第一章 健康评估

第一节 健康评估方法

健康评估是研究确定护理对象健康状态及对其反应的基本理论、基本技能和思维方法的临床学科。健康评估作为护士独立性功能范围内的工作。护士必须学会健康评估的种种方法，得到服务对象的第一手资料，及时给予服务对象身心全面的综合护理。因此，学生必须掌握健康评估的基本方法。通过这次实验课，要求学生能熟悉问诊在健康评估中的重要性；掌握问诊的内容、方法和技巧，使收集的患者资料内容完整而且逻辑性强；能通过问诊与患者建立良好的护患关系；能初步掌握身体评估的基本方法。

一、操作前准备

1、实验前由教师与标准化病人沟通，准备好标准化病人的基本资料。

2、实验器材准备：听诊器

3、标准化病人提前预约，要求按时到场。

二、操作步骤

1、由教师与一位标准化病人示教，通过教师询问标准化病人的病史，对学生在问诊过程中容易出现的问题（如态度、技巧、内容安排等）及问诊的注意事项与学生共同讨论，及时纠正。健康史内容有：一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史、心理社会资料等。

2、教师以一位同学为被评估者，示教身体评估的基本方法。身体评估的基本方法有：

1）视诊

2）触诊：浅部触诊法、深部触诊法（深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法）

3）叩诊：直接指叩法、间接指叩法

4）听诊：直接听诊法、间接听诊法

5）嗅诊

3、示教完毕，学生6-8人一组，进入病房，对标准化病人进行独立问诊，并简要记录。

4、学生2人一组，相互检查，训练身体评估的基本方法。

5、实验结束，整理问诊内容，书写病史，交教师批改。

三、注意事项

1、要求学生遵守实验规则、保持肃静、听从教师指导、爱护和节约药品和器材。实验室内器材、标本、药品不得随意搬动，实验结束打扫实验室卫生。

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2、注意仪表整洁，要关心、爱护、体贴患者和被评估者。 3、视诊时需要适当的光线，光线太亮或太暗都不利于观察。

4、触诊时护理人员的态度必须稳重、端庄、具有专业的自信，接触护理对象的手应保持温暖、清洁、干爽，以免引起护理对象不适感觉。

5、叩诊时应保持环境安静，护理人员应修剪指甲，并协助护理对象放松及露出叩诊区，以利。对不必要暴露的部位应予适当覆盖。

6、听诊时正确使用听诊器。保持环境安静、温暖、注意避风。最好有隐密、不受干扰的房间和环境，以利于顺利进行。

第二节 一般状态、皮肤、淋巴结评估

一般状态评估是对评估对象全身状态的概括性观察。评估方法以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊完成。皮肤评估以视诊为主，必要时结合触诊。淋巴结评估应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。通过本次实验课，要求学生能掌握一般状态、皮肤、淋巴结的基本评估方法；掌握判断成人发育正常的指标；掌握营养状态的评估指标；熟悉一般状态、皮肤评估异常表现的特点及临床意义。

一、操作前准备

1、用物准备：体重计、软尺、手电筒、棉签、异常体征教学片

2、评估对象准备：正常人

二、操作步骤

1、先以一名正常人为被评估者，教师示教一般状态、皮肤、淋巴结的基本评估方法。

内容如下：

①一般状态： 评估年龄、发育、营养、神志、面容、体位、步态等。

②皮肤： 评估色泽、弹性、温度、湿度、毛发分布、有无皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿、瘢痕、溃疡等。

③淋巴结： 评估顺序及部位：耳前，耳后，乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈部 ( 颈前、 后三角 ) ，锁骨上窝、腋窝，滑车上，腹股沟等。

2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。

3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。

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4、正常一般状态、皮肤、淋巴结评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。

异常体征有：

①病态发育的特点、营养不良

②体位：被动、强迫。

③表情：淡漠、烦燥不安、痛苦、忧郁。

④面容：急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。 ⑤步态：蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等。

⑥皮肤颜色：发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。

⑦皮疹：斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹、荨麻疹。

⑧出血：出血点 ( 淤点 ), 紫癜，淤斑，血肿。

⑨蜘蛛痣

⑩水肿：轻度、中度、重度。

5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。

三、注意事项

1、光线要适宜。

2、态度要端正。

3、准确评估相关内容。

4、评估淋巴结时，要求被评估部位放松。

第三节 头、面部和颈部评估

评估头、面部及颈部对面部病变及某些全身性疾病的诊断具有重要意义。头面部和颈部评估以视诊和触诊为主要评估方法。通过本次实验课，要求学生能掌握头面部和颈部评估的基本评估方法；熟悉头面部和颈部评估异常表现的特点及临床意义。

