括复层鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞。

1.鳞状上皮细胞

复层鳞状上皮细胞包括：

l  基底层 (内底层) 细胞。

l  附基底层(外底层)细胞。

l  中层（中深层船形，中浅层多边形）

l  表层细胞(为多边形、胞浆红染、胞核固缩)。

影响复层鳞状上皮细胞的因素：

l  随年龄不同，鳞状上皮各层细胞出现率亦有所改变。

l  婴儿出生2周后、儿童和绝经后老人的涂片以鳞状上皮底层细胞为主（老人约50％以上）。

l  婴儿出生一周内和生育期年龄妇女涂片中以中浅层和表层细胞占优势。

l  更年期涂片中可能出现表、中、底层细胞混合，也可能以中深层细胞最多。

l  也受月经周期影响：排卵期以中浅层和表层细胞平铺稀排为特征，呈多边形大方块。排卵后期中表层细胞浆可能折叠或卷曲，许多细胞成堆，胞浆着色不够鲜艳。

l  应用激素的影响：雌激素促进细胞增生，使上皮趋向成熟，促进角化。黄体素促进中层细胞增生，促进其脱屑，抑制细胞角化。

l  环境因素也起一定作用：机械因素如性交或阴道冲洗可促进细胞角化、促进细胞脱屑。

l  炎症可改变阴道内环境酸碱度不平衡、刺激细胞角化和脱屑。

2.   柱状上皮细胞

l  颈管柱状上皮细胞的两种形态，即少量纤毛柱状上皮细胞和粘液柱状上皮细胞（杯状细胞）。

l  在涂片中3种排列形式，即蜂窝状和栅栏状多见，少数单个散在。在LBP片中单个细胞比CP片中较多出现。

（二）（病原）微生物(Organisms)

1. 滴虫性阴道炎(Trichmonas Vaginalis)。

[诊断标准]

l  滴虫呈梨形，约15～30μm大小。

l  常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混掺，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。

l  其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。

l  滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。

l  往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现和胞浆空泡呈“月季花”样。

l  滴虫可能伴有纤毛菌感染，如发现纤毛菌时应仔细寻找滴虫。

液基制片（LBP）：

l  滴虫呈球形，看起来比较小。

l  偶见“风筝”形状。

l  胞浆中嗜曙红颗粒更明显。

l  鞭毛比CP片中常见

2.真菌、形态符合念珠菌属（Fungal Organisms morphologically  Consistent with Candida spp）:

[诊断标准]

l  念珠菌芽孢3-7μm，假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。

l  假菌丝和长形芽孢常沿纵轴排列。

l  在中性粒细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈“发芽树枝状”的酵母菌（假菌丝和芽孢或孢子）。

l  鳞状上皮细胞浆因退变呈半透明状。

l  鳞状上皮细胞“被捆成串”，若见后二者细胞改变须注意寻找念珠菌孢子和假菌丝。

液基制片（LBP）：

l  甚至假菌丝不显眼时，呈“串状”或“矛状”或“鱼叉状”的鳞状上皮细胞的排列形式比较常见。

[解释和说明]

文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起真菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。再次涂片就能找到假菌丝。

3. 多量球杆菌形态符合阴道菌群变异（Predominance of coccobacilli consistent with shift in vaginal fora）

[诊断标准]

l  发现多量鳞状上皮细胞完全被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓“线索细胞”。

l  小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。

l  缺乏乳酸杆菌。

液基制片（LBP）：

l  球杆菌覆盖的上皮细胞（线索细胞）更明显，但涂片背景中球杆菌大大减少。

[解释和说明]

涂片中线索细胞>20%即可报告，若大量（60％～70％）线索细胞出现则提示细菌性阴道病，涂片中可伴或不伴有炎性细胞，最终由临床医生依据患者白带稀薄并有腥臭味，PH值>4.5等则可诊断为细菌性阴道病。

4. 杆菌形态符合放线菌属（Bacteria Morphologically consistent with Actinomyces spp.）：

[诊断标准]

l  放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物，呈纷乱团排列，外观颇似破棉絮球或破驼毛片状。

l  白细胞团粘附到微生物的小集落上，呈“硫磺颗粒”状外观，在放线菌纷乱团周围能见到肿胀的细丝或“小棒”。

l  急性感染时可伴有多量中性粒细胞。

液基制片（LBP）：

l  菌团边缘“雾凇状”更清晰。

[解释和说明]

文献报导放线菌感染往往在宫内有节育器的宫颈涂片中出现，作者观察我国城市普查妇女“上环”宫颈涂片中没有找到比未“上环”更多有统计学意义的放线菌。

5. 细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关（Cellular Changes associated with Herpes Simplex Virus，HSV）：

[诊断标准]

l  细胞增大并大小不一致。

l  细胞多核、核相嵌排列并拥挤而几乎不重叠。

l  胞核呈胶质状“毛玻璃”外观，核边缘染色质深染形成似核套，因核内病毒颗粒和染色质凝集于核膜下使核膜增厚所致。

l  核内可能见到深曙红色包涵体，其周围有晕或透明窄区。核内包涵体虽大小不一，一般均增大而几乎占据整个核、形状不够规则。

l  有时可能仅仅见到单个毛玻璃样核的细胞，使明确诊断困难。

液基制片（LBP）：

l  嗜伊红的“Cowdry-type” 核内包涵体更明显。

l  拥挤几乎不重叠的毛玻璃样核显得有立体感。

[解释和说明]

①疱疹病毒引起的细胞改变应与颈管成片脱落的柱状上皮细胞鉴别，尤其退变后核染色质外观匀质灰淡颇似毛玻璃。

②另外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。

6．细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关（Cellular changes associated with Human papiloma Virus HPV.）：

