《健康评估》实验指导

护理、助产专业（本科）

莆田学院医学院内科护理教研室编

20##-08-01

实验一、一般状态检查、头颈部检查

一、目的要求

       (一)熟悉一般检查及头颈部检查的顺序、内容和方法，认识其正常状态和特征。

       (二)了解常见的异常状态和头颈部体征的临床意义。

       (三)触诊、叩诊法练习。

    二、实验方法

       (—)头颈部检查方法及叩诊法示教。

       (二)学生分组互相练习，并写出检查记录。

       (三)讨论及小结。

           1、叩诊手法及头颈部检查方法操作评议。

           2、常见异常状态和头颈部体征临床意义讨论。

       (四)观看体检录像头颈部检查部分。

    三、实验用具

        电筒、压舌板、血压计、棉签、体温计、软尺、叩诊槌。

    四、实验内容

        1、一般情况：年龄、性别、身高、体重、体温、呼吸、脉搏、血压。

        2、一般状态

          (1)发育和营养状态：发育状态通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断(要具体描述)。判断结果以“正常”、“不正常”(包括超前或迟缓)记录之。营养状态分为：良好、中等、不良。良好者面色红润光泽，皮下脂肪丰满有弹性，肋间隙及锁骨上窝平坦，肌肉结实丰满。不良者皮肤干燥无华，弹性减退，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，双手向前平举时全部肋骨附着部均明显突出。(极度消瘦、营养不良、舟状腹等营养状态称“恶病质”)。中等介于两者之间。

(2)体位：如自动体位、被动体位、强迫体位(强迫侧卧位、强迫坐位、辗转体位、角弓反张等)等。

          (3)面容：健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、伤寒面容、满月面容等。

    (4)表情：如安静、烦躁、愉快、痛苦、淡漠、激动、惊愕等。

          (5)意识状态：如清晰、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。

          (6)步态：如步态自然、蹒跚步态、慌张步态、醉酒步态等。

    (二)皮肤和粘膜：弹性、湿度、出汗、颜色(发红、苍白、发绀、黄染、色素沉着或脱失)、皮疹、皮下出血(出血点、紫癜、瘀班、血肿)、蜘蛛痣、肝掌、脱屑、瘢痕、溃疡、毛发(乌黑、斑白、毛发脱落、毛发增多、毛发分布状态)、指甲变形、皮下脂肪(菲薄、丰满、中等)、浮肿等。

(三)淋巴结：依序检查耳前、耳后、乳突区、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、 窝等部位之淋巴结。肿大时应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无瘘管、疤痕、红肿、波动等。

    (四)头部及其器官

        1、头颅：形状(正常或畸形)、大小、凹陷、肿块、不自主运动。

        2、头皮：清洁、疤痕、压痛、头发的颜色、光泽、量及其分布。

        3、眼：眉毛(有无脱落)、眼睑(有无浮肿、下垂、闭合障碍、眼睑内翻或外翻)、眼球(有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤)、结合膜(颜色、颗粒、滤泡、出血点)、巩膜(有无黄疸)、角膜(透明度、有无云翳、白斑、溃疡、新生血管翳、老人环及角膜反射等)、虹膜、瞳孔(形状、大小、两侧是否等圆、等大、对光反射、调节反射、辐辏反射)、晶体有无混浊。

4、鼻：外形、鼻翼扇动、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻旁窦压痛。

        5、耳：耳廓外形、外耳道外泌或出血、溢液、乳突有无压痛、听力。

        6、口腔：口唇(颜色、干裂、疱疹、唇裂、口角糜烂)、口腔粘膜(溃疡、出血点、出疹)、牙齿 (形状异常、龋齿、义齿、齿龈红肿、溢浓、出血、沿线)、舌(颜色、舌苔厚薄及颜色、舌面乳头增生或萎缩、舌面干燥、伸舌时舌尖偏斜或震颤)、扁桃体 (大小、颜色、渗出物、假膜)、咽(充血、分泌物滤泡)、口腔有无特殊之气味。

    (五)颈部

        软硬度 (有无强直及转动障碍)、颈动静脉异常搏动、颈静脉怒张、气管位置 (正中或向左、向右偏移)、甲状腺 (若肿大，应记录大小、对称性、表面情况、压痛、硬度、有无硬结、有无震颤及血管杂音)。

  