一、操作前准备

1、用物准备：压舌板、软尺、手电筒、棉签、异常体征教学片

2、评估对象准备：正常人

二、操作步骤

1、先以一名正常人为被评估者，教师示教头面部和颈部评估的基本评估方法。

内容如下：

①头颅： 头发颜色 、头颅形状、大小、有无压痛、肿块、头皮。 ②眼：眉有无脱落，睫毛有无倒睫，眼睑有无下垂、水肿，眼球有无突出或凹陷、运动是否自如，角膜是否透明，瞳孔的形状、大小、对光反射、调节反射，结膜有无充血、出血，巩膜有无黄染。 3

③鼻：外形，有无鼻翼煽动，鼻中隔偏曲，鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛。

④耳：耳廓外形，分泌物，乳突压痛。

⑤口腔：气味；唇颜色、有无溃疡、疱疹；口腔粘膜有无溃疡、出血点、色素沉着、斑疹；

齿龈有无出血、齿槽溢脓、色素沉着，铅线等； 舌伸出位置、有无震颤；咽部有无充血，出血点，分泌物；扁桃体有无肿大。 ⑥颈部：软硬度、有无包块、血管 ( 有无颈静脉充盈，颈动脉搏动 ) ，甲状腺，气管。

2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。

3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。

4、正常头面部和颈部评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。

异常体征有：

①头颅大小形状异常

②眼睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、眼球突出、巩膜黄染、角膜浑浊。

③鞍鼻、蛙状鼻、鼻出血、鼻窦压痛。

④口唇黏膜苍白、发绀、口腔黏膜色素沉着、牙龈水肿、咽部充血，出血点，分泌物；扁桃体肿大等。

5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。

三、注意事项

1、光线要适宜。

2、态度要端正。

3、准确评估相关内容。

4、翻转上眼睑时，力度要适中，动作要轻柔。

5、检查咽部及扁桃体时，压舌板放置位置要正确。

6、评估气管位置时，姿势要端正。

第四节 胸部评估

胸部评估在身体评估中占有重要地位，包括胸壁、胸廓、乳房、肺脏与心脏评估。评估胸部时嘱被评估对象取坐位或仰卧位，按视，触，叩，听顺序，先评估前胸部和侧胸部，再评估背部，对称部位应左右对比。通过本次实验课，要求学生能掌握胸部评估的基本评估方法；熟悉胸部的体表标志；熟悉胸部评估异常表现的特点及临床意义。

一、操作前准备

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1、用物准备：软尺、听诊器、异常体征教学片

2、评估对象准备：正常人

二、操作步骤

1、先以一名正常人为被评估者，教师示教胸部评估的基本评估方法。

内容如下：

①胸部体表标线与分区：骨骼标志；标志线；自然陷窝与人为分区。

②胸壁、胸廓

③乳房：视诊、触诊

④肺脏：视诊（呼吸运动、呼吸频率、节律与深度）触诊（胸廓扩张度、语颤）叩诊（肺上界 、肺野、肺下界）听诊（正常呼吸音） ⑤心脏：视诊（心前区有无隆起、心尖搏动部位范围强度）触诊（心尖搏动、震颤、心包摩擦感）叩诊（心界）听诊（听诊部位、听诊顺序、听诊内容）

2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。

3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。

4、正常胸部评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。

异常体征有：

①病理胸廓、胸壁静脉怒张、胸壁压痛

②乳房不对称、乳头内陷、异常分泌物

③呼吸运动减弱、呼吸频率、节律与深度改变（间停呼吸、潮式呼吸）、胸廓扩张度降低、语颤增强或减弱、异常呼吸音

④抬举性心尖搏动、剑突下搏动、心前区震颤、心包摩擦感

5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。

三、注意事项

1、光线要适宜。

2、态度要端正。

3、准确评估相关内容。

4、视诊时尽量缩短暴露时间，光线要充足，从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察。

5、触诊乳房时，手指和手掌平放于乳房上进行滑动触诊，按顺序进行。

6、叩诊时，左手中指紧贴被评估部位，右手中指与被叩打的部位的表面垂直，力度要均匀，注意双侧对比。

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7、听诊时室内必须安静；室内要温暖；听诊器的胸件在使用前应保持温暖；被评估者适当暴露被检查部位；并采取舒适体位；听诊器的胸件应紧贴于听诊部位。

第五节 腹部评估

腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、及血管系统。评估方法以触诊最为重要。通过本次实验课，要求学生能掌握腹部评估的基本评估方法；熟悉腹部评估异常表现的特点及临床意义。

一、操作前准备

1、用物准备：软尺、听诊器、人体腹部触诊模型、异常体征教学片

2、评估对象准备：正常人

二、操作步骤

1、先以一名正常人为被评估者，教师示教腹部评估的基本评估方法。

内容如下：

①腹部体表与分区

②视诊：腹部形态、呼吸运动、腹壁静脉、胃蠕动波及肠型 ③触诊：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、肾脏触诊、胆囊触诊