[诊断标准]

l  核周空穴细胞(Koilocytosis)：鳞状上皮细胞增大，单核或双核、核大、轻度深染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不整齐，胞浆呈兰色、红色或嗜双色。多为散在分布，亦见成群出现，大小不一，外观似套圈状。

l  非典型湿疣则胞核明显增大而空穴窄小，仔细观察空穴亦边缘厚薄不整齐呈“沟状”。

l  角化不良细胞或非典型角化不全细胞（Dyskeratosis or Atypical Parakeratosis）：单个散在或成堆出现、胞浆红染多桔黄色、胞核大并多呈固缩状。

l  湿疣外底层细胞：鳞状上皮外底层细胞核正常或稍大、染色质污秽状、核周可能见到窄空晕。

液基制片（LBP）：

l  单个散在核周空穴细胞，穴周胞浆边缘厚薄不匀更清楚。

[解释和说明]

① HPV感染引起的细胞改变，TBS包括在LSIL，若仅发现角化不良细胞应归在ASCUS中追随。

② 核周空穴细胞有称挖空细胞或凹空细胞，若多量出现则明确提示HPV感染。

③ 仅仅出现角化不良细胞或非典型角化不全细胞或湿疣外底层细胞，应进一步检查可能为HPV感染。

④ 非典型湿疣（Atypical Condiloma）据文献报道与宫颈癌关系密切。但涂片中往往因胞核增大和深染，其空穴窄小造成误诊为非典型增生或怀疑癌。注意勿漏诊。

（三）其它非肿瘤性所见

1.反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes）

（1）炎症反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes associated with inflammation）

[诊断标准]

l  鳞状上皮细胞核增大为正常中层鳞状上皮的1-2.5倍，宫颈管柱状上皮细胞可能增加更大。

l  偶尔出现双核或多核细胞。

l  胞核可能轻度深染，而核染色质为细颗粒状并分布均匀。

l  核固缩和核碎裂能够见到。

l  核形整齐光滑，大小较为一致。

l  小核仁有时出现。

l  胞浆丰富，可能见到空泡和核周晕，其周围胞浆不增厚。

l  可能见到储备细胞增生和化生细胞。

l  典型组织修复细胞可能出现，以核仁明显为特点， 一般细胞片状排列并单层为主，胞浆似流水样，很少出现单个细胞，胞核极向一致，可能见到非病理性核分裂像。

液基制片（LBP）：

l  涂片背景中炎性渗出物可能减少，使反应性上皮细胞结构明朗。

l  炎症反应性细胞的核仁可能比较明显。

[解释和说明]

组织修复细胞注意与腺癌鉴别。修复细胞核增大、核仁亦增大，但核形规则，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规则。

（2）宫内节育器的反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes associated with intrauterine device, IUD.）

[诊断标准]

l  柱状上皮细胞呈小团，一般5－15个细胞，背景干净。

l  偶见单个上皮细胞，核大而核浆比增高。

l  胞核常常退变。

l  核仁可能明显。

l  胞浆量多少不等，可见大空泡使核推向一边，呈印戒细胞外观。

l  类似砂粒体的钙化物不一定见到。

[解释和说明]

① IUD慢性刺激引起宫内膜腺上皮和宫颈柱状上皮细胞脱落下来的反应性改变的细胞，取除宫内节育器几个月后也可能还出现。

② IUD细胞团改变类似宫内膜、输卵管和卵巢来源的腺癌，但核异形性不明显，这是鉴别要点。单个细胞可能类似鳞状上皮内高度病变，但缺乏真正癌前病变改变的证据。

③ 具IUD患者涂片中见到少许类似腺癌改变，若诊断腺癌时需谨慎，若怀疑为癌应取出IUD 3-6个月后再复查，主要请临床医师酌情处置。

（3）放疗反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes associated with radiation）：

[诊断标准]

l  细胞明显增大，但核浆比例无明显失常。

l  细胞可能畸形怪状。

l  胞浆中可能出现空泡或多彩染色。

l  胞核增大伴退变，即核染色质淡染，固缩或污秽状和空泡出现。

l  核大小不一致，细胞群中有增大的核和正常大小核，双核和多核常见。

l  放疗引起组织修复细胞出现时，可见明显核仁或多个核仁，亦常见非典型修复细胞，不但核仁明显增大增多，胞核极向出现不一致和核分裂像。

[解释和说明]

①注意了解放疗病史。

②若出现非典型修复细胞和变形细胞，注意与癌鉴别。

2.萎缩反应性细胞改变（伴或不伴炎症）

（Reactive Cellular Changes associated with atrophy with or without Inflamation）：

[诊断标准]

l  萎缩鳞状上皮细胞或外底层样细胞核增大而不深染、可能比中层细胞核面积增大3－5倍。

l  裸核常见、细胞自溶所致。常见核碎裂。

l  出现外底层样细胞，其胞浆嗜桔红或嗜曙红并核固缩，类似不全角化细胞。

l  多量炎性渗出物、嗜兰颗粒状背景，类似癌性背景，但找不到癌细胞残影。

l  无定形嗜兰物成为涂片背景，可能外底层样细胞退变所致。

l  有时见到多核巨细胞和大小不等的组织细胞。

液基制片（LBP）：

l  因固定及时，核增大较CP 片中小些。

l  退变呈裸核的外底层细胞少。

l  颗粒状的涂片背景趋向片状排列而不像CP片中均匀分散。

l  涂片背景清洁，但粘附一起的细胞堆不容易辨认其中单个细胞的形态特征。

[解释和说明]

既往称老年性阴道炎，主要是卵巢功能不足，激素水平下降引起，除老年外，还有性未成熟女子和病态等萎缩。目前称为萎缩性阴道炎更确切。

3.滤泡性宫颈炎：

[诊断标准]：

l  非炎症性病变，绝经后病人多见，成群出现淋巴源性细胞，多为成熟淋巴细胞，典型形态为淋巴细胞呈“池水状”排列。

液基制片（LBP）：

l  成群或成堆的淋巴样细胞多见，散在单个淋巴样细胞比CP 片的背景中多。

[解释和说明]