注意要点：浅部、深部触诊手法、腋窝、滑车上淋巴结触诊方法、颈静脉怒张的判断标准、临床意义；气管检查方法；甲状腺检查方法。

实验二 肺部检查

一、目的要求

    (一)认识胸部的体表标志，划线及分区，正常胸廓外形和呼吸运动。

    (二)掌握语颤检查方法及认识正常语颤的特征。

(三)掌握肺部的叩诊方法及其注意事项，辨认清音、浊音、实音、鼓音，肺下界及肺下界移动度的测定。

(四)初步掌握肺部听诊方法及其注意事项，辨认肺泡性呼吸音、支气管性呼吸音、

    混合性呼吸音及听觉语音的特征及正常分布、附加音。

二、实验方法

    (一)选出学生一人，由教师作检查法示教。

    (二)学生分成两人小组互相练习检查方法，并作检查记录。

   (三)利用“模拟人”进行听诊，操作评议及小结。

三、实验用具

    听诊器、笔记本、小尺子一把、模拟人。

四、实验内容

(一)胸部体表解剖

1、骨骼标志,锁骨、胸骨和肋弓，胸骨（胸骨柄、胸骨体、剑突）肩甲冈、肩胛下角、脊椎和棘突。

2、人工划定的垂直线，前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，后正中线，肩胛线。

3、胸部分区：胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛下区、肩胛间区、腋窝。

（二）胸部及肺部评估内容及步骤

1、视诊

（1）认识正常的胸廓外形特征，观察脊柱、肋骨、肋间隙的情况，观察腹上角。

（2）观察正常的呼吸运动：被检查者平卧或端坐，检查者面对被检查者之前胸，观察呼吸类型（胸式或腹式呼吸），呼吸频率、节律及深度。正常成人每分钟16～20次，如超过24次为呼吸加快，10次以下者为呼吸减慢。

2、触诊

语音震颤检查：将两手掌面平放在被检者两侧胸部的对称部位，并嘱其叫“1、2、3”等低音调，以感觉胸廓上的语颤，检查时自上而下，互相比较。

3、叩诊

（1）叩诊法练习；指指叩诊法。

（2）叩诊法注意事项：

1）环境要安静，被检者取坐位或卧位，身体两侧保持平衡，胸部肌肉松驰，呼吸平静而均匀。

2）前胸叩诊可取仰卧位或坐位，背部叩诊时可取端坐位，头稍前倾，两手下垂或置于膝上，但不宜交叉以避免肌肉的紧张影响叩诊。

3）左右对称地按以下顺序进行：肺尖、前胸、侧胸、背部，上方逐渐移到下方。

（3）辨别叩诊音的变化。

1）清音（正常肺野）。

2）浊音（肝或心脏的相对浊音界）。

3）实音（肝或心脏的绝对浊音界）。

4）鼓音（肺底鼓音区）。

（4）肺下界测定：沿锁骨中线、腋中线、肩胛线、自上而下地在肋间作中度叩诊（作叩诊板的手指应与肋间隙平行），由肺清音转变为浊音的部位即为肺下界。

（5）肺下界移动范围的测定。

（6）肺上界测定。

4、听诊

（1）听诊练习
1）认识正常肺泡呼吸音、支气管呼吸音（气管呼吸音）、支气管肺泡呼吸音的特点分布部位。

2）按下列顺序：肺尖、肺前面、肺侧面、肺后面、由上而下系统地检查两侧肺野，比较两侧肺野对称部位呼吸音之变异，比较同侧各部位呼吸是否有不同。

3）语音传导检查：嘱被检者说简单低音调，如：“1、2、3”，同时在胸部听诊，正常只听见“呼呼”柔和而不清楚的弱音声，检查者要在两侧对称的部位比较其强弱及性质。

（2）听诊注意事项：                       

1）被检查应有舒适的体位，取坐位成卧位，室温宜暖和。

2）尽量脱去上衣，以免发生摩擦音。

3）被检者闭口，行稍深而均匀的呼吸。

4）听诊前应检查听诊器有无堵塞、橡皮管破裂。胸件松开或者膜破裂等。

5）听诊时胸件须与胸壁贴合，不得有空隙，亦不宜过于用力压，听诊器的橡皮管切勿与身体或任何物品接触。

注意要点：三种正常呼吸音的分布

实验三、心脏检查

一、目的要求

(一)掌握正常心尖搏动位置、强弱、性质和范围。

(二)能比较准确地叩诊出心脏相对浊音界。

(三)初步掌握心脏听诊方法,正常各瓣膜听诊区位置及心音的性质、强度、节律、  频率。掌握第一、第二心音的鉴别要点、杂音。

二、实验方法

(一)选出学生一人由教师作检查示教。

(二)学生分成两人小组互相练习检查方法并写出检查记录。

(三)利用“模拟人”进行听诊。

(四) 操作评议及小结。

三、实验用具

    听诊器、10-15厘米直尺一把、血压计、模拟人。

四、实验内容

(一)望诊

被检者取坐位或仰卧位，暴露胸前区，面对光亮处。

1、观察心前区有无隆起。

2、观察心尖搏动最强点的位置和范围(以第几肋间左锁骨中线内侧或外侧若干厘米处，范围若干厘米×若干厘米表示)。

3、观察心前区其他部位有无搏动。

(二)触诊

用全掌心、手掌尺侧或指尖触诊，触诊时压力要适当，以免影响检查效果。

1、心尖搏动：互相验证望诊所见的位置，搏动的强度。

2、触诊各瓣膜区有无震颤及心前区有无心包摩擦感。

(三)叩诊

1、体位：取坐位或仰卧位。

2、叩诊法：用指指叩诊法，板指应与心脏边缘平行，采取轻叩诊。

3、次序：心左界叩诊，先触诊确定心尖搏动位置，在心尖搏动外1～2厘米开始叩诊，叩出清音转变为浊音的分界点，以笔标记之。自下而上叩至第二肋间止。应沿肋间隙由外向内进行叩诊。心右界叩诊，先叩出肝浊音界，在肝浊音界上一肋间进行叩诊，依次自下而上叩至第二肋间止，如叩诊是清音，叩至胸骨右缘止。