④叩诊：移动性浊音叩诊、肝浊音界叩诊

⑤听诊：肠鸣音、振水音

2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，触诊可以在人体腹部触诊模型上操作，其间教师根据学生操作情况做指导。

3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。

4、正常腹部评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。

异常体征有：

①腹部膨隆、腹部凹陷、腹式呼吸运动受限或消失、腹壁静脉曲张、胃蠕动波及肠型

②腹壁紧张、压痛及反跳痛阳性、墨菲氏征阳性

③移动性浊音阳性

④肠鸣音亢进、肠鸣音减少或消失

5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。

三、注意事项

1、光线要适宜。

2、态度要端正。

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3、准确评估相关内容。

4、室内温暖，被评估者仰卧，暴露全腹，腹部及全身肌肉放松，双腿弯起。

5、评估者立于被评估者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线。

6、触诊腹部时评估者的手必须温暖、轻柔，嘱被评估者作缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉放松，必要时，评估者可一边与被评估者谈话，一边检查，以分散被评估者的注意力，评估顺序，由浅入深，由下至上，由不痛到痛的部位。

第六节 脊柱、四肢评估、神经系统评估

脊柱是支持体重,维持人体正常姿势的重要支柱。脊柱病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常及活动度受限等。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，活动不受限。四肢病变主要表现为疼痛、畸形、活动障碍或异常。评估以视诊和触诊为主。神经反射反射的强弱存在个体差异常,评估时一定要双侧对比,才有意义。通过本次实验课，要求学生能掌握脊柱、四肢评估、神经系统评估的基本评估方法；熟悉脊柱、四肢评估、神经系统评估异常表现的特点及临床意义。

一、操作前准备

1、用物准备：叩诊锤、棉签、异常体征教学片

2、评估对象准备：正常人

二、操作步骤

1、先以一名正常人为被评估者，教师示教脊柱、四肢评估、神经系统评估的基本评估方法。

内容如下：

①脊柱评估：脊柱弯曲度、脊柱活动度、脊椎压痛与叩击痛。 ②四肢评估：注意有无关节畸形或肿胀，肢体瘫痪，肌肉萎缩，手指震颤，杵状指，反甲，水肿等。

③运动功能评估：随意运动与肌力、肌张力、不随意运动、共济运动。

④神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射）深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射）病理反射（巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征）脑膜刺激征（颈项强直、克尼格征、布鲁辛斯基征）。

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2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。

3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。

4、正常脊柱、四肢评估、神经系统评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。

异常体征有：

①脊柱异常弯曲及畸形 ( 前凸，后凸、侧凸)、脊椎压痛与叩击痛阳性、脊柱活动受限。

②关节畸形肿胀、肢体瘫痪、肌肉萎缩、杵状指、反甲、下肢水肿、下肢静脉曲张、膝内、外翻等。

③瘫痪、震颤、共济失调

④深反射亢进、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性。

5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。

三、注意事项

1、光线要适宜。

2、态度要端正。

3、准确评估相关内容。

4、评估脊柱弯曲度时，身体要求端正。

5、评估脊柱活动度时，不能强迫被评估者运动。

6、评估神经反射时，要求肌肉放松，被评估者注意力要转移，以免反射难以引出。

第七节 心电图机的操作

心电图利用心电图机在体表记录心脏每一次心动周期所产生电激动变化的连续性曲线，心电图对心律失常、心肌梗塞有特殊的诊断价值。因此，心电图在临床上使用非常广泛。通过本次实验课，要求学生掌握心电图机的正确操作、包括导联连接方法、操作步骤和注意事项；熟悉正常心电图各波段的图形、正常值、意义。

一、操作前准备

1、用物准备：心电图机、酒精棉球、镊子、心电图纸

2、评估对象：正常人

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3、操作前检查心电图机电量是否充足；机器及导线、附件（包括心电图纸）是否齐全、完整；心电图机描记笔及各个控制旋钮是否都在零或固定位置，若不在，要旋回规定位置；接好地线。

二、操作步骤：

1、打开心电图机，再次检查心电图机。

2、给受检查者讲解检查心电图的目的、意义。

3、要求受检查者配合。

4、按规定接好导联线。先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露，并用酒精棉球擦洗脱脂，将电极板按照左上肢→黄线、左下肢→绿线、右上肢→红线、右下肢→黑线（此线与地线相通）、胸导联的要求固定好。导联连接完成之后检查一次，确保无错误。

5、校正心电图机的走纸速度、画笔的位置。

6、按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关、按次序记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。