滤泡性宫颈炎，虽多见绝经后病人，但绝经前亦能见到，涂片中上皮细胞不伴萎缩。

4.子宫切除后出现腺细胞

[诊断标准]：

l  外观良性的宫颈内膜样的腺细胞与宫颈来源的腺细胞不能鉴别。

l  杯状细胞或化生粘液细胞可能出现。

l  圆球形细胞类似子宫内膜细胞。

[解释和说明]

①     子宫切除后阴道无腺体，上述腺细胞来源：创伤刺激可能使间充质细胞发生腺病；为适应萎缩而产生粘液细胞化生；也可能单纯子宫切除后保留的输卵管脱垂。

②     关键是与腺癌鉴别，勿误诊。

5.输卵管样化生

[诊断标准]：

l  颈管柱状上皮细胞呈小群或假复层结构，常常拥挤成堆。

l  胞核为圆或卵圆形、增大、大小不一致和常常深染。

l  核染色质分布均匀，核仁一般不常见。

l  核浆比可能增加。

l  胞浆见散在空泡或见杯状细胞。

l  纤毛和终板清晰的细胞多见是其特点。

l  单个散在的纤毛柱状上皮细胞出现，不能认为是管状化生。

液基制片（LBP）：

l  柱状上皮细胞的纤毛，尤其终板显示更清晰，假复层结构更容易识别。

6.角化异常

（1）   角化不全

[诊断标准]：

l  少量表层鳞状上皮细胞具有深桔黄或曙红色的胞浆。

l  细胞可能单个或片状或螺旋状排列。

l  细胞呈圆形、卵圆形、多形性或梭形。

l  核小而深染或固缩状。

l  如果胞核和细胞具有非典型改变应置入ASC。

（2）   过度角化

[诊断标准]：

l  无核或“核残影”或“影状核”的成熟鳞状上皮细胞散在或成堆出现，常常具有角质透明颗粒。

（四）子宫内膜细胞≥40岁（如果无鳞状上皮内病变则需说明）

宫颈涂片中出现宫内膜细胞：

1.     在月经期可出现多量子宫内膜细胞。

2.     生育期在排卵前期可出现。

3.     有宫内节育器，可出现。

4.     生育期如果宫内未有节育器，在排卵后期出现，提请临床随诊。绝经后出现，必须追随。

5.         20##年TBS提出³40岁出现，提请临床追随。

[诊断标准]：

l  多为呈立体感的簇状排列，单个散在细胞少见。

l  细胞较子宫颈管内膜小，胞核呈圆形，其面积约为正常中层细胞核一样。

l  由于细胞彼此重叠拥挤，核染色质结构不清晰。

l  核仁不明显。

l  胞浆少，蓝染，偶见空泡。

l  排卵前期可能脱落成团（双层）宫内膜细胞（中间为宫内膜基质拥挤重叠被宫内膜上皮细胞包围，称基质球）。

l  细胞边界模糊。

LUS细胞：

l  可能宫颈管取材用力所致。

l  由组织碎片（子宫下段近宫颈管内口处的宫内膜细胞）和内膜间质细胞组成。

液基制片（LBP）：

l  细胞团可能显得像漂浮在鳞状上皮细胞“上面”似的。

l  排列紧密的三维细胞团，松散的细胞堆和单个散在细胞均可出现。

l  在清晰涂片背景中单个细胞更容易看见。

l  豆形核、核仁和染色质结构比CP片更清楚。

l  胞浆中空泡比CP片更比较多见。

l  单个凋亡细胞在细胞团中容易找到。

l  月经期涂片背景比CP片中血少。

[解释和说明]

①20##年TBS要求≥40岁涂片中出现进行报告(无鳞状上皮内病变)

②强调子宫内膜细胞脱落往往是无病理意义,其中一部分有子宫内膜异常

③注意与非子宫内膜来源的松散排列的裸核细胞团鉴别

l  三苯氧胺(tamoxifen)治疗的影响

l  与萎缩有关

l  上述裸核可能来源外底层细胞或储备细胞

（五）上皮细胞异常（Epithelial cell abnormalities）

1.非典型鳞状上皮细胞(Atypical squamous cells, 简称ASC)

1）无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（Atypical Squamous Cells of Undetermined Signification简称ASC-US）：

[诊断标准]：

l  ASC提示鳞状上皮内病变的细胞学改变从形态特征和数量上难以明确诊断。

l  诊断的三个条件：

²  鳞状分化

²  核浆比增加

²  核轻度深染，染色质颗粒不够均匀，模糊不清或多核

l  以同一涂片正常细胞为对照，阅片意见是对整个标本并非单个细胞。

l  细胞核增大，面积比正常中层细胞核大2.5~3倍。

l  核浆比，即N/C(nuclear/cytoplasmic ratio) 轻度增加。

l  核和细胞形状有些不一致。

l  可以见到双核细胞。

l  细胞核轻度深染,染色质分布均匀。

l  核轮廓光滑、规则，少见不规则的核轮廓。

l  以下细胞归为ASC-US：

²  非典型角化不全细胞

²  非典型化生细胞

²  非典型修复细胞

²  萎缩不除外上皮内病变时

²  非典型储备细胞增生

液基制片（LBP）：

l  可能散在ASC-US细胞多些

l  比CP片中细胞显得小而不那么扁平

2)   非典型鳞状上皮细胞,不除外高度鳞状上皮内病变(Atypical Squamsus cells-Cannot exclude HSIL简称ASC-H)

[诊断标准]：

l  具有核/浆比较高的小细胞：非典型不成熟化生细胞。

Ø  细胞常常单个散在或不超过10个细胞小片状排列。

Ø  化生细胞核比正常增大1.5—2.5倍。

Ø  核/浆比近似HSIL并伴核染色质灶性分布不匀。

Ø  ASC-H 与HSIL鉴别时，要考虑胞核异常，例如核深染、核染色质分布不规则和核形状不规则的程度。

Ø  诊断HSIL证据尚不够充分，则应解释为不除外HSIL。

l  拥挤成片的小细胞，即小堆组织碎片

Ø  成堆小细胞，核极向丧失，结构不够清楚。

Ø  胞浆较深，细胞形状具有多形性，碎片中细胞重叠，颇似宫颈管腺上皮细胞团，但其边缘轮廓清楚锐利，可与宫颈腺上皮细胞团鉴别。

液基制片（LBP）：

l  细胞可能比CP片中显得相当小，胞核仅有中性粒细胞核的2—3倍大小。

[解释和说明]