4、测量：测量锁骨中线与前正中线距离。

（四） 听诊

1、 心脏听诊的目的与方法

2、 心脏瓣膜听诊区 : 部位 , 听诊顺序及临床价值

3、心脏听诊内容 : 心率 , 心律 , 心音 , 杂音及心包磨擦音

注意要点：1.心脏杂音的听诊

2．第一心音与第二心音的鉴别

实验四、腹部检查

一。、实验目的：

1、掌握腹部检查方法（重点为肝、脾触诊）、了解体表划线、分区与腹腔内脏的对应关系。

2、熟悉腹部常见体征、临床意义。

二、实验方法

    (一)教师讲解及重点示范。

    (二)利用模拟人进行腹部触诊练习。

三、实验用具

       模拟人、 听诊器、小尺，笔记本、软厘米尺。

四、实验内容

    (一)腹部分区

1、四区法  用经过脐的两条交叉垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、

   左下腹四区。

2、九区法  采用两条水平线和两条垂直线，将腹部分为九个区。上水平线为肋弓

   线，即横贯第十肋骨下缘的连线，下水平线为髂棘线，即两侧髂前上棘的连线，

   左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。

   九个区即上腹部、中腹部、下腹部、左、右上腹部，左、右侧腹部及左、右下

   腹部。

（一）视诊 

1、腹部视诊前，嘱评估对象排空膀胱，取低枕仰卧位，充分暴露腹部。光线宜充足而柔和，以利于腹部表面的脏器轮廓、包块及蠕动波进行观察。评估者立于评估对象的右侧，自上而下视诊，有时为观察腹部细小隆起或蠕动波，评估者需将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向观察。

2、腹部视诊内容:腹部外形，注意腹部外形是否对称，有无隆起或凹陷；注意呼吸运动是胸式还是腹式，有无腹式运动呼吸减弱或消失；注意有无腹壁静脉曲张，如有应检查血流方向；注意有无胃肠型及蠕动波。

（二） 触诊 

触诊时，要求评估对象排尿后低枕仰卧位，两臂自然放于身体两侧，两腿屈曲稍分开，使腹部放松，作张口缓慢腹式呼吸。评估者立于评估对象右侧，手要温暖，动作要轻柔，一般自左下腹开始以逆时针方向评估。原则是先触健侧再触患侧。边触诊边观察评估对象的反应与表情,并与之交谈，可转移其注意力而减少腹肌紧张。

腹部触诊的主要内容如下:

1、 腹壁紧张度：采用浅部触诊法，使腹壁压陷约1cm进行检查。注意腹壁是否柔软，有无腹肌紧张度增加或减弱。

2、压痛和反跳痛

（1)压痛: 采用深部触诊法，使腹壁压陷至少2cm进行检查。如有压痛，注意其部位，并注意鉴别是腹壁还是腹腔病变引起；注意腹腔内脏器常见病变的压痛点，如McBurney点、胆囊压痛点等。

（2)反跳痛:评估者的手指在触诊压痛处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指迅速抬起，若评估对象感觉疼痛骤然加剧，并伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛。反跳痛为腹内脏器病变累及邻近壁层腹膜的标志，出现反跳痛时要注意其部位、范围，并注意有无其他腹膜刺激征。

3、  肝脏触诊:嘱评估对象仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，并做深而均匀的腹式呼吸以使肝脏随膈肌上下移动。

（1)触诊方法:①单手触诊法：较为常用，评估者将右手平放于右锁骨中线估计肝下缘的下方（根据估计肝下缘的位置，可选择从右上腹、脐右侧、右下腹开始），四指并拢，掌指关节伸直，用示指前外侧指腹触诊肝脏。深吸气时，手指向上迎触下移的肝脏；深呼气时，指端随之压向腹深部。如此反复，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝缘或肋缘为止。同法在前正中线上，触诊肝左叶。触及肝者，需分别测量和记录在右锁骨中线及前正中线上，肝缘至肋缘或剑突根部的距离（厘米）。②双手触诊法：评估者右手位置同单手法，同时左手置于评估对象右腰部。触诊时，左手向上托起，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，使吸气时下移的肝更易于被触及。

（2)肝触诊评估内容:

①大小:正常成人肝脏，一般在肋缘下触不到，少数可触及，但应在lcm以内。剑突下可触及者，多在3cm以内。肝下缘超过上述标准，如肝上界正常或升高，提示肝大。②质地:肝质地分为质软、质韧和质硬三级。I度，质软如触口唇； II度，质韧如触鼻尖；III度，质硬触如前额。③表面及边缘:正常肝表面光滑，边缘整齐、厚薄一致。④压痛:正常肝无压痛。

