CT、MRI室
报告单书写规范
一份规范化的影像诊断报告应当包括以下内容(参考20xx年河南省《医疗文书规范与管理》中C T、MRI检查报告单书写要求):
1.一般项目:逐项填写姓名、性别、年龄、检查号、门诊号、住院号、申请科室、报告日期等。
2.检查项目:扫描部位、扫描方式或序列(如CT横断扫描、冠状扫描,MRI所用序列)、增强扫描(造影方法、造影剂种类、浓度和剂量)等。
3.描写内容:在全面观察基础上,分清主次,按顺序描述异常所见。重点突出地描写平扫所见,叙述病变的部位、范围、大小、数目、形态、密度或各序列信号、边缘及其对周围结构的影响,与诊断有关的阴性结果应加以说明。
4.增强扫描:描述增强后正常结构及病变的变化情况,描述异常强化的时期、有无、程度、类型、持续时间等形态改变及动态变化。
5.复查照片:应和以前照片对比,描述病变变化,如病变扩大、缩小、增多、减少、好转、进展等,若对病变前后认识不一致时,应适当描述原因并予以更正。
6.诊断意见:以C T、MRI表现为依据,结合有关的临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理,客观地提出诊断意见。可分发下几种情况:
(1)肯定性诊断意见:具有典型的CT、MRI表现与临床表现时,提出正常或某种病等。
(2)参考性诊断意见:病变肯定,但缺乏某种疾病的典型特征,可提出多种疾病的可能性或以某一疾病为主,提出动态观察建议或需结合其他方面材料定性,临床表现典型时,亦可符合于临床诊断。
(3)建议性诊断意见:病变肯定,且具备某种疾病特征,但临床表现不典型,应不排除该疾病诊断,建议随诊观察或进一步检查。
(4)可疑病变诊断意见:不能肯定的可疑病变,应说明原因,并提出进一步检查或隔期复查的意见。
7.报告医师签名:住院医师的报告单,经执业医师及主治医师以上人员复核后双人签发,急诊除外。
注:① 字迹要清楚,用字要规范,文字简明通顺,描述客观,诊断意见明确。
② 报告单一式两份(打印或复写),一份报告单及胶片交病人或家属,并签名;另一份报告单及申请单由科室存档。
CT与MRI比较(2011、08、15)
超声科报告书写规范及审核制度一超声报告书写一般项目栏记录患者姓名性别年龄检查号科室住院号检查设备及检查部位等二检查所见中将超声扫查…
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息用数据文字绘图照片或录象等方式记录下来结合病史体征和他检查进行综合分析提…
超声检查报告单的书写要求超声检查报告单以下简称报告单为一次检查的结论临床上作为诊断的客观依据是将实际情况用文字或图像告诉受检者的凭…
妇产科超声检查指南及报告书写示范第一部分妇科张晶妇科超声检查指女性盆腔超声检查女性盆腔超声检查有其适应征应予掌握检查途径有经腹壁经…
超声科报告书写规范模版邢台市人民医院超声科超声科报告书写规范模版1甲状腺未见异常甲状腺右侧叶cmcmcm甲状腺左侧叶cmcmcm峡…
河南栾川鸾州医院磁共振诊断报告单检查时间20xx0420病人ID20xx0420xx09姓名张萍性别女年龄49岁科别申请医师检查部…
江西鄱阳湖医院核磁共振15TMRI检查申请单核磁共振号住院号门诊号病理号检查费元医院地址鄱阳县田畈街镇汽车站往鄱阳方向500米处科…
河南省西华县中医骨科医院MRI检查报告单姓名性别女年龄61Y科室住院号MRI号14849检查部位头颅检查序列横断T1加权SESST…
吉林油田总医院MR报告单姓名王有库性别男年龄61岁病人编号B00023716检查编号MR040919住院号000105199检查日…
市医集团鸡西市人民医院MRI检查报告单科别病案号姓名性别年龄MRI号门诊病房病室床号检查次数临床诊断检查部位检查日期年月日检查记录…
综述报告应该怎么写?文档和报告能力是科研工作的基本能力,作为研究生务必重视自己查阅文献,整理资料和思想,并形成文档的能力。针对进入…