① TBS报告方式1991年鳞状上皮细胞异常包括ASCUS，并指出可能为炎症反应性

  的或可能为上皮内病变和提出建议。20##年TBS术语改为非典型鳞状上皮细胞

  (ASC)并包括ASC-US或ASC-H。                   

② ASCUS术语因不同的细胞病理学家可能诊断标准更不够一致，但其诊断比例不

  应超鳞状上皮内病变的2-3倍(1994)。

③ ASCUS包括诊断HPV证据不足，又不除外者。

④ ASCUS包括角化不良细胞或称非典型角化不全细胞，这些细胞依据细胞异常程度可能归为ASC-US，可能归为ASC-H 或少数重度异常细胞纳入SIL 。因具可能取材不好致使不能明确诊断的HPV、角化型上皮内病变或高分化鳞癌的存在。 

⑤ ASCUS包括与萎缩有关的非典型鳞状上皮细胞。

⑥ ASCUS包括非典型化生细胞；但其核异形性明显，核比正常化生细胞增大1.5—2.5倍，尤其未成熟非典型化生应归入ASC-H。

⑦ ASCUS包括非典型修复细胞；但核异形性明显，应归入ASC-H。

⑧ ASCUS可能包括一些退变细胞或人为假像细胞阅片者难以明确诊断的涂片。

⑨ ASCUS可能包括宫内节育器（IUD）影响的细胞（当病史不祥或难以取出节育

  器追随时）。

⑩ ASCUS包括异常的裸核细胞难以明确意义的标本。

11ASCUS可能包括对上皮内病变和癌评估不够满意的标本。

12多数实验室报道ASC-US占ASC的90%以上。

[建议]

l  ASC-H建议阴道镜活检。

l  ASC-US一般4－6个月细胞学复查，有条件者应同时作HPV DNA高危型检测。

l  ASC-US如果高危型HPV DNA检测阳性则需阴道镜检查。

l  ASC-US如果高危型HPV DNA检测阴性则需12个月之后细胞学复查。

2. 低度鳞状上皮内病变（Low-grade squamous Intraepithelial Lesion 简称LSIL、与CIN₁和轻度非典型增生术语符合）：

[诊断标准]：

l  细胞单个或片状排列。

l  胞浆‘成熟’或表层型胞浆。

l  核增大于正常中层细胞核面积至少3倍。

l  核大小形状中度不一致。

l  双核或多核常见。

l  核深染，染色质分布均匀。

l  如果胞浆具HPV感染改变时，核表现退变或模糊状。

l  核仁少见，如出现亦不明显。

l  细胞边界清楚可见。

液基制片（LBP）：

l  低度上皮内病变的鳞状上皮细胞和其核看起来比CP片中显得稍小。

l  但核染色结构更清晰，若有HPV感染，其核周空穴显示较深而穴周不规则胞浆具锐利感。

l  成堆 LSIL 细胞比CP片更容易辨认。

[解释和说明]

① LSIL与CIN₁术语也与轻度非典型增生含意相一致。

② HPV感染包括在LSIL中。文献报道LSIL检出高危型HPV感染85%。若发现SIL的 

病人、是否持续感染高危型 HPV，才是病变进展的主要危险因素。

③ 文献报道，细胞学诊断LSIL中，追随的病理结果能检出CIN₂或CIN₃达15%－    25%。

[建议]

l  LSIL（CIN₁）阴道镜活检后按病理结果由临床处置。

3.高度鳞状上皮内病变（High-grade squamous Intraepithelial Lesion 简称HSIL、与CIN2.3术语也与中、重度非典型增生和原位癌术语相符合）：

[诊断标准]：

l  细胞常常单个或成片或像合胞体样排列。

l  细胞核异常，其大多数鳞状上皮具‘不成熟’胞浆；花边状和淡染或致密化生型胞浆，偶尔胞浆呈‘成熟’状或致密角化型。

l  核增大在LSIL范围内，但胞浆面积减少因而使N/C明显增大，核增大实际上可能比LSIL要小。

l  细胞大小比LSIL小。

l  核深染明显，染色质可能颗粒状或块状，但分布尚均匀。

l  核仁常常不明显。

l  核轮廓可能不规则。

液基制片（LBP）：

l  散在的异常细胞比成片或合胞体样细胞排列形式多见，单个细胞可能存在细胞堆之间背景中。

l  核浆比例失常，核膜不规则显示的更清楚。

[解释和说明]

① 报告HSIL若能鉴别出CIN₂或CIN₃时可尽量指明，但TBS未作要求。

② HSIL（CIN₃），不能除外早期浸润癌时，应在报告中指明。

③ 如果细胞报告HSIL，阴道镜活检没有证实CIN时，应重新复查该涂片或专家会      诊仍为HSIL，建议临床进一步检查。

[建议]

HSIL与CIN₂和CIN₃的含义一致，亦与中度和重度非典型增生和原位癌含义一致。均需阴道镜活检后按病理结果由临床处置。

u  上皮内病变“级别”不能决定：

[诊断标准]：

l  异常细胞的特征在低或高度上皮内病变之间，即有些细胞具LSIL特点，有些细胞表现为HSIL特点，难以区分上皮内病变程度。

u  角化型HSIL：

[诊断标准]：

l  角化型HSIL亦有不同的命名，如“角化型非典型增生” 、“多形性非典型增生” 、“非典型湿疣” 。

l  少数HSIL细胞浆丰富，具角化特征：红染或桔黄色。

l  这些细胞单个散在或成堆出现。

l  胞核增大而深染，核染色质常常呈固缩状。

l  核具明显多形性。

l  细胞形状可能细长、梭形和蝌蚪状，但与浸润鳞癌不同：HSIL（角化型）上述形状改变不够明显，核仁和肿瘤性涂片背景一般不出现。

l  当取材细胞数量较少时，角化型HSIL病变很难与浸润鳞状细胞癌（角化型）或HSIL怀疑浸润相鉴别。

u  上皮内病变累腺：

[诊断标准]：

l  上皮内病变，特别是HSIL累及宫颈内膜腺体时，SIL细胞团可能类似良性腺细胞来源，但细胞团是鳞状上皮细胞组成，其中心细胞部分呈纺锤形或螺旋状排列，细胞团周边光滑呈圆形，细胞核扁平。