 4、脾脏触诊:

 （1)触诊方法:根据脾大的情况不同，可采用单手或双手触诊。明显脾大且位置较表浅时，单手触诊轻用力即可触及。轻度脾大，位置较深时，则需采用双手触诊法。评估对象仰卧，双腿稍屈曲，评估者位于评估对象右侧，左手掌置于左胸下部第9～11肋处，将脾脏由后向前托起。右手掌平放于脐部，与肋弓大致呈垂直方向，同触诊肝脏一样，配合呼吸，直至触到脾缘或左肋缘为止。轻度脾大而仰卧位不易触及时，可嘱评估对象取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲、屈膝，此时采用双手触诊法较易触及。

（2)脾大的测量方法:

第1线测量（甲乙线）：指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。脾脏轻度肿大时，只作第1线测量。

第2线测量（甲丙线）：指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第1线测量)。

第3线测量（丁戊线）：指脾脏右缘至前正中线的最大距离。若脾脏高度肿大向右超过前正中线,以“+”表示；若未超过前正中线，则以“-”表示。 触到脾脏后，应注意大小、质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等

5、胆囊触诊:正常情况下，胆囊隐藏于肝下面的胆囊窝内，不能被触及。胆囊肿大时，可超出肝缘及肋缘而在右肋下腹直肌外缘处触及。胆囊触诊可采用单手滑行触诊法或钩指触诊法。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，张力较高，随呼吸而上下移动。急性胆囊炎早期，胆囊肿大不明显而未达肋缘以下者，则不能触及胆囊，但此时可探及胆囊触痛。方法为评估者将左手掌平放于评估对象的右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点处，嘱其缓慢深吸气。在吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性（胆囊触痛征）。

6、膀胱触诊:正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及。只有在膀胱积尿充盈增大时，方可越过耻骨联合上缘在下腹部触及。膀胱触诊多采用单手滑动触诊法，评估对象仰卧，双下肢屈曲，评估者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。膀胱增大多由尿液潴留所致，触之呈扁圆形或圆形，有囊性感，不能用手推移，按压时有憋胀感及尿意，排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子宫、卵巢囊肿等其他肿物鉴别。

7、肾触诊:检查时宜采用双手触诊法。受检查者可采用仰卧位或立位。正常人的肾一般不易触及，如触及肾应注意其大小、形状、质地、表面状况。当肾或尿路有炎症时，要检查相应部位的压痛点：季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点。