7、检查完后再核对一遍，并在心电图上标好导联名称，受检查姓名、性别、年龄及检查时间。

8、将导联开关旋回到"0"位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。

9、将所做之心电图进行各个波段、波形、心电轴、心率的测量，并熟悉其名称及书写方法。记录于实验报告。

三、注意事项：

1、检查心电图机电量是否充足；机器及导线、附件（包括心电图纸）是否齐全、完整；心电图机画笔及各个控制旋钮是否都在零或固定位置，若不在，要旋回规定位置；接好地线。

2、告知受检查者检查无疼痛，无损害，打消其顾虑，使其肌肉放松，消除情绪紧张。

3、请受检查者除去身上佩带的各种金属饰物及通讯工具；受检查者肢体避免接触床体的金属部分。

4、操作时要把心电图机上的除干扰按键打开。

5、注意保温，避免室温过低引起肌肉颤动。

6、受检者的导联连接部位用酒精棉球擦洗脱脂。

7、正确连接导联，导联连接完成之后检查一次，确保无错误。

第八节 护理病历书写

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护理病历是护理人员为护理对象解决健康问题、提供护理服务全过程的记录。完整的护理病历是住院病历的重要组成。每个护理人员都必须熟练掌握护理病历的书写。

一、操作前准备

1、标准化病人

2、相关护理表格

二、操作步骤

1、每8个学生一组，评估标准化病人一名，准备好相关表格。

2、实验时，每组学生以小组为单位，共同评估标准化病人，记录病史和身体评估结果，然后分析讨论病例，要求每人书写完整的护理病历一份。

3、教师进行总结、讲评，指出学生书写中存在的问题。

三、注意事项

1、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

2、使用中文和医学术语。

3、各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

4、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

5、关心、爱护、体贴病人。

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第二篇：健康评估测验

本测验旨在帮助同学们适应《健康评估》考试的题型，仅作为考前练习用，不计入期末总分。备注：本测验仅涉及身体评估、病例采集与书写、症状护理的内容，但期末考试中还包括实验室检查、心电图及放射等的检查，请大家考前务必全面复习所学的全部内容。祝大家考试顺利！

我承诺：在考试中做到：诚实守信、自尊自律！

签名             

20##～20##学年20##级护理大专《健康评估》小测验

     

班级                    学号                   姓名                   

1．颈静脉怒张

2．管状呼吸音：

3．腹泻：

(    )1. 病人皮肤可见直径3-5mm大小的紫斑，压之不褪色，称之为：

A. 荨麻疹            B. 玫瑰疹

C. 出血点            D. 紫癜

E. 淤斑

 (     )2. 患者病侧胸隆起，叩诊呈实音，语颤消失，呼吸音消失，气管移向健侧，应考虑：

A. 肺气肿             B. 气胸

C. 胸膜肥厚          D. 肺炎

E. 胸腔积液

 (    )3. 两肺底湿罗音多见于：

A.肺结核                    B.肺脓肿

C.肺炎                      D.肺淤血

E.急性肺水肿

(    )4.左心室增大时，其心尖搏动的位置：

A.向左移位                   B.向右移位

C.向右下移位                D.向左上移位 

E.向左下移位

(    )5. 心界扩大呈梨形，常见于：

A.二尖瓣狭窄                B.主动脉瓣狭窄

C.主动脉瓣关闭不全          D.肺动脉瓣关闭不全

E.心包大量积液

 (    )6.早期诊断腹膜炎最有价值的体征是：

A.腹肌紧张               B.腹部压痛

C.有反跳痛               D.肠鸣音减弱或消失

E.移动性浊音阳性

(    )7.下列疾病所致的腹泻，属于分泌性腹泻的是：

A.霍乱                   B.沙门氏菌属感染

C.痢疾                   D.甲亢

E.胃大部切除

1．左侧胸腔积液的病人气管会偏向______侧，右侧肺不张的病人气管会偏向______侧。

2．鼻翼扇动是指鼻孔吸气时________，呼气时__________。

3．正常人肺部叩诊，前胸上部与下部相比，________部稍浊；右肺上部与左肺上部相比，_________部稍浊；前胸部与背部相比，________部稍浊。

4．心房纤颤的听诊特点是心室律绝对不规则，____________________和____________________。

5．门脉高压时，腹壁静脉曲张的血流方向是脐水平以________自下向________，脐水平以_________自上向__________。

6．肾源性水肿的特点是水肿首先发生于________________部位。

1．简述湿啰音的产生机理及听诊特点。

2．简述第一心音与第二心音的鉴别要点。

3. 按视、触、叩、听的顺序写出胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎的体征。

选择题答案：DEDEACA

填空题答案：1  右  右   2  开大  回缩  3  前胸上   右肺上  背

            4  第一心音强弱不等   脉短绌（或者答“心率>脉率”）

            5  上   上    下   下    6  组织最疏松

其他题的答案请大家查阅教材。