l  HSIL累腺，边缘细胞呈栅栏状，核假复层排列，核仁明显类似AIS ，但核染色质具鳞状上皮非典型增生特征而不像AIS呈粗颗粒状。

液基制片（LBP）：

l  在细胞团内细胞堆积，其中心细胞极向丧失，而AIS该特征不明显。

l  比CP片中核仁清楚可见，而不如AIS核仁更明显。

[说明和解释]

某些病例HSIL累腺与AIS同时存在。

u  容易漏诊的HSIL：

[诊断标准]：

l  注意涂片中少数很小而核浆比重度失常的HSIL细胞的漏诊，LBP涂片比CP片容易发现。如果少数异常小细胞诊断HSIL尚不够充分时，则可报告为ASC-H。应与单个散在核浆比失常的不成熟鳞状化生细胞，IUD细胞，单个散在宫颈内膜细胞和单个宫内膜细胞鉴别。

l  HSIL细胞埋在呈小溪状粘液中，类似组织细胞或怀疑为宫内膜间质细胞或微小腺体增生中的退变宫颈管细胞。此时应用高倍镜仔细寻找以防漏诊。

u  HSIL具有可疑浸润癌特征，即少数HSIL具有某些浸润鳞癌的特征难以排出时，可用HSIL怀疑浸润报告。

[诊断标准]：

l  细胞有多形性，胞浆出现角化倾向。

l  胞核异形性明显，例如梭形深染，核边不规则，核仁增大。

l  涂片背景存在坏死物或出现癌性背景（血，坏死物，颗粒状蛋白质碎片）。

l  当HSIL累腺时，也可能有上皮细胞局灶坏死和核仁明显，但无浸润。此时可能误为有浸润倾向。仔细观察虽有坏死物，可背景中干净而无大量红细胞和炎症混合癌性背景。

4. 鳞状细胞癌（Squamous cell Carcinoma）

[诊断标准]：

非角化型鳞状细胞癌(Nonkeratinizing Squamous Cell Carcinoma)

l  细胞散在或合胞体细胞样排列。

l  细胞大，多数细胞核浆比重度失常。

l  胞浆多兰染。

l  胞核增大明显，核也不规则，染色质增多，粗颗粒状并分布不均匀，出现块状。

l  核仁明显亦常见。

l  涂片背景伴炎性细胞，坏死物，细胞碎片，陈旧性红细胞和颗粒状蛋白质退变物，即癌性背景明显。

液基制片（LBP）：

l  癌性背景呈粘附性，分布不均匀。

l  核仁和核染色质分布比CP片显示更清晰。

角化型鳞状细胞癌（Keratinizing Squamous Cell Carcinoma）

l  细胞多为散在或松散排列。

l  癌细胞大小和形状相差悬殊，畸形怪状多见。

l  胞浆常常嗜桔红或嗜曙红。

l  核形状和大小亦多种多样、深染。

l  核染色质分布不均匀、块状，颗粒状或固缩状。

l  核仁有时可能出现，比非角化型要少得多。

l  癌性背景可能见到。

液基制片（LBP）：

l  细胞成分较非角化型癌少。

l  鳞癌细胞或成片癌细胞显得圆形轮廓。

l  粘附性癌性背景，即癌性背景物质分布不匀，常附在细胞堆周围。

[解释和说明]

①以前将鳞癌分为角化型、非角化型和小细胞型，现在分类将小细胞癌限用于伴有神经内分泌分化的非鳞状细胞肿瘤。

②鉴别鳞癌组织亚型困难时不必勉强。

③若与腺癌区分困难，则置入不能分类中即报告癌。

[建议]

活检证实

5.非典型腺上皮细胞(Atypical Glandular cells 简称AGC)

[诊断标准]：

非典型宫颈内膜细胞：

l  细胞呈片状排列或条索状排列。

l  核增大，比正常颈管细胞核面积大3～5倍。

l  细胞核和大小轻度不一致。

l  细胞核轻度深染。

l  常常可见核仁。

l  核分裂相罕见。

l  核浆比虽增高，但胞浆尚丰富。

l  细胞界限清楚。

液基制片（LBP）：

l  宫颈细胞群三维结构更明显，使之中心单个细胞模糊。

非典型宫颈内膜细胞，倾向瘤变

l  细胞形态具有腺原位癌或腺癌某些特征，但证据不足。

l  片状或条纹状排列，细胞核拥挤重叠。

l  少数细胞群可能成菊花形。

l  胞核增大和深染。

l  偶见核分裂像。

l  核浆比增加，胞浆减少，细胞边界不完整。

液基制片（LBP）：

l  细胞群呈三维结构，细胞群中心胞核不够清晰。

非典型宫内膜细胞：

l  细胞群团较小、3～10个细胞成群排列。

l  细胞核轻度增大。

l  细胞核轻度深染。

l  可能看见小核仁。

l  细胞边界不够清晰。

l  与宫颈内膜细胞比较，细胞胞浆缺乏，偶尔形成空泡。

液基制片（LBP）：

l  核深染比CP 片明显。

l  核仁更清楚。

l  良性宫内膜细胞比CP片核多形性显示的清楚，并非具有非典型性。

[解释和说明]