8、腹部肿块触诊：检查时宜采用深部滑行触诊法。如腹部触及肿块，应注意其部、大小、形状、质地、压痛、活动度、搏动、与邻近器官的关系。

 (四)叩诊

1.肝浊音界  沿右锁骨中线自第3肋间向下逐一肋间叩诊，至叩诊音由清音变为

   相对浊音的肋间为肝上界。正常肝上界在第五肋间，肝下界叩诊不如触诊准确， 

   常以触诊为主，也可两者互相配合引证。如触及肝下缘时，记录肝上缘至下缘

   之距离(厘米)。并检查有无肝区叩击痛。

2.胃泡鼓音区(Traube氏区)  于前胸左下，左肋缘以上，呈半月形鼓音区，其大

   小与胃内气体多少有关。当肝大、脾大、左胸腔积液时，此区缩小甚至消失。

3.移动性浊音  如腹内有中等量腹水时，被检者取侧卧位，则下侧腹部呈浊音，

   上侧腹部呈鼓音，转向另一侧卧位时，原浊音与鼓音区随体位转变而发生移动。

4.肾脏叩诊  被检者侧卧或坐位，医生用左手掌平放在被检者的肾区(即肋脊角)，

   右手握拳，用轻到中等度的力量向左手背进行叩击，了解有无叩击痛。

     5.脾脏叩诊  宜用轻叩诊，在左腋中线上进行叩诊，了解脾浊音区有无增大。

    (五)听诊

1.肠鸣音  用听诊器置于脐周，听诊一分钟，以次／分记录，并判断肠鸣有无增

   强，减弱或消失。

2.振水音  被检者仰卧位，将听诊器放在上腹部，医生用稍弯曲之手指在被检查者上   腹部作连续迅速的冲击动作，如胃内有液体存在，可听到振水音。

3.腹部血管音  正常人于上腹部可听到腹主动脉搏动音，如患有腹主动脉狭窄或

   缩窄、腹主动脉膨胀瘤、肾动脉狭窄等，可在腹部相应区域听到收缩期血管杂

   音。

注意要点：肝、脾、移动性浊音检查方法

实验五、脊柱与四肢检查.神经系统检查

一、实验目的：

1、熟悉脊柱、四肢检查方法及病理改变的临床意义。

2、了解神经系统检查的内容及方法，（感觉、运动及植物神经功能的检查）。

3、掌握神经反射的检查方法及临床意义。

二、实验方法

1、老师操作示范。

2、学生分组互相进行操作练习并作检查记录。

三、实验用具

叩诊锤、棉签。

四、实验内容

（一）脊柱检查

1、脊柱弯曲度

1）、检查方法  评估对象坐位或直立位，双臂自然下垂，以手指沿脊柱以适当的压力自上而下划，至皮肤呈一道红色充血线，以此观察脊柱有无侧弯凸。

2）、脊柱有生理弯曲及病理弯曲，病理弯曲包括脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱侧凸。

2、脊柱活动度  检查时嘱评估对象做前屈、后伸、侧弯及旋转动作，即可观察到脊柱活动度有无异常。

3、脊柱压痛及叩击痛

1）、压痛检查对象取端坐位，身体稍前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压棘突及椎旁肌肉。

2）、叩击痛  有直接叩击法及间接叩击法。

（二）、四肢检查

1、形态异常：匙状指、杵状指、指关节变形、腕关节变形、膝关节变形、膝内、外翻畸形、足内、外翻畸形、肌肉萎缩、下肢静脉曲张。

2、运动功能障碍：嘱检查对象做主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。常见的运动功能障碍有神经肌肉的损害及关节损害。

（三）、神经反射检查：神经反射是神经系统活动的一个基本形式。检查各种反射，有助于发现神经系统的病变和判断其损害的部位和障碍程度。有些反射的正常人身上可以引出来，叫做生理反射，如出现异常反射叫做病理反射。

1、浅反射：

1）、角膜反射：被检查者眼睛，被检查的一侧眼球向上方注视，医生用棉签捻成毛笔状，用其末端轻触角膜，看其反应。

 2）、腹壁反射：被检查者仰卧位，用竹签在腹部从外侧向内侧迅速划动，常分上、中、下，看其腹肌收缩情况。

3）、提睾反射：用竹签自下而上轻划大腿上部内侧皮肤（左、右），看睾丸上提情况。

2、深反射：

1）、肱二头肌反射：被检查者肘部稍屈曲，叩击压紧于肱二头肌腱上的检查者的拇指，看肱二头肌收缩、前臂屈曲

2）、肱三头肌反射：肘部屈曲，叩击尺骨鹰嘴上方1．5—2厘米处，看肱三头肌收缩、前臂伸直情况。

3）、膝反射：叩击髌骨下端的股四头肌肌健，看股四头肌收缩，小腿前伸情况。

4）、跟腱反射：用手指扶持被检查者脚趾，使之稍向背曲，叩击跟腱处，看腓肠肌收缩、足向足底面屈曲情况。

3、病理神经反射：

1）、巴宾斯基（Babinski）征：用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，阳性反应时为拇趾向足背屈曲，其余四趾同进呈扇状散开。

2）、奥本海姆（oppenheim）征：医生用用拇指及食指沿胫骨前缘用力由上向下推压，阳性反应同上。

3）、戈登（gordon）征：医生用拇指和其他四指分置于腓肠肌两侧，以适当的力量捏压，阳性反应同上。

4）、霍尔曼（Hoffmnn）征：医生用左手持被检查者腕关节上方，使其腕关节稍背伸，右手以食指和中指夹住被检查者中指第二节，稍向上提，并用拇指的指甲急速稍用力地向下弹刮被检查者中指的指甲，阳生反应为：拇指屈曲内收，其余手指末节向掌面屈曲。

4、脑膜刺激证

1）颈强直，有抵抗。

2）、克尼格征（Kernig 氏征）：被检查者仰卧，先将一侧髋关节和膝关节各屈成直角，然后用力抬高小腿，将膝关节伸直，看其反应情况。

3）、布鲁津斯基（Brudzinski）征：被检查者仰卧，两下肢自然伸直，医生用右手置被检查者前胸上部，左手托住被检查者的枕部，然后使头部被动前屈，如双侧膝关节与髋关节反射性屈曲（回缩）动作时为阳性反应。

注意要点：病理征包括的内容及检查方法。

        实验六  心电图测量法及正常心电图 

一、目的要求：

    (一)掌握各导联心电图的波形、间段、间期的测量，及测量电轴的方法。

    (二)认识正常心电图各波、间期的正常值。

    (三)初步掌握心电图的分析方法、步骤。

二、实验方法：

    (一)由教师指导心电图的测量法并介绍其正常值。

    (二)学生测量一份完整心电图。

    (三)由学生填写其测量结果，并分析作出结论。

 三、实验用具：                    

    小分规、小透明尺、三角板、心电图报告单。

四 实验内容：

（一）、操作步骤与注意事项

1、受检者准备  受检者取平卧位，暴露电极安放部位，取下金属饰品及手表，呼吸平稳、肌肉放松，避免躯体与四肢移动或接触铁床。

2、安置导联  在受检者两上肢腕关节上方屈侧和两下肢内踝上布擦净皮肤后涂导电糊，也可涂乙醇盐水，电极板紧贴皮肤并固定，保持松紧适度。分别将红、黄、绿、黑颜色标记的导线与右上肢、左上肢、左下肢、右下肢各部位的电极板连接。胸部按C1~C6标记或红黄绿褐黑紫颜色标记的导线分别安置在V1~V6相应部位。