①1991年AGUS包括可能反应性的；可能腺原位癌。

②20##年称为AGC，取消意义不明确的定语， 分为不必详细说明(NOS)和倾向瘤变。腺原位癌不包括其中，成为独立术语。腺原位癌与CIN₃相对应的腺上皮内病变。

③文献报道细胞学报告AGC病例追随结果还发现10%－40%伴有HSIL(CIN_２或CIN₃)。

6.    腺原位癌(Adenocarcinoma in Situ AIS)：

[诊断标准]：

l  细胞排列为片状、条状、扇形或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。

l  呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛掸样，或羽毛状。

l  细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。

l  细胞核形状和大小可能不一致。

l  胞核深染，核浆比增高，染色质颗粒细到中等颗粒状。

l  核仁小或不明显。

l  核分裂也可能找到。

l  背景干净。

l  20##年TBS书中称凋亡小体常见。

液基制片（LBP）：

l  细胞数量比CP片看起来多变，偶尔多量异常细胞出现。

l  保存好的单个细胞容易见到。

l  核深染拥挤的细胞群较小、较致密，较深和有光滑或锐利边缘的三维结构多见。

l  假复层呈条纹状细胞带，也常常呈“鸟尾状”，有比较明显的“建筑学”特征。

l  细胞群边缘“羽毛状” ，“菊形团” ，和“条纹状”更清晰可见。

l  核染色质结构显示更清楚。

l  核仁比较容易看到。

[解释和说明]

①关于宫颈管腺原位癌的细胞学诊断从七十年代至今探讨文章不少，提出其细胞学特征，但具体诊断时难度较大，需要积累经验才能正确诊断。

②如果形态特征很明确支持AIS,则能作出诊断。若明确诊断困难则可列入AGC倾向瘤变亦可。

③文献报道，将近二分之一子宫颈原位癌伴鳞状上皮内病变，并常常为HSIL 。

[建议]

阴道镜检查和宫颈管诊刮。

7. 宫颈腺癌(Endocervical adenocarcinoma)：

[诊断标准]：

l  细胞排列可能单个散在或双层片状或群团三维结构。

l  胞核增大，核边增厚而不规则。

l  核仁明显或增大或多核仁。

l  胞浆呈兰染，也可能红染，大小不等或囊状空泡出现。

l  如果见到异常鳞状上皮细胞，不是腺鳞癌就是腺癌部分鳞化。

l  晚期癌涂片具癌性背景。

液基制片（LBP）：

l  细胞团呈三维结构常见。

l  胞核染色质分布不规则（不匀）和核边染色质更清晰。

l  癌性背景比CP片不明显，但癌细胞团周边凝聚不少退变细胞碎片。

8.宫内膜腺癌(Endometrial adenocarcinoma)：

[诊断标准]：

l  癌细胞单个散在或呈小而松散细胞团出现。

l  高分化癌，其核轻度增大或明显增大。

l  胞核大小相差悬殊，低分化癌核极向丧失。

l  核染色质增多，使核边增厚并分布不匀。

l  核仁小到大或出现多个核仁。

l  胞浆嗜兰，有时缺乏，常见空泡或界线可能不清。

l  常伴癌性背景。

液基制片（LBP）：

l  三维结构细胞群或细胞团，以及乳头状常见。

l  染色结构清晰的胞核比CP片有增大倾向。

l  癌性背景亦不明显，但癌细胞团周边凝聚不少细颗粒状细胞碎片。

[解释和说明]

宫内膜腺癌与宫颈腺癌鉴别往往很困难，除结合病史外，宫内膜腺癌细胞较小、胞浆缺乏，癌细胞多拥挤重叠，核仁可能不够明显，而宫颈腺癌排列片状或鸡毛状多见，胞浆空泡更为明显、核仁往往突出大。作者认为鉴别发生困难或把握不大时，不必免强区分。

[建议]

活检证实。

9.宫外腺癌(Extranterine adenocarcinoma)：

一般来源卵巢癌多见，尤其是卵巢乳头状囊腺癌。

[诊断标准]：

l  如果腺癌背景干净或者形态与子宫或宫颈来源的形态不相同时，宫外来源的肿瘤在考虑之中。女性生殖道包括卵巢肿瘤多见或输卵管肿瘤。

l  如乳头状癌细胞量多或见砂粒体则提示可能卵巢来源。

l  因为细胞从原发灶脱落又移到子宫颈口或阴道，所以常常恶性细胞退变明显。

l  癌性背景不明显是宫外来源的一个线索。如果出现癌性背景则表明已转移到子宫或阴道。

10. 癌细胞(不能分类)

（六）恶性肿瘤细胞：子宫颈少见和子宫体原发肿瘤或转移的肿瘤等[略，见有关恶性肿瘤的诊断标准]

（七）附：宫颈上皮内瘤变(CIN)

[诊断标准]：

l  CIN I：中表层鳞状上皮细胞核增大不超过细胞总面积1/3，染色质细颗粒状并分布均匀，轻度深染。相当轻度非典型增生。

l  CIN II：中层细胞大小不够一致。出现异常底层细胞。少数细胞可能拉长或变形。胞浆嗜碱性。胞核增大，多为圆或卵圆形、有时拉长或不规则形、核染色质分布均匀，轻到中度深染，核仁不常见。核浆比增加，核占据不到细胞总面积的一半。非典型湿疣的一般性细胞学改变类似CIN II级。相当中度非典型增生。

l  CIN III：包括重度非典型增生和原位癌。细胞大小与附基底层细胞差不多。胞浆一般较少，可见胞浆的小缘紧紧围绕着核。细胞圆或卵圆形，常常拉长或不规则形。胞核增大至少占据细胞总面积的2/3，核染色质增加并粗颗粒状，但分布均匀。偶见到嗜曙红核仁。有时出现细胞大小不一致和形状不规则，可能发现奇形怪状细胞伴深染的核，使之与浸润癌鉴别诊断困难。

[解释和说明]