3、 描记前准备  接通心电图机电源和地线（使用蓄电池或充电源时可不用地线），开启心电图机电源开关，将描记笔调至记录纸中间，调节灵敏度控制器及抗干扰开关，设定常规走纸速度25mm/s，标准电压为1mV=10mm。

4、 录心电图  按导联选择键，依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1~V6导联或同步记录12个导联中某几个导联的心电图。一般各导联记录3~5个心动周期即可。

5、 描记完毕  将导联选择开关回至“0”点，关闭电源开关，并将病人局部皮肤擦拭干净，帮助病人整衣下床。取下描记好的心电图纸，在心电图纸上标明被检者的姓名、性别、年龄、科别、床号、描记日期、时间及各导联名称。

（二）、心电图的分析程序：

   分析心电图前应详细检查所录图形有无技术性错误，电压高度是否合适，然后仔细观察每一导联随意的图形并作下列的分析：

1、心律：先看有无P波，有无R波，再检查P一R间期，P—P或R—R间期是否规则，P波与QRS波的方向及其关系是否正常，以决定为何种心律。

2、心率：

 3、P—R间期的时限。、

4、QRS综合波的时限。

5、Q一T间期的时限。

6、检查心电图中各部的变化。①P、QRS及T波振幅方向是否正常，形状有否特殊，时限是否延长；②S—T段是否偏移（向上、向下）；③检查各导联中有无其他的特殊改变。

7、综合以上所得结论（应结合临床情况）作出心电图诊断。

心电图纸

1、上下距离代表电压，当输入定准电压为1毫伏使曲线移位10毫米时，每小格

    （1mm）为0.1毫伏（mv）。

2、横距代表时间，当心电图纸移动的速度为每秒25毫米时，每一小格（1mm）为  0.04秒。

(以上标准电压及走纸速度可按实际需要作适当高速故每次检查应先行定标)。

（三）举例急性心肌梗塞心电图改变（病例）

1、特征性改变： 1) ST 段抬高呈弓背向上型

2) 坏死型改变：病理性 Q 波或 QS 波

3) 缺血型改变： T 波倒置

2、心梗的定位诊断

注意要点：心电图检查临床应用范围。急性心肌梗塞、早搏的心电图特征。

实验七、  血常规检查

一、目的要求

1、通过实验熟练掌握皮肤采血技术，熟悉细胞计数板的结构及用法，能进行红细胞、白细胞计数，并记住正常值。

2．掌握白细胞计数方法：血涂片制作、推片、染色技术。

3．掌握周围血液中五种正常白细胞形态；白细胞总数和分类的正常值及临床意义。

二、实验方法

1、首先由教师示范血红蛋白测定，及红细胞计数操作，计数操作至充池一步、示范血涂片制作。

2、继由同学相互操作，两个试验一次采血，两人为一互助组，相互采血完毕，各自测出结果。各自独立完成白细胞计数和分类。

3、最后由教师小结出现误差的原因及临床意义等

三、实验内容

一、     红细胞计数

（一）[原理] 

一定量的血液，经一定量的等渗性溶液稀释后，充入血细胞计数池中，于显微镜下计数一定体积内的红细胞以后，求得每升血液内的红细数。

（二）[仪器、试剂] 

1、血细胞计数板，

2、容量准确的血红蛋白管（具有10及20立方毫米刻度）、2毫升吸管、中号试管、尖吸管、橡皮乳头或细玻璃棒等。

3、红细胞稀释液（Hayem稀释液）

   氯化钠                   1.0g

   硫酸钠（Na2SO4.10H2O）   5.0g

氯化高汞                0.5g       

  蒸馏水加至200ml,过滤后备用。此稀释注为等渗性溶液，比重较大，使红细胞易于悬浮，并有防腐作用。

4、光学显微镜

5、消毒、穿刺用具为75%酒精棉球、干棉球、消毒针

（三）操作

1、准确加红细胞稀释液2ml于一中号试管中，塞紧管口。并拭净血细胞计数板及盖玻片。

2、选择无名指末节指腹部，先用75%酒精棉球消毒局部皮肤。等待干后，用消毒后的刺血针刺入皮肤，深约2毫米。待血液从针孔流出，用干棉花擦去第一滴血。

3、轻轻挤压，使血液流出形成绿豆大小和血滴。操作者用右手平拿取血吸管尖端浸入血滴中，，用血红蛋白吸管准确吸血到10微升处，拭去管尖外余血，将吸管插到稀释液中迅速地把血液放出，并用上清液，洗净吸管内残存血液，立即轻轻振荡混匀，然后用尖吸管吸取红细胞悬液数滴（或用细玻棒蘸取一滴），充入计数池内准备计数。充细胞悬液时应防止产生气泡，要一次充好，液量多少适宜。水平位静置2～3分钟待细胞沉下。

4、用消毒干棉球按压穿刺伤口。

5、将计数板平放于显微镜载台上，用低倍镜找出红细胞计数区域，如红细胞分布均匀，即可于低倍镜下进行计数。计数中央大方格中的四个角和中心的五个中方格内的红细胞数。为保证计数的准确，凡在中方格双线上的红细胞，按压左侧及上侧线者计入，压右侧及下线者弃去的原则进行计数。

6、将5个中方格内所计红细胞数的总和乘以10⁴即为每立方毫米血液内的红细胞数，再乘以10⁶ 即得每升血液所含红细胞数目。

如所得总和为R，则：

R×5（即为0.1μl）×10（即为1μl）×200（稀释倍数）×10⁶ (即为1L)=R×10¹⁰

[注意事项]

1、 取血部位的皮肤必须正常，凡局部有水肿、发炎、紫绀或冻疮等均不可采血。

2、 穿刺必须够深，使血液自行流出或仅轻施压力即可流出。

3、 血红蛋白吸管内腔一定要干燥，否则会影响吸血量。

4、 取血动作必须迅速否则常易凝固，若作血红蛋白和红细胞计数两项时，应先取红细胞计数的标本，后作血红蛋白测定。

5、 充液之前务必充分混匀，否则应久置而红细胞下沉，导致计数值错误地偏低。

6、 一般于低倍镜下计数即可。为区别异物或残渣，将可疑目标置低倍镜视野中心，然后转高倍镜观察。

7、 在红细胞稀释液中，白细胞仍然存在。但因在正常人血液中，红细胞与白细胞之比为750：1，又经200倍稀释，故对红细胞计数结果影响不大。但如遇白血病患者，其白细胞明显增多时，则应进行校正，可从上法所得的红细胞值（内含较多的白细胞）中减去白细胞计数值，来球得真正的红细胞计数值。

8、 手指血红细胞数（及血红蛋白值）稍低于耳垂血。

9、 如遇高球蛋白血症患者，其血液加稀释液后，迅速出现颗粒状混浊，乃因氯化高汞将球蛋白沉淀所致。此时可换用生理盐水作稀释液，但应及时计数。

10、      如遇含高效价冷凝集素的病人，当血加入稀释液之后，其红细胞即凝集成红色颗粒状，此时应将标本置温箱内，待冷凝现象消失后再迅速混匀计数。

[正常值]

成年男性      （4.0～5.5×10¹²/L）

成年女性      （3.5～5.0×10¹²/L）

新生儿        （6.0～7.0×10的12次方/L）

   

二、白细胞计数

（一）[原理]

将血液用稀酸（常用水醋酸溶液）溶液稀释，使红细胞溶解，白细胞形态更加清晰之扣，进行计数以求得每升血液内的白细胞数。

（二）[仪器、试剂]

1、 仪器同红细胞计数项。

2、 白细胞计数液：

冰醋酸     2ml

1%龙胆紫  1ml

蒸馏水加至100ml,过滤后备用。加龙胆紫是为了呈色，以便与其它稀释液相区别。

（三）[方法]

1、 取小试管一支，准确加入白细胞计数液0.38ml。

2、消毒皮肤后穿刺取血20微升，拭净管尖外余血，迅速加入稀释液中，再用上清液将吸管内腔洗净，混匀，待溶液液转为褐色后，再混匀充入计数池，待下沉2～3分钟后进行计数。白细胞为无色圆形小体，于高倍镜观察时可见其核。通常于低倍镜下计数四角的四个大方格内白细胞之和（W）乘以5×10⁷即为每升血液中的细胞数。

计算式由来：W×2.5（即为1立方毫米）×20（稀释倍数）×10⁶=W×5×10⁷

（四）[正常值]

成年男性      （4.0～10×10⁹/L）

新生儿        （15～20×10的9次方/L）

三、白细胞分类计数

（一）[原理]

1、 瑞氏染料是由酸性染料伊红和碱性染料美蓝所组成的复合染料。

（二）[仪器、试剂]

1、 光学显微镜。

2、 瑞氏染液：

3、 磷酸盐缓冲液

4、 香柏油、二甲苯及擦镜头用棉纸。

5、 光洁中性无油垢的载波片及一端平齐稍窄于载玻片的推片，玻璃蜡笔。

（三）[方法]

1、 常规消毒皮肤，穿刺后拭去第一滴血。

2、 用载玻片的一端刮取血液一小滴。

3、 将推片的平齐端置载玻片上血滴的稍前方，将推片略向后移使与血液相接触，血液遂于推片与载玻片的夹角间散开。

4、 以约30度的夹角向前均匀地推动即可制成血涂片，其薄厚度要适中，衬以白纸时应呈淡的红黄色，且有头体尾之分。

5、 染色法，血涂片干后，滴加瑞氏染液数滴于血涂片上（以盖住血膜为度），静置约半分钟，目的在于染液的甲醇成分固定血细胞。

6、 随后滴加相当于染液等量的pH6.4的磷酸盐缓冲液或蒸馏水，使与染液充分混匀。

7、 染色约5～10分钟，用清水缓缓冲去染液，切勿先倒去染液再用水冲，否则将会有一些染料沉淀于血膜止。待干燥后镜检。

8、 镜检时先用低倍镜选好薄厚适宜，染色良好，细胞分布均匀处，一般在血膜的中部1/3与尾部1/3的交界处，滴加香柏油一滴，用油镜进行分类。通常计数100个白细胞（必要时可增到200或更多）。计算出100个白细胞中各类白细胞数及百分率。。