① “TBS”诊断报告，癌前病变应用SIL（LSIL和HSIL）术语，也可以与CIN联合使用，HSIL指出是CIN₂或CIN₃。

②  文献报道：目前癌前病变的病理学术语也分为两个级别，即低级别和高级别鳞状上皮内病变。

 (八)关于细胞学提出建议，是选择性的。如果提出应遵照的原则：

1.     要与有关机构所订制度和随访规则一致。

2.     简洁、扼要使患者和临床医师一目了然。

3.     建议的内容：

l  收到不满意标本，为进一步取材和处理提出建议。

l  细胞学诊断的术语后面，按规范准则提出进一步检查建议。

l  细胞学阅片时发现的形态特征，不能置入有关术语或已作出相关术语的诊断，但确实需要进一步说明时。

4.     提出建议前送检单上病史情况不够详细时，最好先与取材医师沟通，以便建议更符合实际情况。

（九）

1 . 辅助试验（HPV DNA 检测等）

简洁描述实验方法和结果，并提出建议。

2. 宫颈细胞学计算机自动分析：

         扼要指明所用自动识别机器的类型，以及方法和结果。

第二节 20## TBS原版术语及简译

一、The 20## Bethesda System

                                                                                    

二、译为中文的20##年TBS术语

标本类型：指明巴氏涂片或（VS）液基或（VS）其他

标本质量：                                                                                

●    满意（描述是否存在宫颈或移行带细胞成分和其它质控指标，例如：

部分细胞成分被血和炎症遮盖等）

●　不满意（详细说明原因）

拒收或不作制片的标本（详述原因）

标本进行制片并作了检查，但因为什么原因而无法满意地对上皮的异常作出评估。

总分类（任选）

●　未见上皮内病变或恶性

●　上皮细胞异常：见描述结果（详细说明鳞状上皮、腺上皮）

●　其他：见描述结果（例如：宫内膜细胞≥40岁）

细胞自动识别：

     　       　如果病例是用自动化设备检查的，说明其方法和结果。

辅助实验：

         简洁描述实验方法并报告结果，使之更易为临床医生理解。

描述和结果：

●  未见上皮内病变或恶性：（在没有瘤变的细胞学证据时，要在前面的总分类和/或报告的描述结果中陈述是否有微生物或其他非肿瘤性的细胞形态特征）

      微生物

Ø  滴虫性阴道炎

Ø  真菌感染，形态符合念珠菌属

Ø  阴道菌群变异提示细菌性阴道病

Ø  细菌形态符合放线菌属

Ø  细胞形态改变符合单纯疱疹病毒感染

      其他非肿瘤性的形态特征（目录中未包括所有的病变，只作选择列举或报告）

Ø  反应性细胞改变与----有关           

l   炎症（包括典型修复细胞）

l   放疗反应性细胞改变

l   宫内节育器（IUD）

Ø  子宫切除后涂片中出现腺细胞

Ø  萎缩

●  其他

      宫内膜细胞（≥40 岁）（如果未见鳞状上皮内病变则详细说明）

●  上皮细胞异常：

        鳞状上皮细胞：

Ø  非典型鳞状上皮细胞（ASC）

l   无明确诊断意义的非典型的鳞状上皮细胞（ASC-US）

l   不除外HSIL（ASC-H）

Ø  低度鳞状上皮内病变（LSIL）

                  包括：HPV感染/轻度非典型增生/CIN1

Ø  高度鳞状上皮内病变（HSIL）

                 包括：中、重度非典型增生，原位癌/CIN2和CIN3

l   指出有可疑浸润的特征（如果怀疑浸润）

Ø  鳞癌

       腺上皮细胞：

Ø  不典型的

l   宫颈管细胞 [不作特殊说明（NOS）或在注解中说明]

l   子宫内膜细胞 [不作特殊说明（NOS）或在注解中说明]

l   腺细胞[不作特殊说明（NOS）或在注解中说明]

Ø  非典型的

l   宫颈管细胞，倾向瘤变

l   腺细胞，倾向瘤变

Ø  宫颈内膜原位癌

Ø  腺癌

l   宫颈腺癌

l   子宫内膜腺癌

l   宫外腺癌

l   不明来源的（或不能分类的）（NOS）

      ●   其他恶性肿瘤（详细说明）

建议和教育注释（任选）：建议应当是简洁的，并与专业出版物发表的临床随访规范一致（可参考相关的出版物）。

第三节勿用巴氏五级分类理解TBS报告术语

宫颈/阴道细胞学诊断的报告方式主要有两种：分级诊断和描述诊断。传统的巴氏五级分类诊断法沿用多年，因在不同国家、地区很多专家的各自理解和习惯用法使原始巴氏五级分类方法和诊断标准相差悬殊。目前宫颈细胞学面临挑战，需要从取材、制片、诊断报告方式各个环节进行改革。因而近年来，世界卫生组织和美国细胞病理学家积极提倡描述性诊断报告方法。

我国宫颈、阴道细胞学诊断报告也一直采用巴氏五级分类法，或称改良巴氏五级法。于1978年杨大望教授主持制定了宫颈细胞学诊断分级法的诊断标准，以巴氏分级法为框架，详细说明了每级诊断的内容，并提出一套幻灯片作为标准参考。在我国防癌普查中起到细胞学诊断规范化作用，不少细胞室沿用至今。但是，现在当务之急应该把巴氏五级分类法置入“博物馆”，提倡描述性诊断报告方式，才能适应21世纪的科学发展。

一、展示巴氏五级分类法和描述性诊断报告方式

（一）原始巴氏五级分类(1943年提出)

Ⅰ级  未见具异型性细胞或不正常细胞

Ⅱ级  细胞有异型性  但无恶性特征。

Ⅲ级  怀疑恶性，但证据不足。

Ⅳ级  高度提示恶性。

Ⅴ级  肯定恶性。

（二）我国1978年制定的宫颈细胞学诊断标准。1978年7月全国宫颈癌防治研究协作会议，杨大望教授主持制定。以巴氏五级分类法为基础提出了改良的宫颈细胞学诊断标准。