（四）[正常值]

成人    中性杆状核粒细胞      0.01～0.05    (1～5)

        中性分叶核粒细胞      0.50～0.70    (50～70)

        嗜酸性粒细胞          0.005～0.05   (0.5～5.0)

        嗜碱性粒细胞          0.00～0.01    (0～1.0)

        淋巴细胞              0.20～0.40    (20～40)

        单核细胞              0.01～0.08    (1～8)

 (一)电阻抗原理

50年代初，美国的库尔特发明了粒子计数技术，其原理是把血液稀释并混悬于稀释液中，稀释液为导渗的电解质溶液，是导体。而血细胞相对于稀释液是不良导体，把一个有徽孔的传感器置于细胞悬液中，在传感器酌内外各加一电极，电流接通后，在小孔两侧的电极通过小孔产生稳定的电流，当在传感器上端加上负压后，混悬液中的血细胞通过小孔进入传感器内，当每个血细胞经过徽孔时，均挤代等体积的稀释液，在电路上形成一短暂的电阻，于瞬间引起电阻变化而产生一个脉冲信号。电阻变化的大小取决于细胞的体积，细胞体积极越大，电阻变化越大，脉冲幅度越高，通过录脉冲的大小便可得到血细胞的体积，记录脉冲的多少，可以得到细胞的敷目，计算机将细胞产生的脉冲大小、数量，进行统计、划分、运算即可得出细胞计数及分类结果，绘制出细胞分布直方田。

(二)白细胞分群

 目前自动化仪器还不能象手工那样准确地对每一个白细胞分类、故我们称之为白细胞群。全自动化血细胞分析仪的白细胞三分群现已应用于白细胞分类筛选，其分群计数的基本原理是，根据溶血剂处理后皱缩白细胞体积的大小分为三群细胞．如Coulter血细胞分析仪将35--90fL大小的颗粒定义为淋巴细胞群(小细胞群)．91—160fL大小的颗粒定义为粒细胞群(大细胞群)，不同仪器对细胞大小的定义略有差别。三分群对白细胞质量异常有一定的筛选作用。包括五分群在内．均可起筛选作用．因为它不能准确地～、形态上识别异常细胞．因此对可疑标本必须进行人工镜检。

实验八、护理病史采集

一、目的要求

1．掌握问诊方法与内容。

2．掌握全身体检内容及技巧。

3．通过问诊、体检，达到复习、巩固、强化问诊体检基本功

4．通过问诊和体检，可评估患者现存或潜在的健康问题，或对疾病的反应、为进一步作出初步的护理诊断打基础。

二、实验方法

1、问诊示教

2、模拟病人进行问诊收集病人资料

三、实验用具

模拟人、 听诊器、小尺，笔记本、软厘米尺、压舌板、听诊器、叩诊锤、棉签等。

四、实验内容：

（一）准备工作

护士准备：衣帽整洁、态度和蔼、细致、耐心
物品准备：笔、记录本
环境准备：室温适宜，光线充足，环境安静
病人准备：了解医护人员情况，情绪稳定。

（二）问诊示教。

1．核对病人床号、姓名。
2．给病人取舒适体位。
3．询问一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址等。
4．询问病人就诊的主要原因。
5．询问发病情况，了解清楚症状的部位、性质、程度、时间等。询问发病过程，了解        诱因、加重及缓解因素。询问诊断、治疗经过。
6．了解过去病史。如过去一般健康情况，传染病史和预防接种史，其他疾病史等。
7．个人生活史。如生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。
8．家族史。
9．了解病人的心理状况。
10．了解病人的社会支持系统。
（三）同学之间充当某种疾病病人，相互问诊。

问诊评价标准如下

1． 护士收集的信息全面、准确、条理清晰。
2．护士态度和蔼、耐心。
3．病人及家属配合较好。
4．病人及家属情绪稳定。

（四）针对某种疾病同学之间进行体格检查

1, 视诊方法 ： 内容及临床应用

2, 触诊方法 : 浅部触诊法 , 深部触诊法 , 临床应用及注意事项

3, 叩诊方法：叩诊音 ( 清音 , 鼓音 , 过清音 , 浊音及实音 )

4, 听诊方法 ： 临床应用及注意事项 ( 包括听诊器的组成及使用 )

5, 嗅诊方法及其对某些病态鉴别诊断的价值

注意事项

1．问诊内容、问诊注意事项、。