    Ⅰ级  未见异常细胞-基本正常

Ⅱ级  见有异常细胞，但均为良性。

       轻度(炎症)核异质细胞、变形细胞等。

      重度(癌前)核异质细胞，属良性，需定期复查。

Ⅲ级   ●  见可疑恶性细胞

       ●  性质不明的细胞

    细胞形态明显异常，难于肯定良或恶性质，需近期复查核实。

l  未分化的或退化的可疑恶性与恶性裸核。

Ⅳ级  见有待证实的可疑恶性细胞(有高度可疑的恶性细胞)。细胞有恶性特征，但不够典型而数目少，需要核实。如高度可疑的未分化的癌细胞，或少数未分化的癌细胞。

Ⅴ级  见有癌细胞，细胞有明显恶性特征，或低分化的癌细胞。

（三）世界卫生组织(1988)提倡应用描述性报告和宫颈上皮内瘤变(CIN)作为宫颈细胞学诊断癌前病变报告术语。

建议使用如下术语：

涂片不满意(应注明理由)

无异常细胞(注明化生)

非典型(Atypia)细胞形态符合

——炎症影响

——滴虫影响

——病毒影响

——酵母菌影响

——放射线影响

——角化影响

——不典型化生

——湿疣影响

——其它

异常细胞形态符合不典型增生

——轻度非典型增生(CINI)

——中度非典型增生(CINII)

——重度非典型增生(CINIII)

异常细胞形态符合恶性肿瘤

——原位鳞癌(CINIII)

——浸润性鳞癌

——腺癌

——不能肯定类型

不能肯定类型的异型细胞

二、对比巴氏与TBS报告方式

（一）巴氏与TBS报告方式比较表：

PaP Smear Reporting System: A Comparison

(巴氏涂片报告系统：比较)

以上表是从文献中引用不难看出这种对比亦不够准确，因为巴氏III和IV并非指癌前病变仅仅是表明诊断癌的把握程度。

（二） 2004年TBS书中图：

 

注：●彩色图影代表的区域强调细胞学形态特征的连续性和术语间难截然区分的移行状态。

    ●巴氏五级分类以楔形图代表体内潜伏癌的危险性增加。

    ●本文作者强调：图中把几种报告方式展示并非意味纵向对比的合理性。

（三）巴氏与TBS报告方式的特点：

巴氏与TBS的特点

三、浅析巴氏五级分类法与TBS报告方式

（一）浅析二种报告方式

浅析表

            巴氏分类法                               TBS

    

TBS将鳞状上皮内病变分为两个级别：SIL和HSIL

●反应对子宫颈肿瘤最新认识

    ●低和高二个级别的标准容易掌握

 

减少诊断的   增加诊断的

不一致性     可重复性

（二） 巴氏五级分类法应置入“历史博物馆”珍藏

       巴氏涂片和其五级分类法对全世界，包括对我国宫颈癌的防治作出巨大贡献，完成了历史使命。目前宫颈细胞病理学面临严峻挑战，无论取材工具，制片技术，阅片的辅助诊断和报告方式均要进行改革，以适应21世纪的科学发展。

核异质术语是巴氏1949年提出，何时引入巴氏分类法中尚不十分清楚，但我国从1951年杨大望教授引进宫颈细胞学时就应用。

核异质细胞是巴氏II级中术语，其中又分为轻度(炎症)核异质细胞和重度(癌前)核异质细胞，重度核异质细胞，定期复查。但核异质细胞学诊断标准中提及轻度核质细胞核比中层增大2倍以上，多见中表层细胞。重度核异质细胞多见深层细胞的改变。

复查本室在高发区普查涂片100例轻度核质细胞，现在按TBS报告方式分析：

l   炎症反应性细胞改变           36例

l   ASCUS                           10例

l   LSIL                               52例

l   HSIL( CIN₂)            2例（阅片漏诊少数、小HSIL细胞）     

从上简单结果所知，轻度核异质细胞，尽管称为炎性核异质细胞，实际包括半数LSIL，理应追随和阴道镜观察。

四、我国TBS的应用概况和建议

1990年开始引进TBS报告方式，从历次学术报告会上资料分析可了解逐步推广的阶段性：

一论  介绍1988年TBS出笼情况

二论  1991年TBS讨论情况介绍

三论  重点讲解TBS中SIL和ASCUS，AGUS的标准。100多册TBS诊断原版书，掌握到细胞病理和妇科专家手中。

四论  展示几种诊断报告方式，进行对比浅析

五论  1996年细胞学研讨会提出我国用改良TBS

六论  TBS的细胞病理学诊断标准

七论  20##年TBS术语学简介

八论  有关TBS五则（5个问题）

九论  介绍20##年第二版TBS书内容

十论  勿用巴氏五级分类理解TBS术语

我院从1996年下半年着手策划描述性诊断回报单，1997年初正式使用，天津市妇产中心医院等相继使用改良TBS报告方式。

由于新技术的引进，推动TBS的广泛开展，例如CCT和液基细胞学制片(TCT和Auto Cyto)均要求用TBS报告。

建议目前还应用巴氏五级分类法的细胞病理学工作者，尽快改用描述性报告系统，以提高我国的细胞病理学诊断水平。

五、勿用巴氏五级分类理解TBS报告术语

（一）对核异质细胞术语理解非常不一致
Dyskaryosis

l  1949年 papanicolaou描述宫颈异常细胞

    表层细胞核增大、深染、双核、多核、核周空泡

    亦见于外底层细胞

l  Ayre研究150例癌前病变，1—6年观察44例癌变，提出下述：

    炎症核异质细胞

    癌前核异质细胞

l  1957年巴氏提及核异质细胞概念：

    核有恶性现象，胞浆形态正常

l  Graham 强调“胞浆幅缘宽度大于核的最大直径”是核异质诊断的重要标准。并在其书中把核异质细胞置入组织学的非典型增生。

l  舒仪经书中：从不典型增生脱落的细胞为核异质细胞。

（二）TBS术语与巴氏五级分类对比不够合适

l  巴氏五级分类过去半个多世纪贡献巨大

l  现代应置入“历史博物馆”珍藏

l  再次建议无论选择哪种制片方法（包括CP）应用描述性报告，目前TBS为宫颈细胞学最佳诊断报告方式。

                                            刘树范 马德勇 来海霞